穆 靚，劉 莉，南淑良，韋愛華，郝 睿，管湘平，李 玢,胡 盈

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙、慢性盆腔疼痛，嚴重影響女性健康和生活質(zhì)量。正常情況下，女性盆底憑借完整的支持系統(tǒng)保證盆底功能的正常，部分女性經(jīng)妊娠和分娩后，產(chǎn)生PFD相關(guān)癥狀。三維超聲在觀察女性盆底結(jié)構(gòu)與功能方面的臨床價值已得到肯定[1]。本研究經(jīng)會陰盆底三維超聲觀察產(chǎn)后女性尤其便秘產(chǎn)婦肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)重塑，旨在研究便秘產(chǎn)婦盆底解剖結(jié)構(gòu)與功能的變化。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2016-12在我院婦產(chǎn)科產(chǎn)后42 d常規(guī)檢查的單胎妊娠初產(chǎn)婦120例(產(chǎn)后組)，均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無妊娠前慢性咳嗽便秘史，無盆底手術(shù)、盆底外傷，無妊娠并發(fā)癥及嚴重內(nèi)、外科疾病。同期選擇未育的無便秘的健康婦女100例(對照組)。兩組均行經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查。產(chǎn)后組孕前的年齡、身高、體重與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。產(chǎn)后組120例中，有便秘癥狀者48例(便秘產(chǎn)婦)，無便秘癥狀者72例(非便秘產(chǎn)婦)，兩組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

指標產(chǎn)后組(n=120)對照組(n=100)tP年齡(歲)27±426±70.870.39 身高(cm)158±6 159±6 1.550.12體重(kg)54±853±60.960.34

指標便秘產(chǎn)婦(n=48)非便秘產(chǎn)婦(n=72)tP孕次(次)1.7±1.21.8±1.30.920.36 年齡(歲)28±326±41.060.29 身高(cm)159±4 157±5 1.120.26 孕前體重(kg)56±755±80.870.39孕前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)21.4±2.320.8±2.80.960.34 分娩時體重(kg)71±870±100.790.43 分娩時體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)27.9±4.127.2±3.91.210.23 新生兒出生體重(g)3450±4803480±4291.070.29

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查采用美國GE公司生產(chǎn)Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146°、70°，擺動角度分別為135°、85°，步進角度均為5°。

1.2.2 經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查 受檢者檢查前排空膀胱，平臥于檢查床上兩腿分開，充分暴露會陰，于會陰部進行正中矢狀切面掃查，首先二維圖像觀察靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作3種狀態(tài)下的盆底解剖形態(tài)，然后啟動三維成像系統(tǒng)進行三維圖像采集，進行盆底肛提肌裂孔的三維重建處理。

1.2.3 測量指標 3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小及恥骨直腸肌厚度。肛提肌裂孔周長為恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣的周長；肛提肌裂孔面積為恥骨聯(lián)合下緣與恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積；恥骨直腸肌厚度為肛提肌裂孔的左、右徑水平恥骨直腸肌的厚度。

2 結(jié) 果

2.1 盆底超聲圖像特點 對照組婦女肛提肌裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊，肛提肌裂孔內(nèi)尿道、陰道、直腸呈直線依次排列，兩側(cè)恥骨直腸肌對稱且連續(xù)性好。產(chǎn)后組婦女盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，14例(11.7%)產(chǎn)婦可以觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對稱。

2.2 產(chǎn)后組和對照組肛提肌裂孔各項指標比較 產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態(tài)下測得的盆底肛提肌裂孔各項指標均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，關(guān)于肛提肌裂孔大小的各項指標在Valsalva動作時最大，縮肛動作時均最小，差異也均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

指標產(chǎn)后組(n=120)對照組(n=100)tP肛提肌裂孔周長(cm) 靜息狀態(tài)15.8±1.813.4±1.72.720.01 縮肛動作13.7±2.012.9±1.92.590.01 Valsalva動作17.8±1.914.1±1.93.990.00肛提肌裂孔面積(cm2) 靜息狀態(tài)15.1±1.711.3±2.12.860.00 縮肛動作13.8±1.610.2±2.02.800.01 Valsalva動作19.1±2.114.6±2.24.130.00恥骨直腸肌厚度(mm) 靜息狀態(tài)7.1±1.86.7±1.33.120.00 縮肛動作7.8±1.57.2±1.53.410.00 Valsalva動作6.9±1.76.7±1.52.970.00

2.3 產(chǎn)后組便秘產(chǎn)婦與非便秘產(chǎn)婦肛提肌裂孔各項指標比較 產(chǎn)后組便秘產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下的肛提肌裂孔大小各項指標均大于非便秘產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在縮肛動作時，便秘產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在靜息狀態(tài)和Valsalva動作時，便秘產(chǎn)婦與非便秘產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度的測值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)。

指標便秘產(chǎn)婦(n=48)非便秘產(chǎn)婦(n=72)tP肛提肌裂孔周長(cm) 靜息狀態(tài)16.5±1.615.3±1.53.500.00 縮肛動作15.8±1.713.9±1.83.800.00 Valsalva動作17.9±1.616.3±1.34.770.00肛提肌裂孔面積(cm2) 靜息狀態(tài)16.3±1.514.7±1.33.640.00 縮肛動作14.9±1.912.9±1.73.800.00 Valsalva動作17.8±2.116.0±1.84.130.00恥骨直腸肌厚度(mm) 靜息狀態(tài)7.1±1.37.2±1.21.120.26 縮肛動作7.4±1.48.0±1.12.410.02 Valsalva動作6.5±1.56.6±1.00.950.34

