付小潔，李欣潞，劉明麗，高 遠(yuǎn)

隨著我國老齡化社會進(jìn)程的加快，老年髖部骨折患者的數(shù)量呈遞增趨勢[1]。老年髖部骨折患者常合并各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[2]。目前，臨床上為預(yù)防麻醉后胃內(nèi)容物反流致術(shù)中發(fā)生窒息和吸入性肺炎，常規(guī)術(shù)前一晚開始長時間禁食，嚴(yán)重消耗老年患者機(jī)體碳水化合物儲備，使患者出現(xiàn)口渴、饑餓、脫水等不適癥狀，降低患者機(jī)體的抗應(yīng)激能力，增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，甚至引發(fā)腸道細(xì)菌移位，增加術(shù)后感染的風(fēng)險[3]。近十年，快速康復(fù)外科 ( enhanced recovery after surgery， ERAS)理念的迅速發(fā)展，對老年患者圍術(shù)期的禁食模式提供新的依據(jù)，使患者獲得快速康復(fù)[4]。本研究旨在探討老年髖關(guān)節(jié)骨折患者實(shí)施個性化術(shù)前禁食方案的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-06至2017-12在我院骨科住院的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者110例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(57例)和對照組(53例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確外傷史，X線診斷為單側(cè)股骨頸骨折或股骨粗隆骨折；(2)年齡≥65歲；(3)使用 NRS2002[5]工具評估，評分<3分；(4)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；(5)能進(jìn)行或部分進(jìn)行抗阻力活動。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者；(2)腎功能不全、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等；(3)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)前已存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良情況的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者的年齡、性別、疾病類型、術(shù)中出血量、體質(zhì)量指數(shù)等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前一般資料比較 (n;%)

1.2 禁食方案

1.2.1 對照組 執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，主要包括:入院營養(yǎng)評估；術(shù)前健康狀況評估、常規(guī)飲食護(hù)理、術(shù)前一晚22時常規(guī)禁食，24時后禁飲直至手術(shù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 與營養(yǎng)科、麻醉科合作，對患者進(jìn)行安全性評估，共同制定術(shù)前禁食方案。(1)具體方案：通過評估患者和估算手術(shù)時間，將手術(shù)時間劃分為第一臺手術(shù)和接臺手術(shù)。第一臺手術(shù)的患者術(shù)前一晚21：00-24：00口服麥芽糊精果糖飲品1200 ml，接臺手術(shù)患者術(shù)前一晚21：00-22：00口服麥芽糊精果糖飲品800 ml，術(shù)晨8：00口服麥芽糊精果糖飲品400 ml的個性化飲食方案。共補(bǔ)充1200 ml液體量、150 g糖、600 kcal能量，術(shù)前一晚24時禁固體食物。(2)具體實(shí)施：麥芽糖糊精果糖飲品由本病區(qū)醫(yī)師開具相應(yīng)醫(yī)囑，營養(yǎng)師提供，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前飲食個性化宣教并執(zhí)行醫(yī)囑，通過與麻醉科溝通，確定手術(shù)當(dāng)日給予患者麥芽糊精果糖飲品的具體時間。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者在術(shù)前實(shí)際禁食、禁飲時間，術(shù)前饑餓度、術(shù)前口渴感、術(shù)后應(yīng)激性高血糖、術(shù)后 24 h 惡心、嘔吐發(fā)生率及住院天數(shù)的差異。(1)術(shù)前饑餓度分級：輕度，無或稍感饑餓；中度，饑餓感明顯，但能忍受；重度，非常饑餓，出現(xiàn)頭暈、出冷汗等不適。(2)術(shù)前口渴感分級：輕度，無口渴或稍有口渴；中度，明顯口渴，但能忍受；重度，非?？诳?，不能忍受且有口唇干澀等脫水體征。(3)術(shù)后應(yīng)激性高血糖：術(shù)后餐前血糖超過7 mmol/L?；颊哂谛g(shù)后第1、3、5天晨起復(fù)查血生化指標(biāo)，其中包括血糖指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前情況 試驗(yàn)組實(shí)際禁飲時間、實(shí)際禁食時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。試驗(yàn)組中重度口渴發(fā)生1例，發(fā)生率為1.75%，對照組為10例，發(fā)生率為18.87%，試驗(yàn)組中重度口渴發(fā)生率低于對照組(P=0.003)；試驗(yàn)組中重度饑餓發(fā)生3例，發(fā)生率為5.26%，對照組發(fā)生18例，發(fā)生率為33.96%，試驗(yàn)組中重度饑餓發(fā)生率低于對照組(P=0.048)。

指標(biāo) 試驗(yàn)組(n=57)對照組(n=53)tP禁飲時間6.52±2.4612.79±3.5610.685<0.001禁食時間 13.26±2.1314.85±1.994.021<0.001

