1.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽研究生培養(yǎng)工作部，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要特點(diǎn)的慢性骨關(guān)節(jié)病，多發(fā)病于中老年患者[1]。臨床主要以膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、膠著及活動(dòng)受限為特征，更甚者可引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等病變，對患者生活造成嚴(yán)重影響[2]。本病屬中醫(yī)“痹癥”范疇。屬于骨科常見病之一。本研究采用中醫(yī)方藥獨(dú)活寄生湯加減配合溫針灸療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，與常規(guī)西醫(yī)治療在安全性、療效性與愈后等方面進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年1月就診于河南省洛陽正骨醫(yī)院的84例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各42例。觀察組男19例，女23例；年齡在45 ～ 78歲，平均年齡為(58.4±7.2)歲；病程區(qū)間5～14個(gè)月，平均病程為(8.7±3.2)個(gè)月。對照組男17例，女25例；年齡在47～75歲，平均年齡為(57.6±7.3)歲；病程區(qū)間4～14個(gè)月，平均病程為(7.6±2.8)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨傷科專病中醫(yī)臨床診治》[3]：①有將近一個(gè)月的膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作病史；②活動(dòng)伴摩擦音；③膝關(guān)節(jié)晨僵小于30 min；④40歲以上的中老年人；⑤膝關(guān)節(jié)骨端有肥大；⑥站立或負(fù)重體位時(shí)X線示：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣形成骨贅、關(guān)節(jié)軟骨硬化或囊性變；⑦關(guān)節(jié)液檢查：至少兩次表現(xiàn)為清亮、粘稠，白細(xì)胞<2×109個(gè)/L。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①始見腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱痛，屈伸、轉(zhuǎn)側(cè)不利；②發(fā)病緩慢，多見于中老年；③局部可有關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)伴喀刺聲或摩彈響聲，重者可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形等；④X線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)軟骨硬化、骨贅形成、以及邊緣唇樣改變等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～80歲區(qū)間；③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①良性關(guān)節(jié)痛，膝關(guān)節(jié)非特異性滑膜炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，髕骨軟化癥，膝關(guān)節(jié)結(jié)核；②過敏體質(zhì)者；③合并嚴(yán)重皮膚病者；④精神病患者；⑤孕婦或哺乳期婦女；⑥伴隨有嚴(yán)重的心、肺、腎等功能不良者。

1.5 治療方法 對照組給于美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,產(chǎn)品批號：國藥準(zhǔn)字H20020217)規(guī)格：7.5 mg×7片，每次1片，每日1次，口服。硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：國藥準(zhǔn)字H20041316)規(guī)格：0.314 g×24粒，每次1粒，每日3次，口服，總計(jì)2個(gè)療程，一個(gè)療程為2周。 觀察組給于獨(dú)活12 g，桑寄生12 g，肉桂6 g，細(xì)辛3 g，茯苓9 g，黨參6 g，防風(fēng)9 g，川芎6 g，秦艽6 g，當(dāng)歸9 g，生地6 g，白芍3 g，杜仲9 g，牛膝6 g，甘草3 g。加減配伍：寒濕偏重者加川烏3 g，烏梢蛇9 g；平素畏寒肢冷者加附子6 g，肉蓯蓉12 g；伴膝部外傷史者加郁金6 g，紅花12 g，雞血藤9 g。每天服用量為1劑，以300 mL開水煮至沸騰，溫開水分2次飯后送服，早晚各1次，總計(jì)2個(gè)療程，1個(gè)療程為2周。選取膝眼，梁丘，血海，足三里，陽陵泉，陰陵泉，三陰交等穴位，患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，取一寸毫針對上述穴位行針，得氣后在適當(dāng)深度留針，置2 cm長的艾條于膝眼，陰陵泉，足三里穴位的針柄上，點(diǎn)燃艾柱，并于針刺部分皮膚上放置隔熱紙殼，以防燙傷患者，每穴灸2壯，留針0.5 h，每2日行針1次，總計(jì)2個(gè)療程，1個(gè)療程為2周。灸治時(shí)患者可感覺到局部皮膚溫度升高，未免溫度過高燙傷患者皮膚，可在針刺縫隙處鋪上幾層棉布條隔熱。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄治療前與治療后患者的主要臨床癥狀評分。采用疼痛視覺模擬評分(VAS)、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。具體方法如下：疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛但能忍受；4～6分：疼痛能忍受但睡眠質(zhì)量受影響；7～10分：疼痛難忍，入睡困難，食欲減退。膝關(guān)節(jié)功能評估(WOMAC)[6]：共24項(xiàng)，每項(xiàng)分5個(gè)等級，無困難0分，輕度困難1分，中度困難2分，重度困難3分，極度困難4分，所有項(xiàng)目相加總分。

