張強(qiáng) 陸金根 梁宏濤

[摘要] 嬰幼兒（出生后0～3歲）肛周膿腫和肛瘺發(fā)病率逐年上升。目前臨床主要存在保守治療和手術(shù)治療兩種截然相反的觀點(diǎn)。醫(yī)師及家屬盲目追求保守治療，直接導(dǎo)致患兒長期遭受病情反復(fù)發(fā)作帶來的影響，甚至病灶擴(kuò)大，病情加重，給患兒帶來痛苦，也給患兒家屬帶來身體、工作、心理的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為不容忽視的現(xiàn)象。手術(shù)治療雖然會快速緩解不適癥狀，改善體征，但是一味地切開引流，不尋求根治也會增加患兒痛苦。因此，臨床急需有效的治療嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺的方法。筆者通過回顧近10年來國內(nèi)外嬰幼兒肛周膿腫及肛瘺的文獻(xiàn)，從疾病特點(diǎn)、病因?qū)W、治療及預(yù)后五個(gè)方面對嬰幼兒肛周膿腫及肛瘺進(jìn)行闡述，以期尋找一種合適的治療嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺的方法。

[關(guān)鍵詞] 嬰幼兒；肛周膿腫；肛瘺；保守治療；手術(shù)治療

[中圖分類號] R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0034-04

[Abstract] More and more infants （0-3 years old） with diseases of anal abscess and anal fistula are identified， and the incidence is increasing year by year. There are two opposite viewpoints about the treatment： conservative treatment and operation. The unwisely pursuits of conservative treatment by some doctors and the infants′ parents directly causes the infants′ suffering from repeated attacks of the disease for a long time， even the enlargement of the focus， the aggravation of the disease， and more pain， what′s more， and brought physical， work， psychological and economic pressure on parents， which can not be ignored either. Operation will relieve symptoms and improve physical stress quickly， but cutting and draining alone， not seeking a cure method would also increase the pain of children. Therefore， there is an urgent need for effective treatment of perianal abscess and anal fistula in infants. This article reviews the literature about the diseases last decade， studying the commonly clinical characteristics， the etiology， the treatment and the prognosis of these diseases， looking forward to find a better treatment to treat them.

[Key words] Infants； Anal abscess； Anal fistula； Conservative treatment； Operation

肛周膿腫是肛門直腸周圍組織急慢性感染發(fā)生的化膿性疾病，多為肛腺感染所致，成膿潰破或手術(shù)切開后，多形成肛門直腸與外界相通的病理性管道，即為肛瘺。肛瘺主要癥狀是反復(fù)腫痛、流膿或稀薄液體，可伴發(fā)低熱、肛周潮濕、肛門瘙癢等癥狀。筆者發(fā)現(xiàn)，近年來嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺發(fā)病率在逐年上升[1-2]，某些醫(yī)師追求保守治療，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，甚至導(dǎo)致病情加重，給患兒帶來痛苦，也給患兒家屬帶來身體、工作、心理的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為不容忽視的現(xiàn)象。相反，單純的手術(shù)切開治療，雖然對肛門功能起到保護(hù)作用，但是疾病未得到根治，病情反復(fù)發(fā)作，反復(fù)切開治療也患兒和家屬帶來痛苦。鑒于此，現(xiàn)對近10年來關(guān)于嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，從疾病特點(diǎn)、病因?qū)W、治療及預(yù)后五個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期尋求安全有效的治療嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺的方法。

1 發(fā)病特點(diǎn)、癥狀、體征

男性嬰幼兒肛周膿腫發(fā)病率較高，發(fā)病時(shí)可見肛旁腫塊，高于皮膚，色正?；蚣t腫光亮，觸診可及硬塊或皮下波動感，可及皮膚溫度升高。肛瘺形成后，肛周可見潰口、或硬結(jié)、或凹陷，伴分泌物流出，觸診時(shí)或可觸及皮下硬條索。肛瘺多發(fā)生在肛門左右兩側(cè)[3]，瘺管數(shù)量為1～2個(gè)，呈單管狀淺在性，直行開口于肛竇[4]。

2 發(fā)病原因

2.1 嬰幼兒體內(nèi)激素水平

新生兒由母體帶來較高水平的雄激素[5]，可以導(dǎo)致肛腺腺體增生，分泌功能旺盛，如果分泌黏液排出不通暢，就可能導(dǎo)致肛腺開口堵塞而發(fā)生局部感染，同時(shí)，因嬰幼兒肛門直腸黏膜局部免疫功能薄弱，感染可通過肛腺逐漸蔓延至肛門周圍形成膿腫[6]。

2.2 肛隱窩發(fā)育異常

國內(nèi)有臨床觀察發(fā)現(xiàn)：患有肛瘺的嬰幼兒的肛隱窩發(fā)育異常，主要表現(xiàn)在肛隱窩過深或過淺，肛隱窩壁增厚，幾個(gè)肛隱窩融合等方面[7]，認(rèn)為先天肛隱窩發(fā)育缺陷，或后天雄激素水平過高導(dǎo)致肛隱窩異常發(fā)育，導(dǎo)致糞便易于存留而發(fā)生肛隱窩感染，是嬰幼兒肛周膿腫發(fā)生的原因之一。隨著嬰幼兒年齡增大，體內(nèi)雄激素水平生理性下降接近正常時(shí)，分泌旺盛的肛腺亦隨之萎縮、消失，肛周膿腫或肛瘺發(fā)生率隨之降低。

