王雪梅，劉玉芳，楊宇娟，徐善玲

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，蚌埠，233000

甘露醇作為臨床上一種很常見的高滲性脫水劑，廣泛用于神經(jīng)內(nèi)科的各種疾病，例如腦組織、脊髓組織等其他部位的水腫性疾病[1]。臨床常用的是20%的甘露醇，其滲透壓是1 098 mOsm/L。相關(guān)研究表明，如果藥物的滲透壓超過600 mOsm/L時，可明顯增加24 h內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率[2]。而臨床上應(yīng)用甘露醇時，需要快速及反復(fù)間斷應(yīng)用來達(dá)到其脫水效果，因此很容易造成液體滲出，引起局部組織腫脹，發(fā)生靜脈炎的概率也因此相對較高[3]。靜脈炎會導(dǎo)致患者有效通路減少，增加局部疼痛感，降低舒適度，延長治療時間，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4]。集束化護理是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論，集合一系列已知科學(xué)的、有效的護理方法給予集中護理，確?；颊叩玫阶罴训淖o理，減少了治療時間和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了護理質(zhì)量[5]。為此，本研究探討集束化護理策略對外周靜脈應(yīng)用甘露醇患者降低其靜脈炎等并發(fā)癥的臨床價值。現(xiàn)將具體方法和結(jié)果報道如下：

1 基本資料與方法

1.1 基本資料

本研究選取2018年1—4月外周靜脈使用甘露醇的120例患者作為研究對象，其中男70例，女50例，年齡17～85歲。根據(jù)病人入住的先后順序編號，單號進(jìn)入實驗組，雙號為對照組。實驗組男37例，女26例，平均年齡62.6±12.37歲，對照組男33例，女24例，平均年齡64.7±11.89歲。實驗組與對照組在性別、年齡等基本資料上無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 對照組常規(guī)護理措施

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，常規(guī)消毒皮膚，在放置留置針時，盡量選擇暴露明顯，且走行較直的靜脈，避開關(guān)節(jié)、靜脈竇及感染處。一般選擇上肢，避免下肢，因為下肢血流緩慢易形成血栓。(2)留置BD靜脈留置針?biāo)筚N膜為3M規(guī)格的無菌透明貼膜。(3)建立靜脈通道，使用BD淺靜脈留置針輸注甘露醇。(4)正確的沖封管，采用常規(guī)脈沖式?jīng)_管。(5)給予靜脈輸注甘露醇,一旦有靜脈炎，立即停止輸液，拔除留置針,用硫酸鎂濕敷。

1.2.2 實驗組集束化護理措施

科室成立靜脈炎防治小組，由護士長擔(dān)任組長，成員由?？谱o士及高年資護士組成，對于本科室靜脈輸注甘露醇引起靜脈炎的現(xiàn)狀及恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查分析，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)對該并發(fā)癥的預(yù)防、治療及恢復(fù)情況的新技術(shù)等，制定出集束化護理方案。(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在對照組基礎(chǔ)上，給予頸外靜脈置管后輸入甘露醇，一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺，并按要求調(diào)節(jié)滴速。(2)留置靜脈置管后，將貼膜更換為康惠爾透明貼。(3)在對照組基礎(chǔ)上，開通兩條靜脈通路，頸外靜脈留置BD淺靜脈留置針和BD淺靜脈留置針，每隔24 h交替輸注甘露醇。(4)正確的沖封管是防治靜脈炎的關(guān)鍵，因為甘露醇滲透壓較高，易造成靜脈炎，因此輸液結(jié)束后，使用脈沖式?jīng)_管，沖管速度不宜過快、過猛，防止血管內(nèi)部壓力增高，導(dǎo)致血管通透性增強，出現(xiàn)局部血管的炎性改變，引發(fā)靜脈炎。封管時要邊推邊退，正壓封管。(5)護士由被動的觀察改為主動評估觀察，輸液過程中加強巡視，每隔20 min必須觀察輸液部位一次，根據(jù)情況改變護理措施。(6)一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止輸液，拔除留置針，抬高患肢并制動，更換康惠爾透明貼應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者在給予不同的護理措施后其靜脈炎的發(fā)生率,拔針后7 d內(nèi)靜脈炎的恢復(fù)情況及護理滿意度情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈炎發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn)是來自美國靜脈輸液護理學(xué)會給出的靜脈炎分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。0級是患者輸液部位無紅腫等出現(xiàn)；I級是輸液局部有紅腫且有輕重程度疼痛感覺；II級是輸液部位腫脹或者皮膚顏色變紅，并且有疼痛感；III級是出現(xiàn)條帶樣水腫或發(fā)紅的靜脈，可觸摸；IV級是輸液部位疼痛感明顯，有條帶樣水腫靜脈，長度超過或達(dá)到2.0 cm，并且局部有膿液滲出。

