黃 倩，王 勝，張 杰

發(fā)熱是急診患者最常見(jiàn)的主訴,也是最常見(jiàn)的客觀體征之一,居所有癥狀之首。發(fā)熱的原因很復(fù)雜，許多疾病的首發(fā)癥狀均表現(xiàn)為發(fā)熱，因此處理發(fā)熱患者時(shí)必須先有清晰的診斷思路,完善必要的化驗(yàn)檢查，才能從籠統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)中逐漸找出病因，明確診斷。發(fā)熱門(mén)診成立于2003 年“SARS”疫情爆發(fā)之時(shí)，是正規(guī)醫(yī)院門(mén)診部在防控急性傳染病期間根據(jù)上級(jí)指示設(shè)立的，專門(mén)用于排查疑似傳染病患者，治療發(fā)熱患者的專用診室。按照衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定一直保留至今，主要負(fù)責(zé)對(duì)有發(fā)熱癥狀的患者進(jìn)行排查和治療，起到了控制傳染源的作用，是發(fā)熱監(jiān)測(cè)的重要窗口，也是進(jìn)行疾病防控和研究的重要基地。近幾年人們對(duì)SARS的恐懼陰影逐漸消散，然而甲型H1N1病毒的出現(xiàn)，使得發(fā)熱患者又受到了特別注意，發(fā)熱門(mén)診再一次發(fā)揮了重要作用[1]。本研究，我們收集了2017年1—2月春節(jié)期間我院發(fā)熱門(mén)診的就診患者，分析該時(shí)間段我院發(fā)熱患者的流行病學(xué)情況，為今后臨床工作提供一定指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2017年1—2月春節(jié)期間我院發(fā)熱門(mén)診體溫(腋下溫度)≥37.3 ℃的發(fā)熱患者1288例次。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于14歲；合并有心、腦、腎、血液等重要臟器并發(fā)癥；結(jié)核、乙肝、艾滋等傳染性疾病引起的發(fā)熱；自身免疫性疾?。荒[瘤性疾??；患者資料不全或病例脫失者。按照體溫的高低可分為[2]：低熱組 37.3～38.0 ℃，中熱組 38.1～39.0 ℃，高熱組39.1～41.0 ℃，超高熱組41.0 ℃以上。

1.2 調(diào)查方法 測(cè)量就診患者的腋下溫度，同時(shí)對(duì)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭詳細(xì)住址、聯(lián)系電話及患者癥狀、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、熱型、有無(wú)疫區(qū)接觸史，以及相關(guān)家庭人員發(fā)熱情況等進(jìn)行登記。臨床資料搜集：接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴進(jìn)行血常規(guī)檢查，詢問(wèn)相關(guān)流行病學(xué)史和伴隨癥狀，必要時(shí)行咽拭子檢測(cè)、正側(cè)位胸片或其他進(jìn)一步相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。觀察病情變化，根據(jù)病情輕重調(diào)整就診順序，使危重患者得到盡快救治，輕患者及時(shí)有序就診，傳染病患者及時(shí)隔離分離。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)熱患者性別與年齡 男女之比為1.48∶1，年齡14～89歲。50～60歲為高發(fā)人群,占36.6%；30～40歲占9.1%；14～29歲占25.3%；而60歲以上占19.5%。50～60歲組與其他年齡組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 北京天壇醫(yī)院2017年1—2月期間發(fā)熱門(mén)診的1288例患者發(fā)熱與年齡關(guān)系

注：同50～59年齡段相比，①P<0.05

2.2 就診時(shí)間 患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀來(lái)院就診間隔時(shí)間12～24 h組與其他就診時(shí)間組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 北京天壇醫(yī)院2017年1—2月期間發(fā)熱門(mén)診的1288例患者就診時(shí)間及百分構(gòu)成

