晨陽

1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北省血液中心，河北 石家莊 050000

過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein Purpura Nephritis,HSPN)是兒童時期常見的血管炎性腎損害之一，占兒童繼發(fā)性腎臟病的第一位[1]，其臨床表現(xiàn)為血尿和(或)伴有不同程度蛋白尿，病理特征為腎小球系膜區(qū)IgA為主的免疫球蛋白沉積和系膜增生，腎臟病理改變的嚴重程度直接影響患者的預(yù)后[2]。西醫(yī)治療主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療，雖然取得了一定療效，但副作用較大，且減量后易致病情復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)學(xué)認為本病的病因病機主要責之于肺衛(wèi)虧虛，風(fēng)熱外邪從肌表而入，傷及腎絡(luò)，雖然臨床表現(xiàn)各異，但病位總不離肺腎。筆者觀察了應(yīng)用肺腎同治方(自擬方)治療35例兒童HSPN的療效及對免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2017年6月門診及住院患兒，西醫(yī)診斷符合2008年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組制定的“兒童紫癜性腎炎的診治循證指南”[4]：在過敏性紫癜病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿(血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；蛋白尿：1周內(nèi)3次尿常規(guī)測定結(jié)果均顯示蛋白陽性或尿微量白蛋白連續(xù)3次高于正常水平上限或24 h尿蛋白定量>150 mg)。臨床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性腎炎型；⑤腎病綜合征型；⑥急進性腎炎型；⑦慢性腎炎型。患兒年齡3～14歲，病程≤3周，依從性較好，能夠配合臨床診療，法定監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：①其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性腎損害；②有過敏性紫癜腸炎，腸套疊或腸穿孔者；③特發(fā)性血小板減少性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張癥，單純性紫癜患者；④急進性腎炎型或腎功能不全(持續(xù)氮質(zhì)血癥)者；⑤感染、高血壓等未得到有效地控制者。將70例患兒按就診順序編號，用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，肺腎同治方組(觀察組)35例，其中男20例，女15例；年齡3～12歲，平均(7.95±2.37)歲；病程3～17 d，平均(6.32±2.29)d；血尿型10例，蛋白尿18例，急性腎炎型2例，腎病綜合征5例。對照組35例，其中男21例，女14例；年齡3～13歲，平均(8.17±2.85)歲；病程3～18 d，平均(6.79±2.82)d；血尿型9例，蛋白尿17例，急性腎炎型3例，腎病綜合征6例。兩組在性別、年齡、病程和臨床類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患兒參照“兒童紫癜性腎炎的診治循證指南”[4]：孤立性血尿或病理Ⅰ級，給予雙嘧達莫片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司，批號：H37020809)，3 mg/(kg·d)，分3次口服；血尿和蛋白尿或病理Ⅱ級者，雷公藤多苷片(安徽新隴海藥業(yè)有限公司，批號：Z34021048)，1 mg/kg(最大量不超過60 mg/d)，分2～3次口服；急性腎炎型(尿蛋白>1.0 g/d)或病理Ⅱb、Ⅱa級者，雷公藤多苷片，用法同上；腎病綜合征型或病理Ⅱb或Ⅲ級，采用醋酸潑尼松片聯(lián)合雷公藤多苷片。醋酸潑尼松片(雅來佛山制藥有限公司，批號：H44021207)，1 mg/(kg·d)，晨服，療效穩(wěn)定后開始減量，直至停服，雷公藤多苷片用法同前。酌情抗感染、降壓、利尿等對因、對癥處理。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服肺腎同治方治療，肺腎同治方(自擬方，深圳三九藥業(yè)生產(chǎn)的中藥配方顆粒)組成：黃芪、生地黃、黃芩、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花各10 g，山茱萸12 g，蟬蛻6 g，每天1劑，水沖服，分早晚兩次服用，6歲以下者劑量減半。血尿加小薊10 g，白茅根15 g，三七粉3 g；蛋白尿者加當歸10 g，地龍10 g，僵蠶10 g；尿少浮腫者加茯苓10 g，豬苓10 g，車前子15 g；咽紅咽痛者加連翹10 g，玄參10 g，牛蒡子10 g；反復(fù)上呼吸道感染者加太子參10 g，炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g；在醋酸潑尼松減量過程中酌情加入菟絲子10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g。兩組患兒均以4周為1個療程。1個療程后對比療效。

1.3 觀察指標 兩組分別于治療前后監(jiān)測24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)，采用免疫速率散射比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)，用流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)，觀察變化情況，具體步驟嚴格按照操作說明進行；統(tǒng)計2組臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效判定 參照“兒童紫癜性腎炎的診治循證指南”[4]判斷療效。臨床控制：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細胞計數(shù)正常，且尿蛋白恢復(fù)正常；顯效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細胞計數(shù)減少≥40%，且尿蛋白減少2個“+”；有效：24 h尿蛋白定量和尿沉渣紅細胞計數(shù)減少<40%，且尿蛋白減少1個“+”；無效：上述檢查均無好轉(zhuǎn)。臨床控制、顯效和有效為總有效。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、血清hs-CRP的比較 兩組治療后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、血清hs-CRP較治療前均明顯下降(P<0.05)，且治療后觀察組各項指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2 。