2.2 術(shù)后情況 試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生0例(0%)，對照組5例(9.43%)，試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率低于對照組(P=0.018)；試驗(yàn)組術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生1例(1.75%)，對照組發(fā)生7例(13.2%)，試驗(yàn)組術(shù)后24 h嘔吐發(fā)生率低于對照組(P=0.021)；試驗(yàn)組住院天數(shù)為 (5.64±0.49)d，短于對照組住院 (7.80±1.04)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。

3 討 論

個性化術(shù)前禁食方案主要有以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1 可緩解生理壓力 縮短患者術(shù)前的禁食、禁水時間是緩解患者饑餓感和口渴感的主要原因。本研究試驗(yàn)組患者術(shù)前口服飲品，與對照組相比很大程度縮短了患者的禁飲時間，特別是對于接臺手術(shù)的患者，待術(shù)時間長，雖不能完全緩解患者的饑餓感，但也能很大程度減輕口渴、焦慮情緒，進(jìn)而緩解患者的生理壓力。目前，國內(nèi)外指南和文章均建議術(shù)前進(jìn)食“清流質(zhì)”直至麻醉前2 h為止都是安全的[6-10]；歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會也推薦將術(shù)前口服含糖飲料寫入指南[9]。過長的禁食時間可加重老年患者口渴和饑餓等不適感，尤其是對于平素飲食規(guī)律的患者，嚴(yán)重時還可出現(xiàn)低血糖和脫水[11-13]。麥芽糊精果糖飲品屬于含糖飲料的一種，富含多種維生素礦物質(zhì)的糖類，具有適合的滲透壓、卡路里和黏度，其攝入可使患者的身體功能從分解代謝狀態(tài)轉(zhuǎn)變至合成代謝狀態(tài)，使患者從饑餓狀態(tài)通過補(bǔ)充糖類滋養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)轱枬M狀態(tài)，可維持約4 h[10]。

3.2 可降低應(yīng)激反應(yīng) 本研究試驗(yàn)組患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率低于對照組，考慮原因主要為試驗(yàn)組患者術(shù)前通過口服麥芽糊精果糖飲品預(yù)補(bǔ)充150 g糖，促進(jìn)胰島素提前足量釋放，維持術(shù)中血糖濃度的穩(wěn)定，抑制術(shù)后胰島素抵抗，減少術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率。本研究入組均為老年患者，長時間的禁食水降低患者機(jī)體的抗應(yīng)激能力，而麻醉和手術(shù)會產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)激性高血糖(胰島素抵抗)，口服含糖飲料可以降低器官的應(yīng)激反應(yīng)，改變機(jī)體的代謝狀態(tài)[14]。同時術(shù)前補(bǔ)充1200 ml液體量，可控制胃容量和胃酸pH，麥芽糊精果糖飲品能量來源于易消化的糖，黏度與水相近，不引發(fā)胃腸不適，促進(jìn)更快的恢復(fù)，改善負(fù)面影響。

3.3 可縮短住院時間 與對照組比較，試驗(yàn)組患者的住院時間相對較短，試驗(yàn)組患者術(shù)前通過口服麥芽糊精果糖飲品可補(bǔ)充600 kcal的能量，基本滿足試驗(yàn)組患者整晚丟失的液體量和能量損耗，改善患者的依從性和應(yīng)激狀態(tài)，快速恢復(fù)體能，有效抵抗感染，促進(jìn)老年患者的營養(yǎng)狀況和疾病的轉(zhuǎn)歸[15]，從而縮短住院天數(shù)。本研究入組患者均為髖部骨折接受手術(shù)的患者，對能量需求增大，尤其是老年患者，沒有足夠的能量儲備，易導(dǎo)致人體以自身蛋白質(zhì)分解的方式補(bǔ)償供能，造成短期不可逆轉(zhuǎn)的肌肉蛋白丟失，影響康復(fù)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會最新發(fā)布的指南推薦對全身麻醉、區(qū)域麻醉或麻醉鎮(zhèn)靜的擇期手術(shù)患者在術(shù)前2 h進(jìn)食清飲料，以縮短患者術(shù)前的禁水時間，對降低分解代謝、改善主觀感受以及促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)等利益顯著[14]。

綜上所述，隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，縮短術(shù)前禁食、禁水時間越來越得到重視，老年人更應(yīng)該得到醫(yī)護(hù)人員的重視。本研究里術(shù)前口服麥芽糊精果糖飲料可降低胰島素抵抗，改善患者應(yīng)激狀態(tài)，改善口渴、饑餓和焦慮等主觀感受，多方位促進(jìn)患者康復(fù)。但尚需更多的研究結(jié)論支持，通過比較大規(guī)模的有廣義估計(jì)方程分析的臨床研究予以校正和完善。