2.3 嬰幼兒特殊的局部解剖結(jié)構(gòu)和腹瀉

馮杰雄等[8]認(rèn)為：嬰幼兒骶骨發(fā)育不全，導(dǎo)致肛門括約肌松弛，嬰幼兒大便次數(shù)多或腹瀉，反復(fù)擦拭大便時(shí)，可引起肛門括約肌翻出，刺激、損傷翻出的黏膜，使傷口發(fā)生感染，而發(fā)生肛周膿腫或肛瘺。

2.4 腸道微生態(tài)失調(diào)

嬰幼兒機(jī)體黏膜免疫功能薄弱[9]。嬰幼兒出生后早期大便次數(shù)較多，或因病毒或細(xì)菌感染導(dǎo)致腸道微生態(tài)失調(diào)，出現(xiàn)腹瀉癥狀，均易導(dǎo)致肛腺感染而發(fā)生肛周膿腫。有觀察發(fā)現(xiàn)肛周膿腫嬰幼兒的感染菌主要來自于糞便中的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌[10]、金黃色葡萄球菌[11]等。

因此，有觀點(diǎn)認(rèn)為，在治療嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺過程中，要重視糾正腸道微生態(tài)失調(diào)或肛管直腸下段菌群失調(diào)[12]。

2.5 腸道免疫功能低下

免疫球蛋白A（IgA）是機(jī)體黏膜防御系統(tǒng)的主要成分，復(fù)蓋在鼻、咽、氣管、腸和膀胱黏膜的表面，它能抑制微生物在呼吸道上皮附著，減緩病毒繁殖，是黏膜重要屏障，免疫球蛋白M（IgM）是高效能的抗生物抗體，其殺菌、溶菌、促吞噬和凝集作用較高，在機(jī)體的早期防御中起著重要的作用。有報(bào)道認(rèn)為，嬰幼兒直腸肛管局部分泌型的IgA和IgM含量減少，導(dǎo)致局部免疫力低下[13]，易引發(fā)感染。半歲后嬰幼兒血清中IgA的含量逐漸接近成人，腸道免疫功能開始健全，肛隱窩內(nèi)的黏液可以防止異物侵入[14]，故肛周膿腫和肛瘺發(fā)生率降低。

2.6 其他原因

有報(bào)道認(rèn)為：嬰幼兒皮膚嬌嫩，對外界刺激敏感，尿布刺激或家屬護(hù)理不當(dāng)[15]，可造成肛周皮膚、黏膜損傷而發(fā)生感染。也有因小兒吞食異物[16-17]，導(dǎo)致異物損傷肛門直腸而發(fā)生肛周膿腫的報(bào)道。

筆者認(rèn)為：嬰幼兒體內(nèi)激素水平過高造成的肛腺分泌旺盛和肛隱窩異常發(fā)育是嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺發(fā)生的主要原因。

3 中醫(yī)對嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺發(fā)病的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為，嬰幼兒肛周膿腫或肛瘺的發(fā)生多為胎毒未清、脾胃虛弱、復(fù)感濕熱之邪所致，治療以清胎毒、健脾祛濕、清熱解毒、消腫散結(jié)為主[18]。

4 治療

4.1 藥物保守治療

有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為1歲以內(nèi)嬰幼兒肛周膿腫可以自愈[19]，因此不主張手術(shù)治療，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療控制癥狀即可[20]，也有觀點(diǎn)認(rèn)為切開有導(dǎo)致肛瘺形成的風(fēng)險(xiǎn)，故主張保守治療[21]。Chang等[22]回顧分析了112例肛周膿腫或肛瘺患兒[平均年齡（6.0±4.5）個(gè)月]，結(jié)論認(rèn)為：保守治療為肛周膿腫和肛瘺的首選。值得指出的是：手術(shù)對嬰幼兒肛門功能影響的不確定性，以及對目前國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境信心不足，成為醫(yī)生采取保守治療的重要原因。針對保守治療，Oh等[23]認(rèn)為：盡管保守治療可以避免麻醉或術(shù)后換藥痛苦，但是考慮到因長期的癥狀反復(fù)發(fā)作而引起患兒不適及家長焦慮，手術(shù)治療不失為一種值得推薦好方法。同時(shí)，Ezer等[24]通過39例患兒資料等分析發(fā)現(xiàn)，肛周膿腫無論是手術(shù)配合抗生素治療，還是單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療，形成肛瘺的概率高達(dá)85%。

4.2 手術(shù)治療

術(shù)前多進(jìn)行肛周體表高頻彩超檢查，以明確病變部位、范圍，膿液是否形成，以及有無分支等，嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺手術(shù)屬于短小手術(shù)，采用基礎(chǔ)麻醉即可，術(shù)中若出現(xiàn)患兒躁動不安，筆者臨床常輔助使用利多卡因肛門局部組織浸潤麻醉，效果較佳。

