李 燕，朱桃花，李如霞，王 芬

(銅陵市婦幼保健院婦產(chǎn)科，安徽 銅陵 244000)

我國“全面兩孩”政策開放后，首次分娩采用剖宮產(chǎn)再次妊娠的人數(shù)急劇增加，因此剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是否采用陰道分娩的問題逐漸出現(xiàn)，這對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者來說無疑是個巨大的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)在認為以前必須手術(shù)的二胎瘢痕子宮也可以有選擇性地進行陰道試產(chǎn)，但是如何合理和科學(xué)地選擇生產(chǎn)方式，最大限度地降低剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean, TOLAC)子宮破裂的風(fēng)險，提高她們的分娩成功率，是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面臨的難點。

本次收集銅陵市婦幼保健院249例單次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，總結(jié)和探討分娩鎮(zhèn)痛在TOLAC的應(yīng)用效果及對母嬰的影響。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2014年7月至2017年2月在銅陵市婦幼保健院產(chǎn)科經(jīng)TOLAC的產(chǎn)婦249例，產(chǎn)程中選擇椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦134例作為鎮(zhèn)痛組，未選擇的產(chǎn)婦115例作為對照組。研究對象符合以下條件：①均為僅一次剖宮產(chǎn)史、足月妊娠、單胎頭位、全身營養(yǎng)狀態(tài)良好、孕期內(nèi)無重大心理應(yīng)激事件發(fā)生，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，無陰道分娩絕對禁忌癥，自愿選擇自然分娩；②前次為子宮下段橫切口手術(shù)，術(shù)后無高熱、傷口感染、大出血、腸梗阻等相關(guān)不良反應(yīng)；③超聲檢查測量子宮下段肌層厚度≥1mm并且均勻連續(xù)；④前次分娩和本次妊娠間隔至少18個月；⑤本次無嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)外科合并癥；⑥宮頸評分≥4分。孕婦及家屬被告知相關(guān)風(fēng)險后，簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1產(chǎn)前相關(guān)檢查

孕產(chǎn)婦入院后均做詳細的病史詢問和體格檢查，同時B超測量子宮下段肌層厚度。

1.2.2椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛方法

當(dāng)宮口開大2～3cm以后，只要產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛需求，即于L3～4或L2～3間隙行腰硬結(jié)合穿刺置管，蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2.0～2.5mg+舒芬太尼2.5～5.0μg，硬膜外腔頭向置管3～5cm，產(chǎn)婦采取仰臥姿勢，醫(yī)護人員注意用藥后30min內(nèi)的呼吸、心率等狀況，鎮(zhèn)痛平面穩(wěn)定，母嬰安全，按0.075%～0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL設(shè)定一次性病人自控鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，滴注速度為6～8mL/h，自控速度則為3～5mL /次，鎖定10min以后，直至宮口開全則封閉鎮(zhèn)痛泵，無論自然分娩還是經(jīng)由器械助產(chǎn)，產(chǎn)前5min需要再次開啟，如產(chǎn)婦分娩中途需要進行剖宮產(chǎn)，除不明原因的產(chǎn)前出血、疑似或確診子宮破裂需緊急剖宮產(chǎn)改為全麻外，其他原因需進行硬膜外加藥15min后進行手術(shù)，胎膜破裂以前產(chǎn)婦可自由活動。統(tǒng)計分析分娩方式、中轉(zhuǎn)手術(shù)的手術(shù)指征、第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、縮宮素的使用、產(chǎn)后出血量、新生兒有無窒息、產(chǎn)時產(chǎn)后相關(guān)不良反應(yīng)、產(chǎn)后滿意度調(diào)查。

1.3疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)

視覺模擬評分(VAS)用于在宮口擴張1～3cm， 8～10cm時評價疼痛程度：0分代表無痛，10分代表最痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用Epi Data 3.0雙重錄入數(shù)據(jù)并糾錯，用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示。組間差異的檢驗：計量資料采用t檢驗，非正態(tài)分布的資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨產(chǎn)時的基本情況比較

兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)方式多以自然發(fā)動宮縮為主，兩組間年齡、孕周、身高、體重、瘢痕厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

基本情況鎮(zhèn)痛組(n=134)對照組(n=115)χ2/tP自然臨產(chǎn)72(53.73)69(60.00)0.570.45縮宮素引產(chǎn)62(46.27)46(40.00)年齡(歲)31.19±2.0031.27±2.510.290.78孕周(周)39.51±1.0439.49±0.940.220.83身高(m)1.60±0.051.61±0.061.550.12體重(kg)65.17±2.6664.99±2.840.520.60瘢痕厚度(mm)2.98±0.583.07±0.551.250.21

2.2兩組分娩方式及手術(shù)指征比較

兩組共194例產(chǎn)婦自然分娩成功，鎮(zhèn)痛組17例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組38例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對照組剖宮產(chǎn)率高于鎮(zhèn)痛組(χ2=14.90，P<0.05)。在剖宮產(chǎn)指征中因“社會因素”手術(shù)的孕婦，鎮(zhèn)痛組顯著少于對照組(P<0.05)，兩組產(chǎn)婦其他剖宮產(chǎn)指征方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2兩組研究對象分娩方式及手術(shù)指征的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of delivery mode and surgical indications between two groups[n(%)]

注：*產(chǎn)婦因產(chǎn)程中懼怕疼痛要求手術(shù)的手術(shù)指征，**Fisher精確概率法。

2.3兩組自然分娩產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

最終完成陰道分娩產(chǎn)婦194名，與對照組比較，鎮(zhèn)痛組在第一產(chǎn)程時間、VAS評分方面具有優(yōu)勢，縮宮素使用率也較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，而第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

注：*為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))形式表達。

2.4兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時相關(guān)不良反應(yīng)的比較

兩組自然分娩的產(chǎn)婦無頭痛、低血壓癥狀出現(xiàn)，鎮(zhèn)痛組發(fā)熱、瘙癢的發(fā)生率較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，惡心嘔吐兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組自然分娩產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]

Table 4 Comparison of adverse reactions of natural birth between two groups[n(%)]

注：*Fisher精確概率法。

2.5兩組自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后滿意度比較

鎮(zhèn)痛組自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后滿意情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后滿意度比較[n(%)]

Table 5 Comparison of maternal satisfaction degree after delivery between two groups[n(%)]

3討論

3.1 TOLAC現(xiàn)狀

TOLAC第一次被提出是在1980年，實施剖宮產(chǎn)后選擇陰道分娩率從1985年6.6%上升到1996年28.3%[1]。1996年由美國提高產(chǎn)科服務(wù)聯(lián)盟(Coalition of Improving Maternity Service, CIMS)聯(lián)合WHO等國際組織倡議要求剖宮產(chǎn)后陰道分娩率至少為60%，而現(xiàn)階段在中國絕大多數(shù)醫(yī)院再次選擇擇期剖宮產(chǎn)率仍很高，尤其在基層醫(yī)院，這與當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及本身醫(yī)療條件限制有密切關(guān)系。近30年國內(nèi)外研究證實，TOLAC成功率為60%～80%[2-3]，減少因剖宮產(chǎn)引起產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓、腹壁切口愈合不良、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，也減少了新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。TOLAC最大的風(fēng)險是子宮破裂，導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，直接威脅母兒安全，有研究顯示TOLAC子宮破裂率為0.5%～1%[5]。在開展TOLAC前，首先應(yīng)與產(chǎn)婦及家屬進行充分的溝通，在選擇合適的病例上尤為謹慎，產(chǎn)程中加強監(jiān)護，高度懷疑有子宮破裂可能需及時進行手術(shù)，而分娩鎮(zhèn)痛的使用，因擔(dān)心會掩蓋子宮破裂的疼痛癥狀，更不能得到廣泛應(yīng)用。其實臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮破裂的早期癥狀之一就是胎心異常，故產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護更為重要，有研究提示，當(dāng)產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎心異常，在30min內(nèi)應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)，母兒一般無不良結(jié)局[6]。我院自開展分娩鎮(zhèn)痛在TOLAC應(yīng)用以來，無母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，效果顯著。

