小探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合多層螺旋CT術(shù)前預(yù)測胃黏膜下腫瘤切除方式的臨床價值*

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 合肥 230601）

胃腸道黏膜下腫瘤（submucusal tumors，SMTs）主要包括胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、平滑肌瘤、神經(jīng)源性腫瘤和脂肪瘤等，其中以GIST最常見，多發(fā)生于胃及小腸[1]。GIST有一定的侵襲及遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，國內(nèi)共識指出目前GIST仍以外科手術(shù)切除或分子靶向藥物治療為主，手術(shù)目標(biāo)是盡量爭取R0切除[2]。隨著消化內(nèi)鏡檢查的普及，無癥狀GIST的檢出率明顯增加，對于直徑≤2.0 cm GIST如何處理，存在不同觀點。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南建議，對于直徑≤2.0 cm的上消化道GIST，可行內(nèi)鏡超聲檢查并隨訪[3]。國內(nèi)共識對于小腸、直腸等部位的GIST則主張積極手術(shù)切除[2]。

SMT切除方式的選擇則基于術(shù)前腫瘤來源層次判斷、病理性質(zhì)評估和預(yù)后判斷等。然而，常規(guī)內(nèi)鏡及活檢技術(shù)對于黏膜下層來源的病變，診斷不甚理想。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）尤其是小探頭超聲內(nèi)鏡（microprobe ultrasound，MPS）對SMT有很高的定位及定性診斷價值，為臨床治療方案的選擇提供重要依據(jù)[4]。但MPS由于超聲頻率的限制，對于體積較大的SMT邊界顯示不佳，而多層螺旋CT（multispiral computed tomography，MSCT）能清晰顯示腫瘤發(fā)生部位，判斷病變是否腔外生長及周圍淋巴結(jié)情況，與EUS優(yōu)勢互補。本文通過回顧性分析胃SMT臨床病理、MPS聯(lián)合MSCT等特征，探討MPS聯(lián)合MSCT檢查術(shù)前診斷以及指導(dǎo)內(nèi)鏡切除方式選擇的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月-2017年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)胃鏡發(fā)現(xiàn)的胃SMT共40例。其中，男16例，女24例，年齡18～77歲，平均（54.0±14.2）歲。所有患者均完成MPS聯(lián)合MSCT掃描。

1.2 主要器械和方法

1.2.1 主要器械 Olympus-XQ260電子胃鏡、采用富士能SP702微型小探頭，頻率為20 MHz。

1.2.2 MPS檢查 所有患者檢查前5 min口服利多卡因凝膠，超聲小探頭經(jīng)活檢孔道送入至病灶處，采用注水充盈法及輔助翻轉(zhuǎn)體位使超聲小探頭位于水中靠近病灶處觀察，測量病變大小，記錄生長方式、起源層次、回聲和邊界等聲像學(xué)特征。

1.2.3 MSCT檢查 所有患者禁食8 h以上，CT掃描前5 min內(nèi)飲溫開水1 000 ml以上充盈胃腔后行腹部CT掃描。

1.3 手術(shù)方式

基于MPS以及MSCT掃描特征選擇內(nèi)鏡切除或者腹腔鏡切除術(shù)。內(nèi)鏡切除術(shù)式如下：來源于黏膜層及黏膜肌層選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），來源于固有肌層選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或者黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE），來源于腔內(nèi)外啞鈴型SMT選擇內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（endoscopic fullthick resection，EFR）切除。術(shù)前排除手術(shù)禁忌證并充分告知手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險、簽署知情同意書。漿膜生長或者巨大SMT選擇腹腔鏡手術(shù)切除。

1.4 MPS及MSCT診斷準(zhǔn)確率評估及隨訪

測量術(shù)后標(biāo)本大小并送檢病理檢查，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果評估MSCT及MPS診斷準(zhǔn)確率。術(shù)后定期隨訪復(fù)查胃鏡，觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況及有無病變殘留、復(fù)發(fā)，必要時行CT檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料頻數(shù)以率表示。計量資料用單因素方差分析（one-way ANOVA）比較組間差異，計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPS對胃SMT術(shù)前診斷價值

40例SMT，胃底21例（52.5%，21/40），胃體9例（22.5%，9/40），胃竇6例（15.0%，6/40），賁門3例（7.5%，3/40），胃角1例（2.5%，1/40）。MPS提示來源于固有肌層低回聲占37例，黏膜下層3例。MPS診斷間質(zhì)瘤36例，術(shù)后病理證實為間質(zhì)瘤27例，平滑肌瘤7例，神經(jīng)鞘瘤1例，異位胰腺1例，MPS診斷間質(zhì)瘤準(zhǔn)確率75.0%（27/36）。

