喉罩通氣全身麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡輔助置入Montgomery T型硅酮支架治療氣管狹窄的臨床研究

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 呼吸科，江蘇 南通 226001）

氣管插管或氣管切開術(shù)作為一種急救措施，被廣泛用于臨床危重癥患者的搶救及外科手術(shù)中。但由于氣囊的壓迫、導(dǎo)管尖端的損傷等原因，在許多患者中會出現(xiàn)氣管插管或氣管切開術(shù)后氣管狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、呼吸衰竭，嚴(yán)重者會出現(xiàn)危及生命的情況。此類患者通常一般情況較差，難以承受手術(shù)治療。近年來，隨著呼吸介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，支氣管鏡下介入治療技術(shù)已較成熟，一般采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張、冷凍、高頻電刀和氬氣刀等治療，絕大多數(shù)患者效果可，但也有部分患者效果不理想。有文獻(xiàn)報道使用Montgomery T型硅酮管治療氣管狹窄，特別是聲門下氣道狹窄療效較好[1]，該方法在國內(nèi)報道較少，且多在硬鏡輔助下置入T管[2]。因硬質(zhì)支氣管鏡技術(shù)要求高，在國內(nèi)并未常規(guī)開展，本科室嘗試在喉罩通氣全身麻醉下經(jīng)纖維支氣管鏡輔助置入Montgomery T型硅酮支架治療氣管狹窄取得較好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年7月在南通市第一人民醫(yī)院就診，診斷為聲門下或氣管良性狹窄需要置入T管的患者10例。其中，男7例，女3例，年齡53～82歲，平均（64.5±12.6）歲。病因?yàn)槟X外傷術(shù)后3例，腦梗死4例，腦出血1例，主動脈夾層術(shù)后1例，喉癌術(shù)后1例。所有患者均有氣管切開史，臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、咳嗽、咳痰。患者均經(jīng)多次堵管嘗試氣管切開套管拔除失敗。

1.2 設(shè)備

纖維支氣管鏡（PANTEX，日本），喉罩（i-gel），Montgomery T 型硅酮支架（美國Boston Medical Products公司）。

1.3 方法

1.3.1 全麻下喉罩通氣 所有患者術(shù)前予以胸部CT、心電圖、血?dú)夥治?、出凝血時間、感染性標(biāo)志物、血常規(guī)和血型等檢查。術(shù)前禁食，進(jìn)入手術(shù)室后予以面罩吸氧，監(jiān)測血壓、心率、心電圖及血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。術(shù)前30 min予以阿托品0.5 mg肌注、地塞米松10.0 mg靜推，減少氣道分泌物及預(yù)防黏膜水腫，并予以依托米酯0.3 mg/kg，芬太尼1μg/kg，順式阿曲庫銨20.0 mg麻醉誘導(dǎo)后盲插置入喉罩（男4#，女3#），在纖維支氣管鏡觀察下調(diào)整喉罩體使聲門結(jié)構(gòu)顯露清晰，經(jīng)三通氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接，呼吸機(jī)參數(shù)：模式為容量控制（A/C），潮氣量為8 ml/kg，呼吸頻率為16次/min。瑞芬太尼10μg/（kg·h）、丙泊酚2.0 mg/（kg·h）靜脈泵入維持麻醉。

1.3.2 Montgomery T管置入 術(shù)前據(jù)胸部CT檢查結(jié)果并進(jìn)行氣道重建，根據(jù)氣道重建結(jié)果及氣管鏡下測量的正常部分氣道的直徑計算所需T管的直徑及長度。一般選擇11～14 mm直徑的T管，T管的長度需要超出氣管狹窄兩端至少3 mm左右，T管近端肢應(yīng)在聲門下至少0.5 cm。本組10例患者均為氣管造口術(shù)后患者。在全麻喉罩通氣下，纖維支氣管鏡經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管內(nèi)，觀察狹窄氣管腔情況，對狹窄段氣管行高頻電刀、球囊擴(kuò)張等治療后拔除氣切套管。首先將T管遠(yuǎn)端肢卷曲，使用彎曲的血管鉗鉗住T管卷曲的遠(yuǎn)端肢，通過氣管切口將其放置在氣管內(nèi)，繼續(xù)向內(nèi)推進(jìn)，直至T管的近端肢也進(jìn)入氣管內(nèi)，然后牽拉T管的側(cè)肢使其近端肢進(jìn)入氣切口上部的聲門下氣管，T管的放置完成。纖維支氣管鏡再次經(jīng)喉罩進(jìn)入氣管，觀察T管位置。

