羅仕源，徐小松，張克勤

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院腎科，重慶 400037)

腎移植手術(shù)已開展多年，但腎移植術(shù)后的液體治療及管理還處于一種非標(biāo)準(zhǔn)化狀態(tài)。腎移植患者術(shù)后48 h甚至72 h內(nèi)常出現(xiàn)多尿期，每日尿量可達(dá)數(shù)千甚至上萬(wàn)毫升[1]。如果依據(jù)傳統(tǒng)意義上“量出為入”的原則，該階段需大量補(bǔ)液來(lái)彌補(bǔ)尿液排出量從而維持體內(nèi)水液平衡[2]。但過(guò)度或不恰當(dāng)?shù)囊后w治療，不僅不能糾正水、電解質(zhì)的紊亂，反而會(huì)加重病情。腎移植術(shù)后早期大量補(bǔ)液極可能延長(zhǎng)利尿期，而利尿期的延長(zhǎng)，則可能增加水鈉潴留，升高腎靜脈壓力，從而導(dǎo)致急性腎損傷[3-4]。因此大量補(bǔ)液對(duì)腎移植術(shù)后多尿期的必要性有待商榷[5-8]。本研究旨在研究腎移植術(shù)后多尿期高劑量補(bǔ)液對(duì)腎移植患者術(shù)后腎功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2016年1月至2017年6月在本院進(jìn)行腎臟移植手術(shù)的心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death，DCD)成年受體為研究對(duì)象。排除以下情況：(1)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、急性排斥反應(yīng)、藥物毒性反應(yīng)、腎功能延遲恢復(fù)等并發(fā)癥的患者；(2)術(shù)后3 d內(nèi)出、入量數(shù)據(jù)缺失的患者；(3)術(shù)后3 d內(nèi)行透析的患者；(4)術(shù)后3 d內(nèi)任意2 d的補(bǔ)液量差異大于2 000 mL；(5)術(shù)后3 d內(nèi)總補(bǔ)液量小于總尿量但大于總尿量的2/3。本研究最終納入40例患者。術(shù)后免疫抑制方案為：激素、酶酚酸(MPA)和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)聯(lián)合使用，并根據(jù)藥物濃度調(diào)整藥物劑量。根據(jù)納入對(duì)象在術(shù)后3 d內(nèi)的尿量及補(bǔ)液量關(guān)系，再根據(jù)既往研究[6,8-9]將患者分為兩組：一組為高劑量補(bǔ)液組，即每日補(bǔ)液量均大于或等于4 000 mL，且3 d內(nèi)總補(bǔ)液量大于或等于總尿量；一組為低劑量補(bǔ)液組，即每日補(bǔ)液量均小于4 000 mL，且總補(bǔ)液量小于總尿量的2/3。高劑量補(bǔ)液組24例患者平均年齡為(37.1±10.2)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.55±3.05)kg/cm2，男性比例占50%；低劑量補(bǔ)液組16例患者平均年齡為(42.8±7.9)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為(22.05±3.30)kg/cm2，男性比例占50%。兩組患者在年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 本研究采用回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì)。采集電子病歷系統(tǒng)中符合要求的腎移植受體的一般情況和社會(huì)人口學(xué)信息?；颊吲R床信息包括腎病病程、高血壓病史、術(shù)前透析史、冷(熱)缺血時(shí)間、與供體的HLA配型情況等。根據(jù)電子病歷中的記錄收集腎移植受體術(shù)后3 d內(nèi)24 h出入量，包括尿量、糞便、飲水量、靜脈液體灌注量，甚至包括異常出汗量等。24 h補(bǔ)液量等于靜脈液體灌注量與飲水量之和。

1.3評(píng)估指標(biāo) 該研究中評(píng)估腎功能的指標(biāo)包括估算腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐、胱抑素C、尿素氮和視黃醇結(jié)合蛋白水平。本研究對(duì)腎移植受體術(shù)后3 d內(nèi)上述指標(biāo)的水平及其變化情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)對(duì)患者術(shù)后的電解質(zhì)水平及血漿滲透壓進(jìn)行了分析。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征比較 部分患者術(shù)前有透析史(高劑量補(bǔ)液組比例為66.7%，低劑量補(bǔ)液組比例為62.5%)及高血壓病史(高劑量補(bǔ)液組比例為62.5%，低劑量補(bǔ)液組比例為56.3%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型方面，高劑量補(bǔ)液組HLA≥3患者比例為79.2%，低劑量補(bǔ)液組為87.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同時(shí)，兩組患者的冷(熱)缺血時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腎移植術(shù)后兩組受體尿量與補(bǔ)液量比較見表1。

表1 腎移植術(shù)后兩組受體尿量與補(bǔ)液量比較

2.2術(shù)后腎功能恢復(fù)水平 兩組受體的血肌酐水平在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.227、0.798、0.650、0.884)。同時(shí)，與第0天比較，高劑量補(bǔ)液組受體在術(shù)后第3天的肌酐下降率平均為75.3%，低劑量補(bǔ)液組受體在術(shù)后第3天的肌酐下降率平均為71.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組受體血清中的胱抑素C和視黃醇結(jié)合蛋白水平在術(shù)后3 d內(nèi)均逐步降低，但兩種指標(biāo)的水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組受體的估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)均逐漸增長(zhǎng)，但術(shù)后3 d內(nèi)的水平差異及增長(zhǎng)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組受體的尿素氮及尿酸水平在術(shù)后3 d差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。兩組受體的鈉離子、鉀離子水平及血漿滲透壓在術(shù)后3 d內(nèi)均無(wú)明顯生理異常(P>0.05)，見表2。