注：同12～24 h比，①P<0.05

2.3 發(fā)熱程度 所有患者來(lái)診時(shí)體溫37.3～40.3 ℃，無(wú)超高熱者。中等發(fā)熱組與其他發(fā)熱組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 北京天壇醫(yī)院2017年1—2月期間發(fā)熱門(mén)診的1288例患者發(fā)熱程度及百分構(gòu)成

注：同中熱組相比，①P<0.05

2.4 病因分布 在引起患者發(fā)熱的病因中，急性呼吸系統(tǒng)感染組與其他病因組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 疾病及構(gòu)成百分比

注：同急性呼吸系統(tǒng)感染相比，①P<0.05

3 討 論

體溫升高超過(guò)正常范圍稱為發(fā)熱，發(fā)熱容易引起患者重視，促使其就診。發(fā)熱門(mén)診根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行接診，合理分流就診人員，使患者能得到及時(shí)有效的救治，使傳染病患者及時(shí)隔離，在防止傳染病的擴(kuò)散和避免交叉感染過(guò)程中發(fā)揮著重要、積極的作用。發(fā)熱是臨床上很多疾病的重要癥狀和體征，是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，也是多種疾病的共同癥狀，甚至有的患者就診時(shí)以發(fā)熱為唯一癥狀。在日常門(mén)診中，查明發(fā)熱的原因尤為重要，多數(shù)患者有明確的發(fā)病原因、典型體征和化驗(yàn)檢查特點(diǎn)。因此在診斷上一般不難，但也有一些不明原因的發(fā)熱，需引起發(fā)熱門(mén)診醫(yī)師的注意和重視。盡管導(dǎo)致發(fā)熱的疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，實(shí)際發(fā)熱還是有一些規(guī)律可尋。

3.1 發(fā)熱性別與年齡 男性略多于女性,與鄭曉勇等[3]研究結(jié)果相同?？赡芘c男性好動(dòng)、喜好抽煙、易于出汗受涼及不注意個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)負(fù)擔(dān)較重、工作強(qiáng)度大等易造成免疫力降低，以及社會(huì)活動(dòng)較多、活動(dòng)范圍較廣所致的外界不良因素暴露較多有關(guān)。本調(diào)查發(fā)熱人群以50～60歲患者為最多，可能原因?yàn)檫@部分人群參與戶外活動(dòng)較多，而且經(jīng)常聚集到同一地方活動(dòng)，呼吸性疾病容易相互傳播，這部分人群發(fā)熱以肺部感染為主，較少由病情較輕的上感、急性扁桃體炎引起，原因與該人群戶外活動(dòng)較多，長(zhǎng)期吸煙及接觸空氣中污染物質(zhì)較多，導(dǎo)致全身及呼吸道免疫力下降，扁桃體的免疫清除及阻擋病原體能力下降，容易導(dǎo)致呼吸道感染向下呼吸道蔓延至肺部有關(guān)[4，5]。也可能與冬春交替季節(jié)天氣變化無(wú)規(guī)律、使患者免疫能力下降有關(guān)。防治措施主要有注意保暖、生活規(guī)律、加強(qiáng)體育鍛煉、普及疾病預(yù)防和衛(wèi)生保健知識(shí)。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)熱人群以50～60歲為主，與文獻(xiàn)[3]結(jié)論不一致，可能原因?yàn)楸敬窝芯空{(diào)查患者主要集中在天壇社區(qū)，該社區(qū)以年齡較大居民為主。

3.2 就診時(shí)間 患者發(fā)熱開(kāi)始到門(mén)診就診的間隔時(shí)間較短，以12～24 h為主，考慮主要原因可能為天壇區(qū)域居民就醫(yī)方便，患者能及時(shí)就診；也可能與SARS 流行后,全民自我防御意識(shí)增強(qiáng)及恐懼心理使得積極就醫(yī)有關(guān)。自2009年以來(lái)，以發(fā)熱為特點(diǎn)的甲型H1N1 流感在我國(guó)大部分地區(qū)爆發(fā)，部分群眾因?qū)Πl(fā)熱了解不夠，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)心理恐慌[6]。