1.3.3 療效的評估 分別于術(shù)前、術(shù)后第1周對患者生活質(zhì)量評分、發(fā)聲情況、呼吸困難緩解情況及血?dú)夥治鯷動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）]進(jìn)行評估。并對患者并發(fā)癥進(jìn)行隨訪。生活質(zhì)量評分采用WHOQOLBREF的生理領(lǐng)域評分。發(fā)聲情況采用嗓音綜合質(zhì)量評分法：將異常嗓音分為粗糙聲、氣息聲和嘶啞聲3項觀察指標(biāo)，每個指標(biāo)分正常、輕度異常、中度異常及嚴(yán)重異常，分別計0、1、2、3分。將3項分?jǐn)?shù)相加的總數(shù)作為嗓音質(zhì)量綜合評估的分?jǐn)?shù)[3]。呼吸困難評分按美國胸科協(xié)會評級方法進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，成組計量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡檢查結(jié)果

10例患者病變主要以聲門下及氣管上段病變?yōu)橹?例，氣管中下段狹窄3例。氣管狹窄程度按Cotton-Myer分級，其中氣管狹窄程度Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，未有Ⅳ級氣管狹窄的病變。狹窄類型以肉芽腫型最多，為4例，其余為疤痕型2例，軟化型2例，混合型2例。1例腦梗死患者喉罩通氣全麻下經(jīng)纖支鏡輔助置入Montgomery T型硅酮支架，見附圖。

2.2 術(shù)前及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

患者術(shù)后第1周生活質(zhì)量評分、PaO2較術(shù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），嗓音質(zhì)量綜合評分及呼吸困難評分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 術(shù)前及術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)比較 （n =10，±s）Attached table Comparison of related index before and after operation （n =10，±s）

附表 術(shù)前及術(shù)后患者相關(guān)指標(biāo)比較 （n =10，±s）Attached table Comparison of related index before and after operation （n =10，±s）

組別 生活質(zhì)量評分/分 PaO2/mmHg PaCO2/mmHg 呼吸困難評分/分 嗓音質(zhì)量綜合評分/分術(shù)前 30.7±3.9 65.0±10.2 41.6±5.5 2.9±0.7 9.0±0.0術(shù)后第 1 周 49.1±5.2 81.9±7.6 40.5±4.0 1.4±0.5 3.7±0.9 t值 -8.81 -4.15 0.51 5.27 17.67 P值 0.000 0.010 0.618 0.000 0.000

附圖 典型病例纖支鏡下所示Attached fig. Images of bronchofiberscope

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況

2.3.1 術(shù)中并發(fā)癥 10例患者手術(shù)過程均順利，支架1次性放置成功8例，2例第1次放置位置不佳，取出后再次放置成功。1例出現(xiàn)皮下氣腫。所有患者均無危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況 術(shù)后要求患者常規(guī)霧化吸入生理鹽水。于術(shù)后第1周、第1個月復(fù)查纖支鏡，隨后3～6個月復(fù)查纖支鏡，評估支架相關(guān)并發(fā)癥情況。10例患者均不同程度出現(xiàn)分泌物潴留情況，經(jīng)纖支鏡鏡下沖洗吸引可清除，1例喉癌術(shù)后患者因反復(fù)出現(xiàn)分泌物潴留及痰痂形成致呼吸困難明顯，遂更換為金屬套管。1例患者出現(xiàn)肉芽腫形成，位于支架上端。所有患者未見支架移位。2例患者在T管置入半年后成功取出。