4.2.1 肛周膿腫單純切開引流術(shù) 朱益民等[25]通過分析膿培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：3個(gè)月以下嬰兒的肛周膿腫以肺炎克雷伯桿菌感染最為常見，對此類肛周膿腫的外科治療手術(shù)宜簡單，預(yù)后良好。有研究發(fā)現(xiàn)：嬰幼兒肛周膿腫切開引流排膿液后，可緩解癥狀，多數(shù)患兒可自愈，少數(shù)會發(fā)展成肛瘺[26]，術(shù)后多應(yīng)用抗菌藥物[27]以控制病情，降低形成肛瘺的概率[28]。

4.2.2 肛周膿腫一次性根治術(shù) 雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為嬰幼兒肛周膿腫有自愈傾向，藥物保守治療或單純切開引流即可[29]，但是仍有很多肛周膿腫形成肛瘺的病例。宋新江等[30]認(rèn)為：切開引流的同時(shí)一并切除原發(fā)病灶，成功率高，既能減少患兒再次手術(shù)的痛苦，又可減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與Buddicom等[31]觀察研究結(jié)果一致。

4.2.3 肛瘺切除術(shù) 嬰幼兒肛瘺病位多表淺，瘺管多直行，臨床中多行肛瘺切除術(shù)。陳亞軍[32]認(rèn)為：患兒年齡較大（如學(xué)齡兒童）和瘺管較長（>2 cm），可手術(shù)將瘺管完整切除。同時(shí)，整體瘺管以及周圍感染組織的完整切除以后，縫合傷口[33]可以縮短術(shù)后恢復(fù)期，減少患兒痛苦。

4.2.4肛周膿腫和肛瘺掛線術(shù) 掛線術(shù)主要應(yīng)用于高位肛瘺患者肛門括約功能的保護(hù)，臨床也有將掛線擴(kuò)展應(yīng)用到嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺治療方面。掛線可應(yīng)用于除女性患兒直腸前庭瘺之外的所有嬰幼兒肛瘺，掛線多1周內(nèi)脫落，若有兩處肛瘺，應(yīng)一處完全愈合后，再掛線治療另一處[13]。掛線既可以保護(hù)肛門功能，又能提高肛周膿腫和肛瘺的治愈率[34]。

4.2.5 肛周膿腫和肛瘺拖線引流術(shù) 拖線療法是陸金根教授基于中醫(yī)學(xué)“腐脫肌生”的理論，于20世紀(jì)80年代創(chuàng)立的治療復(fù)雜性肛瘺的療法，在保護(hù)肛瘺患者肛門功能方面起到了重要作用[35-36]。因其優(yōu)勢明顯，在嬰幼兒復(fù)雜性肛瘺治療中也有廣泛應(yīng)用[37]。

4.2.6 瘺管生物合成材料填充療法 近年來，生物工程合成材料應(yīng)用于肛瘺治療，應(yīng)用生物材料注射[38]或填充[39]等治療嬰幼兒肛瘺，能夠減輕患兒術(shù)后痛苦，加速傷口愈合，保護(hù)肛門功能。目前新興生物材料價(jià)格高昂，國內(nèi)應(yīng)用較少，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實(shí)。

4.2.7術(shù)后治療 嬰幼兒肛周膿腫切開引流后，筆者常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，一般口服抗生素即可，大便后予以中成藥制劑清洗傷口即可。

5 小結(jié)

嬰幼兒肛周膿腫或肛瘺是肛腸科常見病之一，男性患兒易發(fā)，尤以新生兒期及3個(gè)月以下的嬰兒多見[40]。該病起病急，進(jìn)展快，局部癥狀明顯，病痛劇烈，未及時(shí)、正確治療，常造成癥狀反復(fù)，易對患兒造成不同程度身體和心理影響[41]，也給患兒父母帶來身體、工作、心理和經(jīng)濟(jì)的壓力。

國內(nèi)外對嬰幼兒肛周膿腫和肛瘺的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致治療的明顯不同。嬰幼兒肛周膿腫的自愈傾向是部分醫(yī)師選擇保守治療的主要原因，筆者發(fā)現(xiàn)，患兒父母擔(dān)心患兒術(shù)后痛苦、麻醉副作用、肛門功能損傷等也是選擇保守治療不可忽視的重要原因。保守治療雖能使患兒暫時(shí)避免手術(shù)痛苦，但是病情的反復(fù)發(fā)作也給患兒帶來傷害，甚至導(dǎo)致病情加重。手術(shù)治療能夠快速緩解不適癥狀，但是盲目追求單純的切開治療而忽略根治，也是不可取的。

筆者認(rèn)為，診斷明確的癥狀反復(fù)發(fā)作肛周膿腫或肛瘺需要手術(shù)治療，手術(shù)安全有效，不會影響術(shù)后肛門括約肌功能。值得注意的是，因嬰幼兒傷口生長速度較快，術(shù)后排便后要及時(shí)清潔傷口，換藥時(shí)要清除傷口異物，必要時(shí)填塞引流紗條，防止傷口假性愈合。

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