（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563002）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是泌尿外科常見手術(shù)，對于復(fù)雜上尿路結(jié)石，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL是首選方法[1]。PCNL術(shù)的關(guān)鍵是穿刺通道的成功建立，穿刺通道的建立在一定程度上具有“盲目性”，怎么提高通道擴(kuò)張的安全性和效率性成為臨床的需要。本院2017年5月-2017年12月采用“四步法”建立標(biāo)準(zhǔn)通道行PCNL術(shù)30例（31側(cè)），效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者，共建立標(biāo)準(zhǔn)通道31側(cè)。其中，男19例，女11例；年齡21～71歲，平均（48.63±2.40）歲；結(jié)石最大徑約0.8～6.7 cm，其中腎結(jié)石17側(cè)，輸尿管結(jié)石1側(cè)，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石13側(cè)；一期手術(shù)28例，二期3例；單通道30側(cè)，一期雙通道1側(cè)；合并腎積膿4例，合并高血壓7例，合并糖尿病2例。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、肝腎功能、電解質(zhì)、全腹CT平掃+三維重建檢查，部分患者行腎臟發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（emission computed tomography，ECT）了解腎功能變化；合并泌尿系感染23例，抗感染5～7 d后再手術(shù)，術(shù)后即刻復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能電解質(zhì)，術(shù)后第1天復(fù)查全腹CT平掃了解殘石和雙J管位置。

所有患者排除以下合并癥：①未糾正的全身出血性疾??；②口服抗凝藥物；③合并貧血。

1.2 設(shè)備

Amplatz腎擴(kuò)張器套裝（美國Cook Urological Incorporated，型號(hào) ：075000）、金屬 Guide wire（美國Cook Urological Incorporated，型號(hào)：BWS-035150）以及帶刻度的18G穿刺針（美國Cook Urological Incorporated，型號(hào)：090020-ET，圖1），瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)（Swiss EMS Lithoclast Master，型號(hào)：Swiss LithoClast? LCM21），李迅腎鏡（德國 Wolf，型號(hào)：8968.407）。

圖1 PNCL術(shù)標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張所需器械Fig.1 Equipment are required for PNCL standard channel

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前30 min使用抗生素。全麻生效后，擺側(cè)臥斜仰截石位[2]，標(biāo)記十二肋、十一肋、腋后線、肩胛下線，常規(guī)洗手消毒鋪單，用腎鏡留置患側(cè)F5號(hào)輸尿管導(dǎo)管和尿管，人工腎積水，向健側(cè)傾斜約15°，穿刺時(shí)停呼吸，穿刺針從B超探頭平面外進(jìn)針，反復(fù)進(jìn)退少許穿刺針，以方便從B超顯示屏上確定穿刺針的位置和方向，對準(zhǔn)腎盞穹隆部一次進(jìn)針入腎盞，退針芯，記錄穿刺深度，入金屬Guide wire導(dǎo)絲，切開皮膚約1.0 cm，退穿刺針鞘，保持金屬導(dǎo)絲于穿刺方向，將88.0 cm長的F8導(dǎo)管剪去約38.0 cm，沿導(dǎo)絲套入，深度到金屬導(dǎo)絲彎曲部分，留置保留，先用F26筋膜擴(kuò)張器沿F8導(dǎo)管及金屬導(dǎo)絲置入，深度為皮膚到腎實(shí)質(zhì)表面的距離，約3.0～5.0 cm，擴(kuò)張皮膚皮下，然后依次用F12、F18、F24帶鞘擴(kuò)張通道，F(xiàn)24鞘入腎盞，見圖2，擴(kuò)張成功后，拔除F8導(dǎo)管和金屬導(dǎo)絲，恢復(fù)側(cè)臥位且向患側(cè)傾斜15°，行超聲碎石取石術(shù)，術(shù)畢，置放F5號(hào)雙J管和F16～F20腎造瘺管，其中12例行半無管化，雙J管于術(shù)后2～4周拔除。