3 討 論

盆底功能障礙性疾病指由于盆底肌及結(jié)締組織薄弱和損傷導(dǎo)致的尿道、陰道壁、宮頸、直腸位置的異常和疾病狀態(tài)，如盆腔器官脫垂、女性壓力性尿失禁和便秘等疾病[2]。女性受妊娠分娩、衰老、肥胖、雌激素水平下降等多種因素的影響，盆底結(jié)構(gòu)松弛，功能減退，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率明顯增高。

圍生期盆底組織的重塑過程包括結(jié)構(gòu)和功能的重塑，貫穿于整個妊娠期，并且存在著個體差異性，一旦這種穩(wěn)定狀態(tài)失去平衡，就表現(xiàn)為PFD，有研究表明盆底損傷可持續(xù)至產(chǎn)后[3]。而相較于剖宮產(chǎn)，陰道分娩可增加產(chǎn)婦早期盆底功能障礙的發(fā)生[4]。即使選擇剖宮產(chǎn)這種分娩方式本身基本不會損傷肛提肌，但是由于孕產(chǎn)婦自身肛提肌形態(tài)及肛提肌裂孔解剖改變的特點，也有可能出現(xiàn)盆腔器官脫垂。

對于產(chǎn)后便秘女性，僅根據(jù)主訴、癥狀及臨床檢查的結(jié)果，很難了解盆底結(jié)構(gòu)或功能哪一部分發(fā)生異常，盆底超聲彌補了這一缺陷，在發(fā)達國家，盆底超聲已被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷和治療后的療效評估，運用三維超聲技術(shù)對肛提肌裂孔進行成像，能清晰地顯示肛提肌的形態(tài)及肛提肌裂孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，能夠更準確、更高效地評估盆底功能。

文獻[5，6]報道了采用盆底三維超聲觀察陰道分娩后盆底損傷，肯定盆底三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性以及圖像重建和測量結(jié)果的精準性。部分學(xué)者將三維超聲與磁共振檢查做比較，肯定了三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的臨床價值[7，8]。由于產(chǎn)婦對盆底MRI檢查的接受度較差，且檢查費用昂貴，MRI很少用于產(chǎn)婦的觀察。超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)性、經(jīng)濟及無放射性等優(yōu)點，更易于被產(chǎn)婦接受。

本研究應(yīng)用經(jīng)會陰盆底三維超聲動態(tài)觀察便秘產(chǎn)婦肛提肌裂孔解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化，產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態(tài)下，盆隔裂孔的周長和面積均明顯大于對照組婦女，恥骨直腸肌增厚，在Valsalva動作時，盆隔裂孔的測量值最大，而縮肛動作時相應(yīng)的測量值最小，提示盆底解剖發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑，有利于陰道分娩。經(jīng)會陰盆底三維超聲能夠反映不同運動狀態(tài)下盆底的動態(tài)變化，非常適合進行盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的研究。

產(chǎn)后組婦女盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，間隙增寬，14例(11.7%)產(chǎn)婦可觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對稱，這種表現(xiàn)多見于有便秘、尿失禁癥狀的婦女，提示產(chǎn)后已存在盆底組織結(jié)構(gòu)的損傷，說明妊娠與分娩本身是導(dǎo)致PFD的重要原因。Dietz等[9]認為，肛提肌尿道間距、肛提肌恥骨聯(lián)合間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標，通常在肛提肌收縮的時候，缺損會更容易被發(fā)現(xiàn)，肛提肌裂孔出現(xiàn)扭曲，在Valsalva動作時，缺損會進一步擴大[10]，這在治療效果評價中起到很重要的作用。肛門括約肌損傷的早期診斷和修復(fù)對產(chǎn)后婦女生活質(zhì)量的提高十分有利，經(jīng)會陰肛門括約肌成像為產(chǎn)后女性的產(chǎn)時肛門括約肌損傷探查積累了資料。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后組便秘產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作時的盆隔裂孔周長和面積測量值均顯著大于非便秘產(chǎn)婦，提示產(chǎn)后盆隔裂孔增大與妊娠期便秘的發(fā)生有相關(guān)性。雖然靜息狀態(tài)及Valsalva動作時二者的恥骨直腸肌厚度無差異，但縮肛狀態(tài)下便秘產(chǎn)婦的恥骨直腸肌厚度小于非便秘產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠與分娩造成的腹腔壓力增高，超過肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴大，盆底支持組織變薄弱。表明產(chǎn)后便秘婦女的盆底肌張力下降，收縮功能降低，因此，產(chǎn)后盆底肌肉收縮功能的損傷與便秘癥狀密切相關(guān)，這也為盆底肌肉訓(xùn)練防治便秘提供了理論依據(jù)。

本研究通過經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后盆底組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列的重塑，肛提肌裂孔增大、盆底肌肉收縮功能減低與產(chǎn)后便秘密切相關(guān)。