徐 雷，安少波，杜曉靜，都 偉，胡喜田，吳志紅

(河北省石家莊市第一醫(yī)院心內(nèi)四科 050011)

近年來(lái)冠心病的發(fā)病人群逐年上升，發(fā)病率高、致死率高、發(fā)病年輕化，而急性心肌梗死(AMI)成為心血管病的主要病灶[1]。AMI治療的關(guān)鍵在于及時(shí)、有效的恢復(fù)梗死血管血流，恢復(fù)心肌組織的有效灌注，減少因缺血所致的心肌細(xì)胞死亡[2]。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)介入(PPCI)是ST段抬高型AMI(STEMI)患者的首選治療方法[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)，部分患者PPCI治療仍會(huì)出現(xiàn)心肌組織灌注不足，主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率較高[4]。因此，本文擬探討冠脈注射尿激酶原與尼可地爾對(duì)STEMI患者PPCI術(shù)后血液灌注及心肌功能保護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院在2016年12月至2017年6月收治的102例STEMI患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《AMI診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②根據(jù)冠脈造影(CAG)及心電圖等明確為STEMI患者；③胸痛時(shí)間大于30 min，予以硝酸甘油不能緩解；④該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)的審理批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重不全病史；②有慢性感染性疾??；③伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，尿激酶原組、尼可地爾組、聯(lián)合用藥組，每組34例。3組患者均行PPCI術(shù)治療，并將每組藥物注射至病變血管處。3組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

表1 3組患者一般情況比較(n=34)

1.2.1治療方法 3組患者術(shù)前均予以常規(guī)治療，依據(jù)《冠心病規(guī)范化治療》[6]執(zhí)行，低分子肝素鈣每次4 500 U臍周注射，每天2次抗凝；阿司匹林100 mg/d口服，每天1次；氯吡格雷75 mg/d口服，每天1次抗血小板聚集；單硝酸異山梨酯20 mg口服，每天2次改善循環(huán)；予以他汀類藥物調(diào)脂。3組患者均采用PPCI術(shù)治療，取患者一側(cè)股動(dòng)脈，用Seldinger技術(shù)置入動(dòng)脈鞘管，并注入3 000 U普通肝素，通過(guò)左、右兩側(cè)CAG，明確病變部位，在放入導(dǎo)管前追加5 000 U普通肝素，選取6～7F引導(dǎo)導(dǎo)管至病變處；根據(jù)患者不同病情選取不同引導(dǎo)絲至病變處遠(yuǎn)端，預(yù)擴(kuò)張，在病變血管處注射藥物。尿激酶原組予以尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50萬(wàn)IU，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003)100萬(wàn)IU，尼可地爾組予以尼可地爾(北京四環(huán)科寶制藥有限公司，規(guī)格：12 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120069)12 mg，聯(lián)合用藥組予以尿激酶原聯(lián)合尼可地爾，每組藥物均溶于生理鹽水中，5 min注射完畢。另根據(jù)患者病情，借助支架并擴(kuò)張；術(shù)后4 h拔除鞘管壓迫止血，平臥下肢制動(dòng)24 h，并給予抗凝、抗血小板等藥物治療。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄3組患者治療前、后的心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)，2 h ST段回落率(回落幅度大于50%)，矯正TIMI幀數(shù)(CTFC)，2 h肌酸激酶(CK)，乳酸脫氫酶(LDH);超聲檢查左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；治療后隨訪6個(gè)月的主要不良心血管事件(MACE),包括再發(fā)心肌梗死、心功能不全、梗死后心絞痛、心源性死亡。(1)TIMI分級(jí)：TIMI 0級(jí)為血管完全閉塞，無(wú)前向血流充盈；TIMI 1級(jí)為僅有少量造影劑通過(guò)閉塞部位，血管床充盈不完全；TIMI 2級(jí)為部分再灌注或造影劑能完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠脈慢；TIMI 3級(jí)為完全再灌注，造影劑在冠脈內(nèi)能迅速充盈和排空。(2)心肌組織灌注分級(jí)(TMPG)：TMPG 0級(jí)為梗死動(dòng)脈供血區(qū)域心肌無(wú)對(duì)比劑染色；TMPG 1級(jí)為梗死動(dòng)脈供血區(qū)域心肌對(duì)比劑染色出現(xiàn)緩慢、較淡，未能排空；TMPG 2級(jí)為同上對(duì)比劑染色出現(xiàn)迅速，可以排空，但稍延遲；TMPG 3級(jí)為同上對(duì)比劑染色出現(xiàn)迅速，可迅速排空。(3)抽取患者早晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min獲得血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CK、LDH水平。