靜脈炎恢復(fù)情況判定：沿靜脈走向的血管無紅腫熱痛，無硬結(jié)，條帶樣水腫靜脈消失為痊愈;沿靜脈走向的血管紅腫熱痛稍減輕，硬結(jié)較前變軟為癥狀好轉(zhuǎn);沿靜脈走向的血管紅腫熱痛稍減輕,硬結(jié)及條帶樣水腫靜脈沒有任何變化為癥狀減輕。患者滿意度根據(jù)參考文獻(xiàn)[8]分為滿意、一般滿意、不滿意?；颊邼M意度問卷調(diào)查根據(jù)本院自制的護理滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該問卷包括患者對兩種方法預(yù)防靜脈炎的接受程度、發(fā)生靜脈炎的處理以及護理人員的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行評價，100分為滿分，>90分為滿意，60～90分為一般滿意，<60分為不滿意?；颊咦o理滿意度=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用2檢驗和秩和檢驗，取p<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較

實驗組的患者在實施集束化護理后，靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，兩組均未有IV級靜脈炎，實驗組I級～I(xiàn)II級靜脈炎的發(fā)生概率為39.7%，對照組靜脈炎的發(fā)生概率為50.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，見表1。

表1 兩組發(fā)生靜脈炎情況的比較

注：*表示p<0.05

2.2 兩組患者靜脈炎恢復(fù)情況的比較

實驗組與對照組效果相比較(表2)，兩組靜脈炎癥狀均有恢復(fù)，說明兩組在恢復(fù)情況上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與對照組相比較而言，實驗組痊愈率較高，為84%，說明實驗組的痊愈率與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者靜脈炎恢復(fù)情況的比較

注：*表示p<0.05

2.3 兩組患者護理滿意度情況的比較

實驗組患者護理滿意度為98.4%，對照組患者護理滿意度為82.7%，實驗組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)見表3。

表3 兩組患者護理滿意度情況的比較

注：*表示p<0.05

3 討論

3.1 輸注時血管部位的選擇

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，其上段較表淺、管徑粗，顯露明顯，可迅速刺入靜脈，穿刺一次成功率高，套管針體對血管內(nèi)膜損傷小，又因為頸外靜脈離心臟近，血液回流快，能迅速降低滲透壓，減少靜脈炎的發(fā)生。

3.2 輸注時間與靜脈炎的關(guān)系

蔣峰等[9]研究指出，在甘露醇治療中，交替部位使用留置針與持續(xù)使用靜脈留置針相比較，靜脈炎的發(fā)生減少，提示同一部位反復(fù)穿刺會引起靜脈炎。因此，選擇靜脈給藥時，應(yīng)選擇不同的輸液部位，當(dāng)持續(xù)性輸注甘露醇24 h后，應(yīng)更換輸液部位，減少靜脈炎的發(fā)生。一般3～5 d更換一次，最遲不超過一周。