3 討論

Montgomery T型硅酮支架最初由Montgomery于1968年發(fā)明，它是氣管支架和氣管套管的結(jié)合體，這種支架最初用于在氣管狹窄手術(shù)過程中及外科氣道重建手術(shù)后維持足夠通氣[4]。因?yàn)樗休^好的組織相容性，如今已成為重要的治療氣管疾病的工具之一，可以作為外科手術(shù)的橋梁，也可以作為一種獨(dú)立的治療手段。

長期的氣管內(nèi)插管將導(dǎo)致氣管內(nèi)狹窄。據(jù)報道氣管插管后及氣管切開后發(fā)生氣管狹窄率分別為10%～19%及8%～65%[5]。狹窄段氣管切除和斷端吻合被認(rèn)為是良性氣管狹窄最佳治療選擇。但是一些患者由于狹窄段過長或心肺功能異常不能耐受手術(shù)，對于此類患者可選擇內(nèi)鏡下介入治療，包括球囊擴(kuò)張、冷凍、激光（或電灼）對狹窄部位膜性物質(zhì)切除等。但部分患者經(jīng)上述內(nèi)鏡下介入治療后仍反復(fù)發(fā)生氣管狹窄，特別是聲門下狹窄由于接近聲帶，處理起來極具挑戰(zhàn)性。盡管通過氣管切開套管進(jìn)行旁路通氣可以作為氣管狹窄患者的選擇。但此種方法有許多缺點(diǎn)，包括吸入氣體濕化不充分及喉發(fā)聲缺乏。事實(shí)上缺乏語言交流是這類患者希望放置T管的主要原因。T管氣管外端堵塞時允許氣流通過上氣道和喉部，可保留加濕和發(fā)聲功能[6]。本組所有患者在T管置入后均恢復(fù)了發(fā)聲功能，生活質(zhì)量大大提高。硅酮支架也有相似的作用，但它本身有一定缺點(diǎn)。特別是在氣管上端及聲門下區(qū)域放置硅酮支架，移位的風(fēng)險很高。雖然用于外固定直筒硅酮支架的技術(shù)已被報道，但這些技術(shù)不常規(guī)應(yīng)用[7]。因?yàn)檫@類氣管支架固定的不穩(wěn)定性，使得在使用它時通常選擇較大的直徑。這將導(dǎo)致對支架所在位置局部氣管壁施加的壓力增大，長期放置將增加肉芽腫形成的風(fēng)險，尤其是在支架兩端肉芽腫形成將導(dǎo)致支架堵塞。此外分泌物潴留也是硅酮支架常見的問題。Montgomery T管獨(dú)特的設(shè)計克服了這些缺點(diǎn)。Montgomery T管的氣管外支穿過氣管造口，能夠固定支架氣管內(nèi)部分，防止支架移位，這樣就允許氣管支架在直徑選擇上相對小于氣管。因此，T管對氣管壁的施加壓力較小，肉芽腫形成的可能性較小。此外一般很少需要對Montgomery T管內(nèi)進(jìn)行分泌物吸引，如果有需要的話也很容易通過氣管外支伸入吸痰管進(jìn)行分泌物吸引，減少支架被分泌物堵塞的風(fēng)險。