3.2 TOLAC瘢痕厚度的要求

Uharcek等[7]認為子宮瘢痕厚度小于2.5mm是子宮破裂的高危因素，也有學(xué)者認為厚度應(yīng)該>3mm[8]。雖然大多數(shù)B超醫(yī)生認為測量瘢痕厚度受很多干擾因素的影響，不能以此大小來作為是否能試產(chǎn)的指標(biāo)，我院仍將瘢痕厚度作為一個參考因素，本研究瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的孕婦B超檢測瘢痕厚度最厚4.2mm，最薄1.4mm，大部分B超提示瘢痕厚度>2mm，有陰道試產(chǎn)條件者，可告知其風(fēng)險后陰道試產(chǎn)，僅1例孕婦瘢痕厚度1.4mm，因患者有強烈陰道分娩愿望，入院時已臨產(chǎn)，一般情況下瘢痕厚度<1.5mm，不予陰道試產(chǎn)。

3.3 TOLAC縮宮素的使用

Finley等和Nielsen等分別于1986年和1989年對上千例大樣本數(shù)據(jù)研究表明 TOLAC的孕婦分娩過程中使用縮宮素不增加子宮破裂的危險。黃小蘭于2011年研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)密監(jiān)護下適當(dāng)使用催產(chǎn)素是可行的。在本研究中，產(chǎn)程中宮縮乏力者使用了縮宮素，未發(fā)現(xiàn)子宮破裂者，但陰道試產(chǎn)的病例大多以自然臨產(chǎn)為主，使用縮宮素誘導(dǎo)宮縮還是較為謹慎，為了降低風(fēng)險，宮頸評分≥6分才考慮使用縮宮素引產(chǎn)，在試產(chǎn)前進行綜合評估，并嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，直至目前，未發(fā)生一例子宮破裂。