2 結(jié)果

圖2 PCNL術(shù)“四步法”建立標(biāo)準(zhǔn)通道Fig.2 Establishing standard-tract by four-step dilation technique

通過“四步法”31側(cè)腎成功建立標(biāo)準(zhǔn)通道，無1例擴(kuò)深損傷對側(cè)腎實(shí)質(zhì)，30側(cè)手術(shù)F24鞘精準(zhǔn)一次進(jìn)入腎盞，1側(cè)偏道，再次穿刺采用“四步法”擴(kuò)張成功。手術(shù)時(shí)間（88.19±7.08）min；術(shù)前術(shù)后血色素變化（-0.06±1.83）g/L；術(shù)后發(fā)熱5例，保守治療痊愈，無感染性休克發(fā)生，發(fā)生包膜下血腫1例，行穿刺置管引流好轉(zhuǎn)；無1例輸血，無周圍鄰近臟器損傷。

術(shù)后全麻蘇醒后進(jìn)水，如無嗆咳，即可進(jìn)食流質(zhì)飲食；術(shù)后第1天下床及復(fù)查全腹CT平掃+三維重建了解殘石，如殘石直徑≥5 mm，根據(jù)具體情況行保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL），或二期PCNL術(shù)，總清石率76.67%，其中2例行二期PNCL術(shù)，如無殘石或不需二期PCNL術(shù)的殘石，則術(shù)后第2天拔除腎造瘺管，術(shù)后3～5 d出院，半無管化者一般術(shù)后第3天出院。

3 討論

PCNL術(shù)標(biāo)準(zhǔn)通道的建立需要從F8到F24，擴(kuò)張9次，2次突破感，臨床上對于初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)深，損傷腎實(shí)質(zhì)，增加出血；或者擴(kuò)淺了，鞘不到位，如果采用擴(kuò)張鞘沿輸尿管鏡推入腎盞的方法，由于鞘鏡大小差異大，不僅推入困難且腎實(shí)質(zhì)損傷較重，出血多，故思考怎么解決這些問題是臨床需要。

楊波等[3]創(chuàng)立了“兩步法”，為國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者采用，但這個(gè)“兩步法”是先從F8逐步擴(kuò)張到F16及鞘，進(jìn)輸尿管鏡確認(rèn)腎盞，然后換套疊式金屬擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F24，擴(kuò)張次數(shù)7次，費(fèi)時(shí)；趙益華等[4]學(xué)者改良“兩步法”為“一步法”，穿刺成功后先用F8號(hào)塑料筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張一次，后用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張次數(shù)仍較多，其中過深5例，致上尿路穿孔3例和對側(cè)腎實(shí)質(zhì)損傷2例，不安全；曹建偉等[5]創(chuàng)立了三步擴(kuò)張通道法建立標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡來減少擴(kuò)張次數(shù)，其意為先行F8、F18及鞘擴(kuò)張，入輸尿管鏡觀察確認(rèn)腎盞黏膜，后行F24及鞘的擴(kuò)張，本質(zhì)是減少擴(kuò)張次數(shù)的“兩步法”，F(xiàn)8直接到F18，跨度較大，易撕裂腎實(shí)質(zhì)，且中間需觀察腎盞，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

EL HARRECH等[6]使用“一步法”F30通道擴(kuò)張行PCNL術(shù)300例，具體方法為仰臥位，X線定位下穿刺入腎盞，入導(dǎo)絲，先擴(kuò)入F25筋膜擴(kuò)張器，然后套入F30的鞘，通道建立時(shí)間約2 min，成功率97.81%，術(shù)后血色素下降（1.17±0.84）g/dl，術(shù)后輸血4例，其中大出血導(dǎo)致腎切除1例，死亡2例。此方法缺點(diǎn)需X線定位，F(xiàn)30的鞘套入F25筋膜擴(kuò)張器，跨度大，理論上對腎實(shí)質(zhì)有似“刀削”損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后3例嚴(yán)重并發(fā)癥2例可能與此有關(guān)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道“一步法”擴(kuò)張行PCNL術(shù)，效果良好，但非建立F24的標(biāo)準(zhǔn)通道[7-8]。

