王麗君 周海濱 韓麗 于珍

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，尤其是支付制度的改革，對醫(yī)院病案管理模式提出了更高的要求。病案管理作為醫(yī)院管理的一部分，已經由傳統(tǒng)的紙質病歷的檔案管理上升到病案信息化管理，由基于病案首頁的統(tǒng)計報表分析，到成為質量管理、績效管理的數據來源，也成為面向病種、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups, DRGs)付費的依據。隨著病案數據在醫(yī)教研、醫(yī)保付費及醫(yī)院評價方面的深度利用，醫(yī)院管理者越來越重視病案的信息化和標準化管理工作[1]。為持續(xù)提升病案質量，適應未來醫(yī)保支付制度變革的需要，我們探討了將信息化和標準化用于病案管理，在病案數字化的基礎上，在信息系統(tǒng)中設計了基于標準化的病案缺陷分析功能，并取得了一些實踐經驗。

1 資料與方法

1.1 資料

采用某省醫(yī)院和某市醫(yī)院2016年5月至2017年12月的所有出院病歷數據，共計40余萬份。此時間段內，對所有出院病歷進行數字化歸檔，實行質量控制，錄入缺陷，形成病歷缺陷評分并反饋給臨床。此時間區(qū)間內專職病歷質控人員未作調整，人員數量無變化，同期兩家醫(yī)院床位周轉次數穩(wěn)定增加，平均住院日均有所下降。

1.2 方法

依據兩家醫(yī)院的管理特點，先制定病案管理的標準，建立病案管理標準化體系，這個體系包括歸檔環(huán)節(jié)的回收、交接、分配等。在此基礎上，以省內病歷質量評分標準為依據，設計病歷缺陷分析軟件，進行病歷質量評分。評分計算方法為：每份出院病歷滿分100分，缺陷分值除以出院人數×100%即為病案缺陷率。同期使用原省衛(wèi)生和計劃生育委員會試運行的DRGs分組器軟件，依據病案首頁進行分組，并由第三方按月反饋這兩家醫(yī)院的出院病人入組率。同期收集省內其他三級醫(yī)院的平均入組率。

1.2.1 病歷缺陷分析系統(tǒng)

病歷質控時，因質控人員水平不一，采用的質控標準不一樣，導致質控的缺陷數據沒有說服力，難以達到服眾的目的。手工質控時，通過手寫缺陷條，返回病房醫(yī)師，出現質控數據不能及時反饋給醫(yī)務人員，也不易進行數據匯總、分析。為了解決此類問題，我們獨自研發(fā)了病歷缺陷分析系統(tǒng)，把我省病歷質控標準作了標準化數字處理，通過系統(tǒng)信息化的處理，可以實現無論質控人員水平高低，只要缺陷一樣，質控的標準就一樣，實現了病歷缺陷的標準化錄入，最大限度地防止由于質控人員業(yè)務水平差異導致的缺陷錄入差別。缺陷錄入系統(tǒng)后，醫(yī)務人員通過網絡隨時能發(fā)現病歷缺陷，及時與質控人員進行溝通交流，有利于提高雙方的業(yè)務水平，促進病案質量的持續(xù)改進?？剖铱梢栽谠碌桌孟到y(tǒng)分析病歷缺陷的性質、好發(fā)的項目位置及嚴重程度，這有利于科室進行有針對性的整改，降低病歷缺陷。

此外，由于質控標準的統(tǒng)一，提高了質控數據的質量，因此，質控的標準化數據，可以作為科室每月績效考核的數據進行使用，通過績效考核，督促科室及醫(yī)務人員自發(fā)地提高病歷質量。另外，通過系統(tǒng)信息化處理能夠大幅度簡化工作流程，使病歷歸檔環(huán)節(jié)，即回收、交接、分配合為一個掃碼操作，同時可以強化關鍵節(jié)點管控，在計算病案歸檔率的同時向病歷質控人員分配病歷，系統(tǒng)自動提示主管醫(yī)師、病房主任及病歷質控人員，督促病歷歸檔及質控。

1.2.2 DRGs分組器運行平臺

無論作為醫(yī)保支付依據，還是將其衍生的病歷組合指標（Case Mix Index，CMI）值、時間消耗指數、費用消耗指數、低風險死亡率用于醫(yī)院績效評價[3]，DRGs分組的依據來源于病案首頁，病歷質量的提升勢必影響到DRGs各指標的測算。醫(yī)院DRGs入組率低，不僅影響到CMI值的準確性,也影響醫(yī)院DRGs組別覆蓋率，這2個指標都是三級醫(yī)院綜合服務能力評價的重要指標。在第三方支付上，如果病案首頁質量差，不僅會導致醫(yī)院應收費用少收，還可能導致醫(yī)保支付方拒付。故我們使用DRGs作為考核病歷質量的指標之一。