胃底SMT 21例，MPS診斷間質(zhì)瘤20例，術(shù)后病理間質(zhì)瘤18例、平滑肌瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例，胃底SMT MPS診斷正確率90.0%（18/20）。胃體SMT 9例，MPS診斷間質(zhì)瘤9例，術(shù)后病理間質(zhì)瘤6例，平滑肌瘤3例，胃體SMT診斷正確率66.7%（6/9）。胃竇SMT 6例，MPS診斷間質(zhì)瘤5例、脂肪瘤1例，術(shù)后病理間質(zhì)瘤3例，平滑肌瘤2例，異位胰腺1例，胃體SMT 診斷正確率60.0%（3/5）。賁門SMT 3例，MPS診斷間質(zhì)瘤2例，平滑肌瘤1例，術(shù)后病理平滑肌瘤2例，脂肪瘤1例，MPS診斷正確率0.0%（0/2）。胃角SMT 1例，MPS診斷異位胰腺，術(shù)后病理胃腺肌瘤，MPS診斷正確率0.0%（0/1）。

2.2 MPS聯(lián)合MSCT對胃SMT來源層次和生長方式的診斷價值

胃SMT MSCT特征為局部的類圓形或軟組織密度影，邊界清晰，體積較大者腫塊表面不規(guī)則，部分見小片狀或臍狀凹陷，增強后輕至中度強化，部分呈漸進強化，密度尚均勻?；贛PS及MSCT，術(shù)前診斷胃腔內(nèi)生長37例，胃腔內(nèi)外生長2例，漿膜外生長1例，除外1例副脾外其余術(shù)后均獲得證實，MPS聯(lián)合MSCT對生長方式診斷符合率97.5%（39/40）。MPS提示來源于固有肌層低回聲占37例，黏膜下層3例，除外1例副脾外，MPS聯(lián)合MSCT術(shù)前對腫瘤來源層次判斷符合率為97.5%（39/40）。39例獲得術(shù)后病理，直徑＜3.0 cm者27例，MPS診斷正確率63.0%（17/27），MSCT診斷正確率29.6%（8/27）；直徑為3.0～5.0 cm者8例，MPS診斷正確率100.0%（8/8），MSCT診斷正確率75.0%（6/8）；直徑＞5.0 cm者4例，MPS診斷正確率75.0%（3/4），MSCT診斷正確率50.0%（2/4）；MPS聯(lián)合MSCT診斷正確率71.8%（28/39）。見表 1。

表1 胃SMT來源層次及生長方式Table 1 Tumor origin and growth mode of gastric mucosa

2.3 MPS聯(lián)合MSCT對胃SMT切除術(shù)方式選擇的指導(dǎo)價值

表2 胃SMT內(nèi)鏡與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較Table 2 Comparion of related parameters of endoscopic and laparoscopic resection of gastric SMT

如表2和附圖所示，術(shù)前依據(jù)MPS聯(lián)合MSCT特征選擇內(nèi)鏡切除30例，28例成功切除瘤體，1例因術(shù)中證實副脾，征得家屬意見后未切除，1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)腹腔鏡切除。其中EFR術(shù)11例，ESE術(shù)13例，內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER） 4例，EMR術(shù)2例，內(nèi)鏡手術(shù)成功率96.7%（29/30）。內(nèi)鏡切除術(shù)后病灶大小0.5～5.0 cm，瘤體平均直徑（1.7±1.0）cm，最大直徑5.0 cm，瘤體直徑＜2.0 cm者占78.6%（22/28）。術(shù)前選擇腹腔鏡以及內(nèi)鏡切除術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔1例共11例行腹腔鏡切除，手術(shù)成功率100.0%（11/11），平均手術(shù)時間，瘤體直徑2.0～7.5 cm，平均直徑（4.3±1.8）cm，最大直徑7.5 cm。與腹腔鏡手術(shù)比較，內(nèi)鏡切除瘤體大小明顯小于腹腔鏡手術(shù)（P＜0.05），但是術(shù)后平均住院日明顯短于腹腔鏡（P＜0.05）。

附圖 胃SMT術(shù)前診斷及內(nèi)鏡切除術(shù)Attached fig. Preoperative diagnosis and endoscopic resection of gastric SMT

3 討論

消化道SMT包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤和脂肪瘤等以及黏膜下非腫瘤性病變?nèi)缪芰觥愇灰认俚?。胃腸SMT以間質(zhì)瘤多見，29篇研究共13 550名GISTs Meta分析顯示，GIST發(fā)生于胃的最常見（55.6%），其次是小腸（31.8%），結(jié)腸6.0%，其他/多發(fā)占5.5%，食道僅占0.7%，其他信息不完善的占化2.0%[5]。本研究中，胃SMT主要位于胃底及底-體交界部，間質(zhì)瘤占70.0%以上，其次包括平滑肌瘤、異位胰腺以及脂肪瘤等，與文獻報道一致[6]。