2 結(jié) 果

2.13組患者治療前、后冠脈TIMI分級(jí)比較 3組患者治療前TIMI分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，3組患者治療后病變血管血流情況均明顯改善(P<0.05)；且聯(lián)合用藥組的改善效果明顯優(yōu)于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.23組患者心肌灌注情況比較 聯(lián)合用藥組患者術(shù)后2 h心電圖ST段回落率、CTFC及TMPG明顯優(yōu)于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.33組患者治療前、后CK及LDH水平比較 3組患者治療后CK、LDH明顯高于治療前(P<0.05)，且聯(lián)合用藥組治療后CK、LDH明顯均低于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.43組患者PPCI術(shù)前、后心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 3組患者治療后LVEDD、LVEF較治療前均明顯改善(P<0.05)；在術(shù)后1、3個(gè)月，聯(lián)合用藥組LVEDD、LVEF明顯優(yōu)于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，3組患者LVEDD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 3組患者治療前、后冠脈TIMI分級(jí)比較[n(%)，n=34]

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與聯(lián)合用藥組比較

表3 3組患者心肌灌注情況比較(n=34)

a：P<0.05，與聯(lián)合用藥組比較

表4 3組患者治療前、后CK、LDH水平比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與聯(lián)合用藥組比較

表5 3組患者PPCI術(shù)前、后心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與聯(lián)合用藥組比較

2.53組患者治療后MACE發(fā)生率比較 聯(lián)合用藥組治療后MACE發(fā)生率為5.88%，明顯低于尿激酶原組(17.65%)和尼可地爾組(20.59%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

最新指南指出，對(duì)于STEMI患者，只要出現(xiàn)缺血癥狀時(shí)間低于12 h可行PPCI治療；無(wú)論有無(wú)時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者應(yīng)行PPCI治療；心肌缺血癥狀發(fā)生在12～24 h，對(duì)有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀，或心電圖證實(shí)STEMI患者，也可行PPCI治療[7-8]。雖然STEMI患者應(yīng)用PPCI治療可有效改善臨床癥狀，但是6個(gè)月病死率仍然超過(guò)10%[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，再灌注治療本身也可增加心肌損傷程度，削弱心肌再灌注治療的獲益，嚴(yán)重的心肌再灌注損傷，可擴(kuò)大心肌梗死面積，加重患者臨床癥狀[10-11]。因此，降低心肌再灌注損傷，提高療效成為臨床研究熱點(diǎn)之一。

心肌再灌注與微栓子堵塞微循環(huán)密切相關(guān)，也與心肌損害、梗死延展、充血性心力衰竭密切相關(guān)。STEMI患者冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷較重，在行PPCI治療時(shí)可因擠壓是血栓破裂、脫落，致血管遠(yuǎn)端缺血，出現(xiàn)微循環(huán)栓塞、痙攣，進(jìn)而致心肌再灌注水平下降，影響治療效果[12-14]。另外，冠脈無(wú)復(fù)流機(jī)制除血栓形成外，還與血管內(nèi)皮損傷、炎性反應(yīng)、血管痙攣等相關(guān)[15]。FU等[16]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)注射維拉帕米可使多數(shù)造影無(wú)復(fù)流患者的病變血管血流分級(jí)恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，減少術(shù)后MACE，可提高心肌水平的有效灌注，增加存活率，改善臨床預(yù)后。本研究采用尿激酶聯(lián)合尼可地爾可有效改善STEMI患者的血流再灌注情況，同時(shí)降低血清CK、LDH水平，歸因于尿激酶原可降低冠脈血栓負(fù)荷，尼可地爾可擴(kuò)張血管，與質(zhì)膜中的鉀通道密切相關(guān)，進(jìn)而改善微循環(huán)，最大程度地保護(hù)心肌細(xì)胞。王紹偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶可降級(jí)纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原的作用，其可溶解已經(jīng)形成的血栓，還可抑制血小板聚集，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。尼可地爾有獨(dú)特的抗心肌缺血作用，其不僅可增加冠脈血流，同時(shí)其可通過(guò)開(kāi)放線粒體K+-ATP通道，起到保護(hù)心肌細(xì)胞及降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，所有患者治療后心功能均有改善，但聯(lián)合用藥患者的心功能恢復(fù)更佳，提示基于介入治療改善病變血管血流供應(yīng)，保護(hù)相應(yīng)節(jié)段心肌細(xì)胞，同時(shí)聯(lián)合尿激酶與尼可地爾，進(jìn)一步保護(hù)患者的心功能，改善患者的生活質(zhì)量。本研究中聯(lián)合用藥治療患者的MACE發(fā)生率較低，提示STEMI患者盡早行PPCI治療時(shí)，并冠脈注射尿激酶聯(lián)合尼可地爾，安全性高。

綜上所述，冠脈注射尿激酶原及尼可地爾可改善STEMI患者冠脈病變血管血流及心肌灌注情況，降低血清CK、LDH水平，同時(shí)提高心功能水平，降低患者治療后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。