胡金菊，竇姍姍，白 樺，李根霞△

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院:1.產(chǎn)科；2.護(hù)理部，鄭州 450052)

隨著“二胎政策”的放開及高齡產(chǎn)婦的增多，接受輔助生殖技術(shù)受孕的孕婦相應(yīng)增多，雙胎妊娠的發(fā)生率亦逐年上升[1]。其中單絨雙羊雙胎易發(fā)生并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合征(TTTS)、雙胎動(dòng)脈反向灌注序列征(TRAPS)及雙胎選擇性生長(zhǎng)不一致等[2]，且由于胎盤存在血管交通吻合支的特點(diǎn)，如果其中之一發(fā)生胎死宮內(nèi)，則存活胎兒存在發(fā)生腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。選擇性減胎術(shù)是單絨雙羊妊娠雙胎的最佳治療方式。同時(shí)射頻消融減胎術(shù)是胎兒宮內(nèi)選擇性減胎術(shù)的手術(shù)方式之一，是微創(chuàng)、安全、有效且損傷最小的復(fù)雜雙胎妊娠的減胎方法[3]，為復(fù)雜性雙胎提供了一種新的治療途徑[4]，但術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究將射頻消融選擇性減胎術(shù)應(yīng)用于臨床，取得了良好的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年5月至2017年5月本院接受射頻消融選擇性減胎術(shù)孕婦6例的臨床資料，年齡28～32歲，孕周19+3～26+2周；3例雙胎之一無(wú)心畸胎序列征，2例選擇性胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，1例雙胎之一發(fā)育異常。6例孕婦均無(wú)不宜妊娠的內(nèi)、外科疾病，感染、肝功能及凝血功能異常等合并癥及先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，見表1。

表1 臨床資料

表2 術(shù)后隨訪

1.2方法 檢查Angio Dynamics-RITA 1500X射頻消融發(fā)生器性能良好后，超聲引導(dǎo)確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)腹部消毒鋪巾，預(yù)留出B超探頭的檢查區(qū)域，探頭常規(guī)消毒；局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下使用RITA 1500X射頻針，不通過胎盤緩慢直接刺入畸形胎兒臍帶根部腹內(nèi)側(cè)，彩色多普勒血流顯示針尖位置確定無(wú)誤，推下射頻針尾端使錨狀電極從鞘內(nèi)針尖端呈“傘”狀彈出，再次行超聲掃描加彩色多普勒血流顯像確定電極位置，開始消融[5]。消融過程中超聲多普勒持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒血流情況，至血流完全停止，射頻消融完畢，收回錨狀電極，拔出射頻針。

2 結(jié) 果

6例孕婦均一次性進(jìn)針成功，經(jīng)減胎術(shù)后被減胎兒的心臟停止跳動(dòng)，保留胎兒胎心正常，且未受任何影響，手術(shù)成功率100%。術(shù)后給予保胎、抗感染治療及護(hù)理，無(wú)手術(shù)和護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，取得良好妊娠結(jié)局，其中1例(序號(hào)1)至資料收集時(shí)尚未分娩，見表2。

3 討 論

3.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前禁食6～8 h，禁水4 h；常規(guī)備皮，注意清潔產(chǎn)婦臍部的衛(wèi)生；用通俗易懂的語(yǔ)言向孕婦和家屬耐心、細(xì)致地講解復(fù)雜性雙胎妊娠對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響，告知采用射頻消融選擇性減胎術(shù)的必要性、操作方法、預(yù)期結(jié)果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施[6-7]。需要和家屬詳細(xì)討論胎兒的預(yù)后[8]，并請(qǐng)手術(shù)成功的病友以自身經(jīng)驗(yàn)鼓勵(lì)患者增強(qiáng)其信心，做好心理疏導(dǎo)，使其充分理解并簽署知情同意書，積極配合治療?？诜厍型看?0 mg，每日3次，術(shù)前0.5～1.0 h,肛塞吲哚美辛50 mg，增加子宮的穩(wěn)定性，減少手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前30 min肌肉注射地西泮10 mg。完善B超檢查，肝腎功能、血常規(guī)、血凝分析及交叉配血實(shí)驗(yàn)。

3.2術(shù)中護(hù)理 協(xié)助產(chǎn)婦取仰臥位，或者輕度左側(cè)臥位，以產(chǎn)婦舒適為宜，建立靜脈通道。擺好體位后，對(duì)孕婦進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，在其臀部或大腿外側(cè)貼好電極片。放置射頻消融機(jī)器，連接好接頭。針對(duì)孕婦的緊張、焦慮等心理問題，及時(shí)給予專業(yè)的講解、指導(dǎo)和安慰，以消除患者的緊張情緒，在手術(shù)過程中指導(dǎo)孕婦正確配合呼吸，并告知孕婦大致手術(shù)進(jìn)度及配合要點(diǎn)。嚴(yán)密觀察孕婦生命體征、宮縮、穿刺部位局部情況及胎心變化，隨時(shí)觀察和詢問孕婦有無(wú)不適。