2 結果

通過上述工作，醫(yī)院的病案質量明顯提升，病案缺陷率持續(xù)下降，DRGs 入組率提高。兩家醫(yī)院的病案缺陷率變化趨勢見圖1；DRGs入組率數據見圖2。由圖2可見，兩家醫(yī)院2017年12月DRGs入組率在99.90%以上，而某省同期三級醫(yī)院的平均入組率為98.995%。

3 討論

3.1 病案信息化的進展對病案質量的影響

病案是醫(yī)務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析、整理后歸檔的記錄[4]。當前醫(yī)院的病案信息化，已經在電子病歷的基礎上，將病案全流程、全部文檔數字化，由此產生的電子病案存儲量大、傳輸快、使用方便，具有高度共享性[5]。與傳統(tǒng)手工病案管理相比，電子病案簡化了工作流程，節(jié)省了大量的人力、物力和病案存儲空間，提高了病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率，使得病案管理人員有時間更好地關注病案質量。傳統(tǒng)的病案質量管理，主要通過人工識別病案內缺項、漏頁等缺陷，而全流程信息化以后，病案管理人員可以對病案內容進行深入分析、加工，提煉出有效信息，用于交叉稽核，對病案質量進行監(jiān)控。

圖1 兩家醫(yī)院病案平均缺陷率變化

圖2 兩家醫(yī)院DRGs平均入組率變化

國內對病案管理的研究多集中于評價數字化病案對醫(yī)院病案服務的利用效果。既往研究[6]顯示，在病案服務范圍方面，面向臨床、科研、教學、管理、公檢法、醫(yī)療保險等方面的病案信息服務大幅增長。國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》要求各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按DRGs付費試點，因此，DRGs入組率及分組準確性成為病案質量的重要指標，而病案信息化是提升DRGs入組率的必經之路。

3.2 以病案信息化為基礎的病案管理標準化體系建設

標準化建設是現代醫(yī)院管理的特征之一。而病案信息化的發(fā)展，對病案管理標準化體系建設提出了新的要求[6]。病案管理的標準化體系，不僅是信息系統(tǒng)中的編碼、數據交換格式、協(xié)議的標準化，還包括了管理體系、操作流程的標準化，從制藥業(yè)的經驗來看，使用標準作業(yè)程序（Standard Operating Procedure，SOP）是標準化體系落地的重要保障。我們在信息系統(tǒng)的基礎上，建立符合三級醫(yī)院特點的病案管理SOP，聚焦病案質量內涵的建設，將標準化的思維貫徹于病案管理的整個工作流程，為醫(yī)院利用病案產生的數據進行質量管理、績效管理、支付管理提供全面、準確的數據。

3.3 新形勢下病案管理的機遇和挑戰(zhàn)

隨著2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》[7]的發(fā)布，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南》，為病案信息化和標準化發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)和機遇，DRGs支付試點啟動。病案首頁的診斷、主要處置或手術的編碼準確性將直接影響醫(yī)保支付。從國際經驗來看，將經歷病案編碼不足、過度編碼、醫(yī)保局嚴查后拒過的階段，如何縮短這一過程，對醫(yī)院管理尤其是病案管理帶來巨大挑戰(zhàn)。借助DRGs分組要求，病案管理各環(huán)節(jié)可以建立質量檢測和分析的模式[8]，如何降低病歷缺陷，提高院內、行政區(qū)域以及全國的病案數據質量，成為行業(yè)內管理者研究和探討的熱點。《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南》提出，可通過關鍵病種、關鍵技術評價醫(yī)院服務能力，而這些數據只能通過病案首頁信息提取，但是抽查時，一定會通過完整病案分析確定。病案管理部門應當利用信息化的基礎，對醫(yī)師所寫的診斷、處置的準確性以及與病案內容的一致性進行校驗分析，再進行編碼，不僅需提升病案首頁信息的準確性，還應當提升整個病案的質量，使病案的索引數據和過程數據保持一致。只有通過信息化和標準化管理手段相結合，才能持續(xù)提高病案質量，為分析利用病案數據打下基礎。

4 結論

病案管理無論是通過信息化、工作流程標準化，還是質量管理標準化，以及基于多種院內信息系統(tǒng)的整合、集成，都可以不同程度地提升病案質量，降低缺陷率。但是，以信息化為基礎，以標準化理念管理整個病案管理全流程的方法和技術必將成為病案管理的重要方法。