湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412012

鼻竇炎是兒童常見病和多發(fā)病，可引起患兒膿涕、鼻塞，甚至頭痛、頭昏、記憶力減退、嗅覺減退，并發(fā)中耳炎，咽炎，顱內(nèi)、支氣管、肺部感染等疾病，不但影響患兒的生活質(zhì)量，還影響患兒的日常生活行為、學(xué)習(xí)、社會活動及成長發(fā)育，現(xiàn)日益引起人們的重視[1-2]。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為感染與變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是兒童鼻竇炎發(fā)病的主要病例基礎(chǔ)[3]，粘膜水腫通常伴隨粘膜組織增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和炎性細(xì)胞的廣泛浸潤，導(dǎo)致竇口狹窄、引流通道受阻、局部組織缺氧、纖毛活動減弱，為病原菌繁殖提供了環(huán)境基礎(chǔ)，促進(jìn)了黏膜炎癥的惡性循環(huán)?？寡住⒖顾[成為兒童鼻竇炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，炎性因子在兒童慢性鼻竇變化也成為了當(dāng)前臨床和實驗研究中的熱點(diǎn)[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年12 月湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科收治的鼻竇炎患兒 138例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，其中對照組男 31例，女37 例，共68例；年齡7～13歲，平均(8.53±2.01)歲；病程12～48周，平均(34.36±7.92)周；觀察組男39例，女31例，共70例;年齡7～14歲，平均(7.65±2.28)歲;病程12～50周，平均(38.17±8.46)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①癥狀持續(xù)超過12周，主要癥狀：鼻塞，黏膿性涕。次要癥狀：嗅覺減退，頭面部悶脹沉重感。四種癥狀必須有兩種以上，其中主要癥狀必居其一。②體征：使用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查可見中鼻道或嗅裂有黏膿性分泌物。③影像學(xué)檢查：必要時可行鼻竇X線檢查，X線片可見竇腔形態(tài)變化及竇內(nèi)黏膜不同程度增厚、竇腔密度增高，或息肉影，如竇內(nèi)集聚膿性分泌物，則可見液平面。肺脾氣虛證型表現(xiàn)[7]：患兒平素體虛易感冒，自汗惡風(fēng)，癥見鼻塞，鼻涕混濁，時多時少，頭昏，記憶力減退，面色萎黃或白，少氣乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有嚴(yán)重的心、肝、腎以及神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；腺樣體肥大、鼻后孔閉鎖、鼻腔異物等；慢性鼻竇炎伴有嚴(yán)重鼻息肉型；鼻腔結(jié)構(gòu)紊亂，影響正常通氣功能。

1.3 治療方法 對照組：口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒(國藥準(zhǔn)字H10950244, 南京先聲東元制藥有限公司)，每次15 mg/kg，每12 h1次；同時配合采用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(GlaxoWellcowe，S.A 公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140117)噴鼻，具體為：囑患兒右手噴左側(cè)鼻孔，左手噴右側(cè)鼻孔，避免直接噴向鼻中隔，每次每側(cè)鼻孔1 噴，早晚2 次(相當(dāng)于每日400 μg)。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服益氣通竅湯治療，藥物組成：人參 3 g，黃芪 6 g，茯苓 6 g，白術(shù) 6 g，桔梗 3 g，金銀花 10 g，辛夷 3 g，蒼耳子 3 g，白芷 3 g，藿香 3 g，甘草 3 g。日1劑，水煎服取汁200 mL，早晚100 mL溫服。每10 d為1療程，共行4個療程治療周期。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判定 ①臨床療效評價：評價標(biāo)準(zhǔn)參照[8]對癥狀、體征及鼻竇 CT 結(jié)果進(jìn)行評分。痊愈：用藥后臨床癥狀、體征及鼻竇 CT 檢查炎癥表現(xiàn)消失或基本消失，積分減少≥95%；顯效：用藥后臨床癥狀、體征及鼻竇 CT 檢查炎癥表現(xiàn)均明顯減輕，70%≤積分減少<95%；有效：用藥后臨床癥狀、體征及鼻竇 CT 檢查炎癥表現(xiàn)均有所減輕，30%≤積分減少<70%；無效：用藥后臨床癥狀基本無緩解，體征及鼻竇 CT 檢查炎癥表現(xiàn)基本無改變，積分減少<30%?？傆行蕿槿曙@效率及有效率之和。②鼻竇分泌物中IL-1β(白細(xì)胞介素-1β)、IL-8(白細(xì)胞介素-8)濃度水平的檢測：研究結(jié)束后，鼻竇引流器收集患兒鼻竇分泌物2 mL，用無菌生理鹽水稀釋1倍，然后1500 r/min冷凍離心，取上清液保存待測。ELISA法(酶聯(lián)免疫法)分別測患兒鼻竇分泌物中IL-1β、IL-8的含量，具體操作參照ELISA試劑盒說明書進(jìn)行，用DNM-9602型酶標(biāo)儀測在450 nm處測OD(光密度)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 從表1可知，觀察組的總有效率為95.71%，優(yōu)于對照組的86.76%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 治療后兩組鼻竇分泌物中IL-1β、IL-8濃度水平比較 在益氣通竅湯干預(yù)治療后，觀察組患兒鼻竇分泌物分中炎癥因子IL-1β、IL-8水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別IL-1βIL-8對照組472.50±46.10314.80±23.20觀察組99.70±10.40?72.60±8.38?