根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的指南，所有大于2.0 cm的GISTs均應(yīng)接受切除治療。對于小于2.0 cm且EUS下無高危特征的GIST，建議進行內(nèi)鏡隨訪[7]。國內(nèi)共識對于小腸、直腸等部位的GIST則主張積極手術(shù)切除[2]。針對GIST手術(shù)方式選擇：GIST手術(shù)適應(yīng)證、內(nèi)鏡下GIST切除的可行性和腹腔鏡GIST手術(shù)的適應(yīng)證等問題，經(jīng)過近幾年的臨床實踐和觀察，越來越趨于達成共識。既往，外科手術(shù)切除是SMT的主要治療方法，包括胸腹部開放手術(shù)以及腔鏡下手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足。而近年來，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷革新如EMR、ESD、ESE、EFR及STER等內(nèi)鏡下切除術(shù)治療消化道SMT的優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)。因此，根據(jù)術(shù)前評估腫瘤來源層次、大小和生長方式等來選擇內(nèi)鏡切除方式顯得尤為重要，涉及手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等安全有效性等問題。但單純依賴于常規(guī)內(nèi)鏡難以評估SMT的來源層次以及瘤體大小等。

EUS是直視下的腔內(nèi)超聲技術(shù)，既能反應(yīng)患者體腔內(nèi)形態(tài)，又能對病灶進行實時掃描[8]，彌補了常規(guī)胃腸鏡檢查的不足之處。EUS主要包括MPS及縱軸EUS兩種。MPS能夠清楚地顯示消化道管壁的結(jié)構(gòu)以及病變大小、內(nèi)部回聲、邊緣和包膜等情況，對判斷上消化道早期癌及進展期腫瘤浸潤深度、病灶范圍準(zhǔn)確可靠[9]。但由于MPS口徑小，相較于EUS，能夠?qū)ο拦芮华M窄部位進行檢查[10]。此外，與EUS相比較，MPS有明顯優(yōu)勢，能清楚顯示胃底、胃角和胃竇小彎區(qū)等操作較困難的區(qū)域。許新芳等[11]認(rèn)為，MPS對于胃黏膜下小于1.0 cm的腫瘤診斷準(zhǔn)確率達92.1%，而病灶大于1.0 cm的診斷符合率明顯低于EUS，需要其他手段確定黏膜下病變性質(zhì)，對于大于3.0 cm的病灶邊界顯示欠佳，往往難以評估周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨近器官受累情況[12-13]，影響診斷的準(zhǔn)確性。本研究中，MPS對不同部位SMT診斷準(zhǔn)確率存在差異，胃底SMT診斷準(zhǔn)確率最高，而賁門、胃體和胃角等部位診斷準(zhǔn)確率明顯降低，考慮與胃底易于儲存MPS檢查所需的水媒介有關(guān)，也與瘤體來源層次、回聲特征等能很好顯示有關(guān)。采取MSCT掃描前大量飲水充盈胃腔后再行掃描，充分展開胃腔，能夠很好地顯示直徑大于1.0 cm的胃SMT生長方式，聯(lián)合MPS診斷瘤體來源層次以及生長方式準(zhǔn)確率達97.5%，且相對于EUS而言，MPS聯(lián)合MSCT掃描，費用低，對內(nèi)鏡操作者技術(shù)要求低，易于臨床推廣。

另一方面，術(shù)前MPS聯(lián)合充盈胃腔MSCT掃描，能清楚顯示瘤體來源、腫瘤大小和腫瘤生長方式，并指導(dǎo)內(nèi)鏡切除方式選擇。本研究中內(nèi)鏡切除平均直徑小于2.0 cm，但最大直徑成功切除5.0 cm，主要切除方式是內(nèi)ESE或者EFR，內(nèi)鏡切除成功率96.7%，術(shù)后隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，提示內(nèi)鏡能安全有效地切除小于2.0 cm胃SMT，且術(shù)后平均住院時間明顯低于腹腔鏡術(shù)式。但是直徑大于3.0 cm以上，腹腔鏡切除更具有優(yōu)勢。

綜上所述，隨著經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡切除術(shù)的出現(xiàn)，胃腸鏡下切除范圍從黏膜腔內(nèi)進展到漿膜外腔，MPS聯(lián)合MSCT對SMTs術(shù)前診斷以及手術(shù)方式選擇具有重要指導(dǎo)價值，尤其對內(nèi)鏡切除術(shù)指導(dǎo)價值更大。