SRIVASTAVA等[9]對4種PCNL術(shù)通道擴(kuò)張法（“一步法”、金屬套疊式擴(kuò)張法、Amplatz筋膜擴(kuò)張器法，球囊擴(kuò)張法）進(jìn)行了前瞻性對比研究，共480例患者進(jìn)行了隨機(jī)分組，4種方法均有效和安全，通道建立的時(shí)間相似，但“一步法”和球囊擴(kuò)張法X線照射時(shí)間最短，尤其“一步法”最經(jīng)濟(jì)，最實(shí)惠，但鑒于“一步法”術(shù)后數(shù)例嚴(yán)重并發(fā)癥，且無更多的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)支持這種做法，球囊擴(kuò)張法現(xiàn)在認(rèn)為是PCNL通道擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但費(fèi)用太貴，臨床應(yīng)用受限。

本科室從重度積水腎皮質(zhì)較薄的病例開始，逐步推進(jìn)，形成了我科PCNL術(shù)標(biāo)準(zhǔn)通道“四步法”擴(kuò)張建立的特色。31側(cè)手術(shù)只有1側(cè)未一次成功建立通道，這與助手未保持引導(dǎo)導(dǎo)絲正確的方向且后續(xù)擴(kuò)張偏道有關(guān)。無1例大出血，術(shù)前術(shù)后血色素平均變化（-0.06±1.83）g/L，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]，無1例輸血者，無1例周圍臨近臟器損傷，效果良好。經(jīng)驗(yàn)如下：①側(cè)臥斜仰截石位，可同時(shí)雙鏡聯(lián)合手術(shù)，無需2次體位擺放和2次皮膚消毒，減少了手術(shù)時(shí)間和節(jié)約了手術(shù)成本；②穿刺時(shí)停呼吸，減少腎臟上下移動(dòng)，有利于腎穹隆部精準(zhǔn)穿刺；③穿刺時(shí)向健側(cè)傾斜，通路建立后向患側(cè)傾斜，前者有利于穿刺而后者有利于清石；④腎鏡先后行輸尿管插管和碎石術(shù)，不需換鏡，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間和避免了換鏡可能導(dǎo)致的臺(tái)面污染；⑤將COOK經(jīng)皮腎擴(kuò)張?zhí)准锏腇8導(dǎo)管剪去約38.0 cm，順金屬導(dǎo)絲置入，長度短于金屬Guide wire，有利于觀察注水自導(dǎo)管末段持續(xù)溢出，避免了每次擴(kuò)張需等待觀察注水溢出，減少操作時(shí)間，且金屬導(dǎo)絲套導(dǎo)管，較斑馬導(dǎo)絲套導(dǎo)管，硬度增加，不容易偏道，減少了腎損傷；⑥先用F26擴(kuò)張器第一步擴(kuò)張皮下和肌層，直至腎實(shí)質(zhì)表面，2次突破感減少為1次突破感，F(xiàn)24擴(kuò)張鞘置入腎盞時(shí)手感明確，有利于精準(zhǔn)擴(kuò)張，避免了擴(kuò)張要么過深要么過淺的弊端；⑦依次用F12、F18、F24帶鞘三步擴(kuò)張通道，化繁為簡，明顯減少操作時(shí)間；F12尖端緊密包裹F8號(hào)導(dǎo)管，F(xiàn)12的周徑恰好與F18尖端的周徑相等，F(xiàn)18的周徑恰好與F24尖端的周徑相等，這樣操作就避免了大跨度擴(kuò)張撕裂腎實(shí)質(zhì)，安全性提高。

本研究“四步法”行PCNL術(shù)標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少通道丟失，精準(zhǔn)擴(kuò)張深度，增加手術(shù)安全性和效果，值得推廣，但病例數(shù)較少，尚需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。