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

鼻竇炎當(dāng)屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論》曰：“……鼻淵者，濁涕下不止也[9-10]”。本病癥見鼻塞、鼻流粘膿涕，和(或)嗅覺減退，頭面部悶脹沉重感，此乃濕濁壅滯于鼻竅，氣機(jī)不利也。本病癥狀表現(xiàn)在鼻竅，但其根本在于肺脾二臟失調(diào)，肺之氣與鼻竅相通，肺之氣機(jī)調(diào)和則鼻竅方可聞及香臭，脾氣健運(yùn)，清陽上充于鼻竅，濕濁方可化。益氣通竅湯中人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草有健脾益肺之功，辛夷、蒼耳子、白芷宣通鼻竅，燥濕排膿，桔梗開宣肺氣，白術(shù)行氣利水，茯苓利水消腫，藿香醒脾化濕，金銀花清熱解毒，消腫散結(jié)，全方共湊健脾益肺，化濕通竅之效。

感染因素是鼻竇炎的重要病理基礎(chǔ)，大量炎性細(xì)胞因子參與了鼻竇炎的病理進(jìn)程。感染早期階段，呼吸道上皮產(chǎn)生細(xì)胞因子IL-1β、IL-6(白細(xì)胞介素-6)、TNF-α(腫瘤壞死因子-α)和化學(xué)因子IL-8、MCP-1 (人單核細(xì)胞趨化蛋白-1)，并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集[11-12]，導(dǎo)致鼻黏膜局部產(chǎn)生長期持續(xù)性炎癥反應(yīng)和膿性分泌物。

益氣通竅湯中，人參有效成分人參皂苷可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能[13]，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫器官、細(xì)胞和分子，提高機(jī)體免疫功能[14]。楊鳳華等[15]研究發(fā)現(xiàn)黃芪可提高免疫功能低下小鼠T細(xì)胞總數(shù)，具有一定的細(xì)胞免疫功能促進(jìn)作用。劉成等[16]研究發(fā)現(xiàn)高劑量茯苓多糖對能抑制異硫氰酸-萘酯黃疸大鼠IL-1β、TNF-αmRNA表達(dá)。白術(shù)有阻礙介導(dǎo)炎癥發(fā)生的細(xì)胞因子生成的作用[17]，可有效緩解缺血再灌注大鼠腦部損傷所致內(nèi)源性炎癥反應(yīng)，其機(jī)制為降低大鼠體內(nèi)炎癥[18]。甘草次酸(GA)可選擇性抑制代謝酶磷酯酶A2和脂加氧酶的活性，減少其與花生四烯酸發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，阻礙前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制前列腺素的合成與釋放，發(fā)揮抗炎作用[19]。王文魁等[20-21]研究發(fā)現(xiàn)辛夷揮發(fā)油具有炎癥抑制作用和降低炎癥組織中的PGE2(前列腺素)和HA(組胺)，降低大鼠胸膜炎胸腔滲出物中IL-1、TNF-α的活性，進(jìn)而發(fā)揮抗炎效應(yīng)。以蒼耳子為主藥的加味蒼耳子散能顯著減少醋酸所致小鼠腹腔伊文思藍(lán)的滲出和二甲苯所致的小鼠耳朵炎癥的腫脹程度[22]，說明其有抗炎作用。白芷中有效成分白當(dāng)歸腦可以劑量相關(guān)地抑制IL-1β誘導(dǎo)人肺上皮A549細(xì)胞中PGE2的釋放，其作用機(jī)制可能是通過抑制NF-KB的表達(dá)，進(jìn)而選擇性抑制COX-2(環(huán)氧酶-2)的表達(dá)和COX-2的酶活性來實現(xiàn)[23]。桔梗有效成分桔梗皂苷D和D3可通過上調(diào)SPA的表達(dá)，達(dá)到改善MP感染大鼠肺部組織的炎癥損傷的作用[24]。藿香有效成分廣藿香醇可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞TNF-α、IL-1β、IL-6、i NOS(誘導(dǎo)型一氧化氮合酶) 和COX-2 mRNAs 的表達(dá)，有效抑制LPS刺激RAW264.7細(xì)胞的炎癥反應(yīng)[25]。阿莫西林克拉維酸鉀顆粒主要適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌等敏感菌引起的呼吸道感染等各種感染性疾病。丙酸氟替卡松鼻噴霧劑屬于激素類的外用噴霧劑，可有效改善局部黏膜炎癥水腫，減少炎性分泌物，改善呼吸。兩組均給予基礎(chǔ)性對癥治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組患兒鼻竇分泌中IL-1β、IL-8濃度水平明顯低于對照組，表明益氣通竅湯能明顯提高肺脾氣虛型兒童慢性鼻竇炎的臨床治療效果，其作用優(yōu)于單純西藥對癥治療。