1.7 療效判定 療效評定參考shahariarre標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈：正常行走1 h以上，不感膝部疼痛，膝周無壓痛；顯效：正常行走半小時(shí)以上，感膝部疼痛，膝周輕微壓痛；有效：疼痛減輕不明顯，膝周有壓痛；無效：治療后癥狀、體征無改善。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后VAS分值對比 治療前兩組視覺模擬(VAS)評分對比(P>0.05)；治療后觀察組VAS分值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VAS分值對比(分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后WOMAC評分對比 兩組治療前骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分對比(P>0.05)；兩組治療后WOMAC評分均有降低(P<0.05)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC評分對比(分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組無明顯不良反應(yīng)；對照組患者在治療過程中出現(xiàn)惡心1例，隨即采取相關(guān)措施處理，待患者情況穩(wěn)定，無不良反應(yīng)后，采用觀察組方法進(jìn)行治療，期間無明顯不良反應(yīng)，但與觀察組進(jìn)行對比時(shí)屬無效，余下患者沒有出現(xiàn)異常情況。療程結(jié)束后對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，期間觀察組未見病情復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)2例，復(fù)診時(shí)采以觀察組方法進(jìn)行治療，療效較好，隨訪3個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”的范疇，其病因病機(jī)以痿為本，以痹為標(biāo)[8]。隨著年齡增大，人體肝腎功能日益衰退，肝主筋，腎主骨，肝腎不足則可導(dǎo)致筋骨失去濡養(yǎng)，再加之外邪侵襲，日久可以導(dǎo)致氣血虧虛，膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，所以膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)多是以肝腎不足、精血虧虛為本，感受風(fēng)、寒、濕熱，氣滯血瘀為標(biāo)[9]。

美洛昔康膠囊是非類固醇抗炎藥，在炎癥治療過程中可阻止緩激肽的釋放，同時(shí)對炎癥介質(zhì)前列腺素的合成有抑制作用[10]。硫酸氨基葡萄糖膠囊可以刺激軟骨細(xì)胞的生成和自我修復(fù)，減少損傷軟骨的酶的合成，通過改善軟骨組織達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎的效果[11]。兩藥聯(lián)合使用具有止痛和抗炎的作用。這種西藥治療在停藥后病情容易復(fù)發(fā)，用藥期間部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，且此次研究中便有一例患者在治療過程中出現(xiàn)惡心不適的癥狀，并有兩例患者在療程結(jié)束后三個(gè)月內(nèi)病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

獨(dú)活寄生湯是治療久痹而肝腎兩虛，氣血不足的常用方[12]。方中獨(dú)活為君，可除久痹；細(xì)辛可除風(fēng)寒濕邪；秦艽可祛風(fēng)舒絡(luò)；桂心溫經(jīng)散寒、通利血脈；防風(fēng)可祛風(fēng)勝濕，佐以桑寄生、杜仲，牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，活血通經(jīng)；當(dāng)歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血；黨參、甘草、茯苓益氣健脾，現(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活寄生湯還有改善關(guān)節(jié)軟骨破壞、延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變等功能[13]。陳祖彥等[14]研究顯示獨(dú)活寄生湯能夠抑制關(guān)節(jié)滑液內(nèi)IT-1的釋放，減輕患者炎性反應(yīng)以改善關(guān)節(jié)疼痛。也有實(shí)驗(yàn)表明獨(dú)活寄生湯在促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、調(diào)控細(xì)胞凋亡方面都有顯著成效[15]。選取梁丘，血海，足三里，陽陵泉，陰陵泉，三陰交，膝陽關(guān)等穴位進(jìn)行針刺，有助于調(diào)暢氣血、舒筋活絡(luò)使氣血流通、經(jīng)脈通暢，留針時(shí)在針柄上放置2 cm左右燃燒的艾柱，艾柱燃燒時(shí)釋放的熱量可使局部皮膚溫度升高，血流速度加快，達(dá)到擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，緩解患者膝部疼痛、僵硬、腫脹的癥狀。

筆者針對膝骨關(guān)節(jié)炎患者分別采用不同方法進(jìn)行治療，兩組患者的臨床癥狀均較治療前均有明顯好轉(zhuǎn)；但相比較而言，采用獨(dú)活寄生湯加減配合溫針灸治療的觀察組患者，經(jīng)治療后對比其臨床療效、VAS評分、WOMAC評分，各項(xiàng)均優(yōu)于采用口服西藥進(jìn)行治療的對照組患者。

綜上，獨(dú)活寄生湯加減配合溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。