表2 腎移植術(shù)后兩組受體血鈉、血鉀及血漿滲透壓比較

續(xù)表2 腎移植術(shù)后兩組受體血鈉、血鉀及血漿滲透壓比較

圖1 腎移植術(shù)后兩組受體腎功能指標(biāo)變化趨勢(shì)圖

圖2 腎移植術(shù)后3 d內(nèi)腎功能指標(biāo)變化率與總尿量的相關(guān)性

2.3尿量與腎功的相關(guān)性 術(shù)后3 d總尿量與血肌酐、胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白下降率均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。同時(shí)，術(shù)后3 d總尿量與估算腎小球?yàn)V過(guò)率的增長(zhǎng)率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見圖2。此外，總尿量與尿素氮、尿酸下降率也無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見圖2。

3 討 論

本研究通過(guò)回顧性觀察腎移植受體術(shù)后的補(bǔ)液量和腎功能發(fā)現(xiàn)，腎移植術(shù)后多尿期應(yīng)用高劑量補(bǔ)液對(duì)受體腎功能的恢復(fù)無(wú)有利影響。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后多尿期尿量與腎功能改善無(wú)相關(guān)性。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，大鼠模型中大量補(bǔ)液對(duì)抑制抗利尿激素導(dǎo)致高濾過(guò)損傷有利[10]。但在臨床實(shí)踐中，尿量增加有加快慢性腎病患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低的風(fēng)險(xiǎn)[11]。故而，大量液體攝入對(duì)保護(hù)腎功能有利的觀點(diǎn)并未得到證實(shí)，包括應(yīng)用于腎移植患者[5]。既往研究報(bào)道增加液體攝入量對(duì)腎移植受體術(shù)后1年[6]和5年[12]后的腎功能恢復(fù)狀況無(wú)利害作用，這與本研究結(jié)果基本一致，但本研究關(guān)注于腎移植術(shù)后多尿期的液體治療管理，而多尿期補(bǔ)液量的研究鮮有報(bào)道。僅有一篇研究曾對(duì)14例活體供腎的受體進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后48 h內(nèi)高劑量和低劑量靜脈液體灌注均可保持受體液平衡，他們認(rèn)為活體供腎冷缺血時(shí)間短，進(jìn)而對(duì)腎小管一般不具有臨床功能的損傷，所以完全替代尿液排出量的靜脈液體補(bǔ)充治療沒(méi)有必要性[13]，但該研究報(bào)道術(shù)后移植腎功能恢復(fù)的數(shù)據(jù)尚顯粗略。而本研究的觀察對(duì)象主要為DCD受體，移植腎冷缺血時(shí)間較短。對(duì)術(shù)后多尿期的受體腎功能進(jìn)行分析后，本研究結(jié)果仍支持高劑量補(bǔ)液不具有必要性。

腎移植術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)多尿期，這是受體腎小管對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率的快速正?；胁荒艹墒斓剡m應(yīng)的一種表現(xiàn)[8]。臨床補(bǔ)液治療應(yīng)避免3大誤區(qū)：(1)增加補(bǔ)液量能增加血流灌注量從而能提高肌酐和尿素氮清除率；(2)補(bǔ)液增加的尿量使腎臟在濕潤(rùn)的環(huán)境下能更好地發(fā)揮功能；(3)多種腎臟疾病均和腎結(jié)石的治療一樣能從增加補(bǔ)液量中獲益。事實(shí)上，增加補(bǔ)液量能增加血流灌注量從而能提高肌酐和尿素氮清除率的理論一般只適用于腎前性失功的患者。目前僅腎結(jié)石的大量補(bǔ)液治療具有充足的科學(xué)依據(jù)[9]。對(duì)腎移植術(shù)后多尿期的患者建議一般補(bǔ)充前1 d尿量的2/3或1/2，呈輕度負(fù)平衡又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可。應(yīng)注意勿將腎移植術(shù)后患者進(jìn)行大量補(bǔ)液后造成的利尿期的延長(zhǎng)誤以為是移植腎多尿期階段的尿量增加。本研究受限于回顧性研究設(shè)計(jì)，無(wú)法對(duì)干預(yù)腎功能恢復(fù)的其他影響因素，如藥物等，進(jìn)行嚴(yán)格控制。同時(shí)缺乏移植腎的活檢資料對(duì)腎臟質(zhì)量進(jìn)行最直觀的評(píng)估。此外，大劑量補(bǔ)液引發(fā)腎移植受體圍術(shù)期并發(fā)癥[14]，如難控制性高血壓，的可能性有待進(jìn)一步探討。適當(dāng)減少補(bǔ)液量是否能改善術(shù)后患者一般狀況、縮短患者住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用也有研究?jī)r(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后多尿期進(jìn)行大劑量補(bǔ)液對(duì)腎功能的恢復(fù)無(wú)明顯有利影響。同時(shí)，通過(guò)大量補(bǔ)液以增加尿量也并不能加快腎功能恢復(fù)。臨床上，對(duì)于腎移植術(shù)后患者，即使其移植腎功能恢復(fù)良好，也應(yīng)該嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，摒棄術(shù)后多尿期大劑量補(bǔ)液對(duì)受體有益的觀念。