3.3術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后觀察20～30 min，超聲檢測(cè)被減胎兒血流和胎心情況。當(dāng)被減胎兒心跳停止且孕婦無(wú)異常表現(xiàn)送回病房。射頻消融減胎術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥：(1)術(shù)后近期出血可能是由于穿刺造成的血管損傷，按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液等，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，24 h后去除敷料。囑孕婦臥床休息3～5 d，密切觀察血壓、脈搏的變化；如有腹痛應(yīng)與宮縮相鑒別，并注意腹痛的部位、性質(zhì)及伴隨癥狀；若監(jiān)測(cè)到血紅蛋白下降明顯及超聲提示盆腹腔出血較多，及時(shí)告知醫(yī)師。(2)感染可致胎膜早破及保留胎兒死亡。在減胎術(shù)中應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，合理應(yīng)用抗生素，有宮內(nèi)感染證據(jù)及感染癥狀加重者，應(yīng)適時(shí)終止妊娠。用0.2%碘伏溶液消毒會(huì)陰部每天2次，保持外陰清潔；注意觀察體溫變化、血常規(guī)檢查結(jié)果，預(yù)防性使用頭孢類抗生素2 d。(3)流產(chǎn)和早產(chǎn)是射頻消融減胎術(shù)的常見并發(fā)癥[9]，因此術(shù)后需要對(duì)減胎患者加強(qiáng)管理，觀察有無(wú)宮縮、陰道流血和陰道流液；術(shù)后連續(xù)2 d遵醫(yī)囑給予孕婦肛塞吲哚美辛，每12小時(shí)1次，每次50 mg，繼而口服2 d硝苯地平片，每8小時(shí)1次，每次10 mg，進(jìn)行保胎治療，同時(shí)口服地屈孕酮至35周；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)保留胎兒情況，監(jiān)測(cè)胎心，并給予間斷吸氧，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法。 (4)少數(shù)患者無(wú)胎膜早破證據(jù)，僅超聲提示羊水過少，可于術(shù)后1周適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液對(duì)癥治療，必要時(shí)羊膜腔灌注，以延長(zhǎng)孕周。針對(duì)此類情況，在患者出院后應(yīng)定期對(duì)其進(jìn)行隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。(5)極少數(shù)患者胎兒死亡后釋放大量凝血活性物質(zhì)，可誘發(fā)母體產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血反應(yīng)，往往起病緊急，臨床表現(xiàn)各異。因此減胎術(shù)后須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，抽取孕婦血液復(fù)查凝血功能。

出院后注意休息，避免過度勞累，尤其避免增加腹壓的動(dòng)作；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白、高維生素及適量的粗纖維食物，保持大便通暢，勿用力排便；術(shù)后1個(gè)月、孕后期3個(gè)月禁止性生活，以防流產(chǎn)或早產(chǎn)。密切觀察保留胎胎心、胎動(dòng)和宮縮情況，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法，注意區(qū)分宮縮痛與穿刺點(diǎn)痛。告知孕婦于術(shù)后 24 h、1 周、2 周復(fù)查超聲，測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，評(píng)估保留胎胎盤、羊水、生長(zhǎng)發(fā)育情況、大腦中動(dòng)脈血流、臍血流、靜脈導(dǎo)管血流，并注意是否有水腫。孕28周以后，每天計(jì)數(shù)12 h胎動(dòng)以進(jìn)行對(duì)胎兒的自我監(jiān)護(hù)。按醫(yī)囑進(jìn)行產(chǎn)前檢查，定期做胎心監(jiān)護(hù)、B超或磁共振檢查，了解胎兒宮內(nèi)安危和發(fā)育情況。如有異常，及時(shí)就診。

射頻消融術(shù)的臨床應(yīng)用具有微創(chuàng)、安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)，是選擇性減胎術(shù)的有效選擇之一；該技術(shù)的臨床應(yīng)用為復(fù)雜性單絨毛膜雙胎減胎術(shù)提供了一種新的治療途徑[10]。該技術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵在于充分完善術(shù)前檢查評(píng)估、有針對(duì)性的心理護(hù)理、術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒情況，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，提高圍產(chǎn)兒的出生質(zhì)量。