3.3 發(fā)熱程度 本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱患者體溫主要以中熱(38.1～39.0 ℃)為主。其中呼吸系統(tǒng)疾病所致發(fā)熱，體溫多為中、高度，如肺炎所致發(fā)熱，體溫多以高熱為主；上呼吸道感染所致發(fā)熱，體溫多以中熱為主。一部分患者來(lái)我發(fā)熱門(mén)診就診之前，已在社區(qū)醫(yī)院行抗生素治療或自行去藥店購(gòu)買(mǎi)退熱藥，使得體溫在一定程度上有所降低。發(fā)熱患者起病后就診較及時(shí)，病情還沒(méi)有發(fā)展到嚴(yán)重階段，相應(yīng)體溫也沒(méi)有上升到高熱程度。

3.4 病因分布 發(fā)熱最常見(jiàn)疾病是呼吸系統(tǒng)疾病,其中最多的是上呼吸道感染,其次是急性支氣管炎和肺炎。上呼吸道感染，70%～80%由病毒引起,主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征、結(jié)合血象和胸部X線片檢查可做出臨床診斷[7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，引起發(fā)熱癥狀的病因第一位是急性上呼吸道感染,占67.2%，上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)多以咳嗽、流涕為主，行胸部X線片檢查,支氣管炎、支氣管肺炎占多數(shù),其他均未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)檢查，多數(shù)情況示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高、少數(shù)情況減低,且隨著體溫升高,白細(xì)胞均值有所升高。多數(shù)患者經(jīng)抗感染、退熱、解痙、化痰等治療, 體溫于1～2 d很快降至正常。

本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性泌尿系統(tǒng)感染成為發(fā)熱的第二位病因，可能原因?yàn)樵摰貐^(qū)以老年人居多，老年患者有潛在泌尿系統(tǒng)疾病的可能性較大，故冬春季節(jié)交替時(shí)，該部分居民抵抗力下降，慢性泌尿系統(tǒng)疾病急性發(fā)作，導(dǎo)致發(fā)熱。另外，急性胃腸炎所致發(fā)熱也較常見(jiàn)，本醫(yī)院地處北京南站、永定門(mén)長(zhǎng)途汽車(chē)站附近，流動(dòng)人口較大，外地務(wù)工人員較多，氣候變化加之飲食不潔，胃腸道抵抗力下降，容易出現(xiàn)急性胃腸炎所致發(fā)熱。但本研究中胃腸道感染所致發(fā)熱的比例小于文獻(xiàn)[4] 的報(bào)道,可能與本次調(diào)查為冬季有關(guān)。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，本市在職人員、本社區(qū)居民、外地旅游人員知識(shí)水平較高，防病治病意識(shí)較強(qiáng)，出現(xiàn)癥狀及早就診；而民工、來(lái)京務(wù)工人員等因生活環(huán)境及經(jīng)濟(jì)條件所限，就診時(shí)間晚，大部分在附近便民醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療無(wú)效后方就診。就診患者中80%以上就診前已服多種感冒藥、抗生素，其中40%患者不能準(zhǔn)確提供所服用藥品的名稱和劑量, 就診中指示醫(yī)師用藥者占30%，要求靜脈用藥者60%。

通過(guò)本研究我們也總結(jié)了一個(gè)基本的簡(jiǎn)單思維法則，即先常見(jiàn)病、多發(fā)病，后少見(jiàn)病；先器質(zhì)性、感染性疾病，后非感染性疾病。接診發(fā)熱患者時(shí)要嚴(yán)格按照發(fā)熱診療規(guī)范進(jìn)行，這樣才能有效防止漏診、誤診。為今后應(yīng)對(duì)未知的突發(fā)性傳染性疾病的爆發(fā)流行提供借鑒。