組別例數(shù) 24h尿蛋白定量/g/L 尿紅細胞計數(shù)/個/μL 血清hs-CRP/mg/L 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組351.45±0.820.85±0.39?90.89±38.9031.20±9.63?36.80±6.5911.52±3.18?觀察組351.37±0.640.56±0.18?△91.97±33.2012.79±8.70?△37.81±5.977.03±4.05?△

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.3 兩組治療前后血IgG、IgA、IgM變化情況的比較 兩組治療后IgA較治療前均明顯下降(P<0.05)，且治療后觀察組IgA降低水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組IgG、IgM水平治療前后自身對比及治療后兩組相比均無明顯差異(P>0.05)，見表3。

組別例數(shù) IgG/g/L IgA/g/L IgM/g/L 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3510.08±0.259.19±0.23?2.33±0.971.95±3.15?1.79±0.652.12±0.94?觀察組359.94±1.219.06±0.32?△2.52±0.541.26±0.71?△1.74±0.822.28±0.78?△

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.4 兩組治療前后T細胞亞群變化的比較 觀察組治療后CD4+和CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，CD8+明顯降低；對照組治療前后無明顯變化，治療后觀察組各項指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

組別例數(shù) CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+ 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組350.36±0.250.40±0.07?0.38±0.070.31±0.08?1.20±0.061.25±0.16?觀察組350.34±0.120.59±0.08?△0.37±0.090.19±0.06?△1.23±0.091.87±0.19?△

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況 觀察組用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道反應(yīng)1例，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%；對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.86%；出現(xiàn)不良反應(yīng)患兒給予對癥處理后均恢復(fù)正常，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.85%；對照組中復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為17.14%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

HSPN是指過敏性紫癜累及腎臟，而引起腎實質(zhì)損害的一種疾病，是兒童時期常見的血管炎性腎損害之一，部分患兒病情遷延，甚至發(fā)展成終末期腎衰竭，預(yù)后不良。hs-CRP為急性炎性或組織損傷血清中急劇上升的一種蛋白質(zhì)，能激活炎癥細胞，促進炎癥因子釋放，激活組織免疫反應(yīng)，從而破壞血管內(nèi)皮細胞和增加免疫復(fù)合物的沉積[5-6]，研究證實hs-CRP水平能反映HSPN患者病情的進展，即hs-CRP增加則病情加重，反之亦然[7]。

HSPN發(fā)病機制主要為IgA或其免疫復(fù)合物通過旁路途徑激活補體而造成的組織損傷，發(fā)病初期IgA水平異常升高。同時大量實驗及臨床觀察發(fā)現(xiàn)T細胞介導(dǎo)的細胞免疫也參與了腎小球的損傷[8]。在HSPN發(fā)病期間，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，CD8+升高，提示T細胞免疫功能低下。

根據(jù)HSPN的臨床表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)“血證”、“肌衄”、“發(fā)斑”、“尿濁”等范疇，究其病因病機主要為素體肺衛(wèi)虧虛、血熱內(nèi)蘊，外感風(fēng)熱毒邪，或食用魚蝦蟹等動風(fēng)之品，或因蟲咬，或因藥物過敏，以致風(fēng)熱相搏，熱毒乘虛而入，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于肌膚，甚則及腎，腎絡(luò)受損，精微下泄而發(fā)為本病。本病病位主要在肺、腎，病機關(guān)鍵主要在“風(fēng)、熱、瘀、虛”，針對本病的病機關(guān)鍵，辨證論治與辨病論治相結(jié)合，由此創(chuàng)立“肺腎同治方”，方中黃芪益衛(wèi)固表，扶正補虛，托毒生肌；蟬蛻祛風(fēng)；山茱萸益腎固精；黃芩瀉火解毒，涼血止血，正如《本草正》所云“尤祛肌表之熱，故治斑疹”；生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、金銀花涼血解毒，活血化瘀；諸藥合用，肺腎同治，共奏益肺祛風(fēng)、清熱涼血、化瘀固腎之功。現(xiàn)代藥理研究證實：黃芪有明顯利尿作用，能消除腎炎尿蛋白，增強機體免疫功能，提高機體的抗病力，降低血小板粘附力，減少血栓形成[9]；地黃可降低尿蛋白，改善腎功能，保護垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能和形態(tài)[10]；赤芍可調(diào)節(jié)機體的免疫功能[11]；黃芩具有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎作用[12]；紫草具有抗病原微生物，抗炎及抗過敏和免疫調(diào)節(jié)的作用[13]；金銀花可提高肌體免疫力[14]。

本研究顯示，在遵循“兒童紫癜性腎炎的診治循證指南”西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥肺腎同治方，患兒24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞計數(shù)、血清hs-CRP水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，且治療后觀察組以上各項指標改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；治療后IgA較治療前明顯下降(P<0.05)，且與對照組治療后比較差異顯著(P<0.05)，治療后CD4+和CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，CD8+明顯降低(P<0.05);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。綜上所述，肺腎同治方治療兒童HSPN療效顯著，能有效改善機體的免疫功能，保護腎臟，且不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。