T管的放置方法有多種[8]，筆者采用的是在喉罩通氣全麻下經(jīng)纖支鏡輔助置入Montgomery T型硅酮支架。首先纖支鏡經(jīng)喉罩進(jìn)入，觀察氣管腔內(nèi)情況，對于狹窄段氣管先進(jìn)行纖支鏡下介入治療，隨后拔除氣管切開套管，將T管遠(yuǎn)端肢卷曲，使用彎曲的血管鉗鉗住T管卷曲的遠(yuǎn)端肢，通過氣管切口將其放置在氣管內(nèi)，繼續(xù)向內(nèi)推進(jìn)，在纖支鏡直視下觀察T管，直至T管的近端肢也進(jìn)入氣管內(nèi)，然后牽拉T管的側(cè)肢使其近端肢進(jìn)入氣切口上部的聲門下氣管，T管的放置完成。本組患者使用該方法均成功置入T管。但是值得注意的是本組患者大部分為Cotton-Myer分級Ⅰ或Ⅱ級的患者，僅2例為Cotton-Myer分級Ⅲ級患者，經(jīng)纖支鏡下介入治療后成功放置T管。文獻(xiàn)報道對于Cotton-Myer分級Ⅲ或Ⅳ級的患者因氣管狹窄嚴(yán)重，T管氣管內(nèi)段可能張開不良，需在硬鏡輔助下放置[9]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對于Cotton-Myer分級為Ⅲ級的患者先在喉罩通氣下經(jīng)氣管鏡對狹窄段進(jìn)行綜合介入治療后再放置T管，如果T管氣管內(nèi)段張開不良時可以試用球囊輔助T管張開。對于術(shù)中通氣方式的選擇，有文獻(xiàn)報道采用噴射通氣的方法進(jìn)行[10]。筆者采用的是全麻下喉罩通氣的方式。在氣管切開套管拔除前，呼吸機(jī)連接氣管切開套管通氣，氣管切開套管拔除后通過喉罩進(jìn)行通氣。在T管置入后將T管外側(cè)段堵塞，繼續(xù)由喉罩接呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，安全性較好。

T管放置后并發(fā)癥主要有肉芽腫形成、分泌物潴留、局部皮膚感染和皮下氣腫等。本組10例患者僅1例患者在放置T管后有肉芽腫形成，位于T管上段，可能和患者頻繁講話和吞咽時使T管發(fā)生移動，T管與氣管壁間的摩擦增加有關(guān)。因此，需選擇適當(dāng)長度和直徑的T管。T管放置后霧化吸入很重要，本組患者中1例喉癌患者因不配合霧化吸入治療，反復(fù)出現(xiàn)T管內(nèi)分泌物堵塞及痰痂形成，最終更換為金屬套管治療。皮下氣腫也是比較常見的并發(fā)癥，常見于主動氣管切開置入T管的患者。因T管缺乏充氣球囊，在T管外側(cè)支皮膚縫合不緊密時容易出現(xiàn)皮下氣腫。總的來說相對于金屬支架，T管的術(shù)后并發(fā)癥較少。劉志等[11]報道顯示放置T型管治療的297例患者中2例出現(xiàn)了聲門下水腫，6例因T型管位置過高而致飲食嗆咳，3例出現(xiàn)聲門上肉芽組織增生，23例出現(xiàn)氣管內(nèi)肉芽組織增生，2例因氣管內(nèi)肉芽組織增生導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難而拔除T型管，2例因氣管瘢痕而出現(xiàn)再狹窄。對于T管放置的時間目前還沒有定論，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況決定，有文獻(xiàn)報道帶管時間為6～24個月[6]。一旦決定拔管，應(yīng)更換為相應(yīng)型號的金屬套管，更換后24 h內(nèi)堵塞金屬套管，觀察1或2周后無呼吸困難即可拔除金屬套管。本組患者中有2例患者在術(shù)后半年時，癥狀改善，復(fù)查氣管鏡氣管通暢，予以成功拔除T管。

綜上所述，Montgomery T管為氣管上端狹窄，特別是為聲門下狹窄的患者提供了一種選擇，其組織相容性好，支撐力強(qiáng)，不會發(fā)生移位，雖有一定的并發(fā)癥，但相對較少，臨床療效好。對于氣管插管后氣道狹窄致拔管困難的患者可嘗試喉罩通氣纖支鏡輔助下Montgomery T管置入，提高患者的生活質(zhì)量。