3.4腰硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛在TOLAC中對母嬰的影響

產(chǎn)婦分娩疼痛是生理、心理兩方面共同作用的產(chǎn)物[9]。由于對分娩疼痛的恐懼和無法忍受，部分產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)信心不足，最終會因為疼痛而選擇剖宮產(chǎn)。本研究中鎮(zhèn)痛組在減輕產(chǎn)婦疼痛方面具有一定的優(yōu)勢，緩解了產(chǎn)婦的心理壓力，從而提高了產(chǎn)后滿意度。雖然疼痛不是由疾病造成，但由疼痛所產(chǎn)生的人體反應(yīng)可引起胎兒和母體的一系列不良反應(yīng)的發(fā)生：①疼痛會增加產(chǎn)婦的基礎(chǔ)代謝水平，導(dǎo)致產(chǎn)婦需氧增加有可能讓產(chǎn)婦發(fā)生通氣過度的情況，使得動脈血血液中二氧化碳分壓(PaCO2)降低，進一步發(fā)展可出現(xiàn)呼吸性堿中毒、間隙性呼吸停頓和低氧血癥等，PaO2<70mmHg易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧[10]，增加了產(chǎn)程中胎兒窘迫的發(fā)生。②心跳增加，血壓會隨之升高，如患有相應(yīng)的心血管系統(tǒng)疾病者可能導(dǎo)致心血管系統(tǒng)失代償。③兒茶酚胺類物質(zhì)的增加，產(chǎn)婦的心血管負荷增加同時氧耗需求增大，正常的子宮收縮會受到影響。④去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺的增加還會引起胃內(nèi)容物滯留、胃酸增多。⑤劇烈產(chǎn)痛與焦慮恐懼惡性循環(huán)，產(chǎn)婦大叫、不合作，導(dǎo)致分娩時間延長，增加剖宮產(chǎn)的幾率。由于這些原因，本研究表明，鎮(zhèn)痛組剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組(P<0.05)，一個很重要的因素在于對照組中部分手術(shù)指征是因產(chǎn)婦無法耐受疼痛主動提出剖宮產(chǎn)，為社會因素手術(shù)指征，另外一個手術(shù)指征是胎兒窘迫，臨床診斷依據(jù)是產(chǎn)程中胎心監(jiān)護發(fā)現(xiàn)持續(xù)胎心過快(>160次/分)或過慢(<110次/分)、頻繁變異減速或晚期減速，雖然對照組發(fā)生胎兒窘迫較鎮(zhèn)痛組多，但兩者比較無顯著差異(P>0.05)，可能與樣本量不足有關(guān)。陳富強等在2004年研究認為腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(combined spinal anesthesia,CSEA)對于新生兒窒息率無不良影響，與本研究結(jié)果一致，不增加新生兒窒息率，新生兒轉(zhuǎn)歸也均較好，并且顯示不增加產(chǎn)后出血量，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛明顯減輕，使子宮收縮協(xié)調(diào)，盆底肌肉放松，宮頸擴張速度加快，故第一產(chǎn)程時間鎮(zhèn)痛組較對照組縮短，兩者比較有顯著差異(P<0.05)。第3版8年制及7年制《婦產(chǎn)科學(xué)》已明確指出分娩鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程時間初產(chǎn)婦可以延長到4h，但是對于TOLAC產(chǎn)婦，臨床上出于安全考慮，盡量縮短產(chǎn)程時間，尤其是第二產(chǎn)程，縮短至2h以內(nèi)，這樣就增加了縮宮素使用率(P<0.05)及產(chǎn)鉗的使用，所以兩組在第二產(chǎn)程時間上比較無明顯差異(P>0.05)。

3.5 CSEA鎮(zhèn)痛對TOLAC產(chǎn)婦的不良反應(yīng)影響

本研究選用25G腰穿針，減小了創(chuàng)面，減少腦脊液外漏，降低頭痛發(fā)生的幾率，本研究鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦無頭痛相關(guān)癥狀，且麻醉平面在T10下，僅輕微影響血流動力，低血壓、惡心嘔吐率也較低。有資料顯示，產(chǎn)婦中使用CSEA者有14%出現(xiàn)不是感染性的發(fā)熱，而未使用鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦發(fā)生率為0[11]，本研究顯示鎮(zhèn)痛組發(fā)熱發(fā)生率較對照組明顯升高，發(fā)熱產(chǎn)婦僅1例體溫超過39℃，并未發(fā)現(xiàn)有其他感染原因造成發(fā)熱，未予特殊處理，且均在產(chǎn)后24h內(nèi)體溫逐漸降為正常，更加證實了這種說法。關(guān)于瘙癢鎮(zhèn)痛組發(fā)生幾率也較對照組升高，這與湖北夷陵地區(qū)的相關(guān)研究不一致[12]，可能與麻醉藥物中使用了阿片類藥物相關(guān)，所有發(fā)生瘙癢的產(chǎn)婦均無特殊處理癥狀自行好轉(zhuǎn)。

CSEA可以減輕TOLAC孕婦在分娩中因疼痛所承受的痛苦，縮短剖宮產(chǎn)后成功陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的孕婦第一產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率，不增加子宮破裂發(fā)生率，改善新生兒結(jié)局，可以在TOLAC孕婦分娩時推廣使用。分娩前與孕婦及其家屬進行充分溝通，使其了解剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的優(yōu)越性及分娩鎮(zhèn)痛的好處，消除其恐懼感，提供有效的鎮(zhèn)痛方法，加強對產(chǎn)婦和胎兒監(jiān)護，減少不良反應(yīng)，提高自然分娩率和產(chǎn)婦的產(chǎn)后滿意度。