3.3 康惠爾透明貼與靜脈炎的關(guān)系

臨床上常用的3M的透明敷貼透氣性較差，能有效吸收局部滲出，對靜脈炎無預(yù)防作用?？祷轄柾该髻N的主要成分是親水性較強的水膠體，具有較強的自溶清創(chuàng)能力，選擇性消除壞死組織，在皮膚表明形成低氧環(huán)境，吸收大量滲出液，形成凝膠保護暴露的神經(jīng)末梢，減少疼痛，加速炎癥消退,同時康惠爾透明貼屬于半透明敷料，能夠觀察局部穿刺點及留置針情況[10]。一般3～5 d更換一次，最遲不超過一周。

3.4 穿刺過程

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，且徹底皮膚消毒，并用無菌敷料覆蓋穿刺點，盡量減少同一靜脈反復(fù)穿刺的概率，減少靜脈炎的發(fā)生率。護理人員根據(jù)患者實際行藥物速度調(diào)節(jié)，告知患者及家屬切勿調(diào)節(jié)滴速。輸注過程中，每20 min巡視一次，注意輸液部位局部反應(yīng)，傾聽病人主訴，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。

3.5 靜脈炎的處理

以往臨床上對于靜脈炎的護理采用50%硫酸鎂濕敷，其在短期內(nèi)有一定程度的抗炎、消除水腫的功效，但是硫酸鎂的風(fēng)化特性使其易在皮膚表面結(jié)晶，從而對局部皮膚有刺激作用，不具有組織修復(fù)和再生的能力，而且臨床上為了保持患者皮膚舒適，要頻繁更換局部敷料，弄濕床單，給患者及家屬帶來不便。更換床單，也大大增加了護士的工作量[11]。而康惠爾透明貼透氣效果好，且對水不通透，能有效的阻止細(xì)菌，降低穿刺點感染風(fēng)險，也能促進(jìn)正常結(jié)締組織再生，有利于組織復(fù)原，而且外觀透明便于觀察靜脈炎恢復(fù)情況。與50%硫酸鎂濕敷相比，可以縮短治愈時間，減輕工作量。

本研究中，實驗組靜脈炎的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比對照組低，與王瓊[12]等的研究結(jié)果基本一致，這說明采取集束化的護理策略可以明顯降低靜脈炎發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，減輕生活負(fù)擔(dān)。本研究采用淺靜脈留置針和頸外靜脈置管進(jìn)行交替輸注，并選用康惠爾透明貼、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及操作規(guī)范等措施，可明顯降低甘露醇在靜脈輸注過程中對血管的損傷，因而降低了靜脈炎的發(fā)生率。

護理滿意度是評價護理服務(wù)質(zhì)量的重要方法之一。一方面，護理滿意度的高低程度直接體現(xiàn)了患者對于護理措施的主觀感受。另一方面，護理滿意度是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的反映，它體現(xiàn)出整個醫(yī)院的護理質(zhì)量。而且提高患者滿意度同時又是衛(wèi)生部實行“優(yōu)質(zhì)護理試點工程的兩大目標(biāo)之一[13]”，有研究表明，實施集束化護理策略后，患者對護理服務(wù)質(zhì)量的滿意度高達(dá)97.4%[14]。實施集束化護理，不僅提高了護理質(zhì)量，而且在實施過程中，也提高了護士的理論知識及操作技能，改變了患者對護理服務(wù)的認(rèn)識，有效改善了護患關(guān)系。同時，和諧的治療環(huán)境，也有利于患者疾病的康復(fù)。從患者的護理滿意度分析，實驗組的護理滿意度明顯高于對照組，同時也證實了集束化護理對患者的護理效果明顯高于對照組。

綜上所述，本研究對所有實驗組均根據(jù)其實際情況，采用了集束化的護理策略，從一定程度上改善了患者的結(jié)局[15]。因此，采取集束化護理干預(yù)措施，可以明顯降低靜脈炎的發(fā)生率，有利于靜脈炎的恢復(fù)。不僅能減輕患者痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)且操作簡便、效果顯著，而且能明顯提高護理滿意度，具有臨床推廣和應(yīng)用價值。