董 健，張振建，金志強(qiáng)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指病變累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎性反應(yīng)性疾病，疾病特征表現(xiàn)為不可逆性的氣流受限[1-2]。COPD的致病機(jī)制尚未完全闡明，可能與機(jī)體蛋白酶-抗蛋白酶失衡、感染、吸煙、有毒氣體及有毒化學(xué)物質(zhì)等多種因素相關(guān)，好發(fā)于老年人群[3]。隨著環(huán)境的惡化及老齡化社會的進(jìn)展，COPD發(fā)病率及病死率呈逐漸上升的趨勢，帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已成為全球最為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一[4-5]。由于病情遷延反復(fù)發(fā)作，在發(fā)生呼吸道急性感染時(shí)，可引起COPD急性發(fā)作，增加呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，而呼吸衰竭也是COPD最常見的致死原因[6]。目前對于COPD并發(fā)呼吸衰竭主要以改善通氣、祛痰、抗感染、支氣管擴(kuò)張等對癥治療為主。無創(chuàng)呼吸機(jī)是常見的通氣治療方式，療效公認(rèn)，易于操作，可依照COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的具體需求調(diào)節(jié)呼氣、吸氣時(shí)的正壓，從而為患者低氧狀態(tài)提供有效的呼吸支持，減少耗氧量及氣道阻力，增加肺泡通氣量[7]。沙美特羅替卡松粉吸入劑是丙酸氟替卡松與沙美特羅的混合制劑，有擴(kuò)張支氣管、抑制呼吸道非特異性炎癥的作用[8]?，F(xiàn)本研究探討沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)對老年COPD并發(fā)呼吸衰竭患者臨床療效及生命體征的影響，旨在為臨床治療提供理論參考，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2016年10月—2018年1月我院就診收治的118例老年COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略》(2011年修訂版)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)[9]；均符合第8版《內(nèi)科學(xué)》呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即二氧化碳分壓(PaCO2)≥55 mmHg、氧分壓(PaO2)≤60 mmHg[10]；均能正常的交流、閱讀和聽寫；所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病、血液性疾病或近期感染者；對本研究治療藥物過敏者；合并上氣道損傷或上消化道出血者；近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑類藥物或長期應(yīng)用抗生素治療者；存在人機(jī)對抗的高危因素如呼吸淺速、氣管切開等；合并嚴(yán)重哮喘、肺結(jié)核、肺膿腫等疾病者。根據(jù)治療方式的不同分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組男34例，女25例；年齡60～80(65.36±5.61)歲；COPD病程3～18(8.68±2.51)年；入院時(shí)PaCO2(84.62±7.26)mmHg，PaO2(49.38±5.37)mmHg。對照組男35例，女24例；年齡61～78(64.89±5.65)歲；COPD病程4～19(9.01±2.53)年；入院時(shí)PaCO2(85.11±7.30)mmHg，PaO2(50.01±5.39)mmHg。兩組年齡、性別、COPD病程、入院時(shí)PaCO2和PaO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后均給予止咳化痰、抗感染、吸氧、糾正水和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥治療。對照組給予美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行通氣治療。具體如下，應(yīng)用單向閥和口鼻面罩，通氣模式設(shè)置為S/T，具體參數(shù)為：氧流量4～8 L/min，氧濃度30%～50%，呼氣初始壓力4 cmH2O后逐漸增至8 cmH2O，吸氣初始壓力10 cmH2O后逐漸增至25 cmH2O，呼吸頻率為12～20/min，早晚各1次，每次4 h，每日治療累及時(shí)長為8 h，共治療1周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(Glaxo Operations UK Limited，批準(zhǔn)文號：H20140166)50 μg吸入，早晚各1次，共治療1周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肺功能：采用PMD Healthcare肺功能檢測儀對兩組治療前后肺功能進(jìn)行檢測，主要包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰值流速(PEF)及FEV1/FVC值。并測定治療前后6 min步行距離，距離越遠(yuǎn)表明活動耐量越大，肺功能越好。

1.3.2動脈血?dú)饧吧w征指標(biāo)：所有患者均在治療前后清晨空腹抽取動脈血2 ml，收集于促凝管中，3000 r/min高速離心15 min，取上清液，放入冷藏室待測。PaCO2、PaO2、血氧飽和度(SaO2)和pH值采用動脈血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測，呼吸頻率(RR)、心率通過心電監(jiān)測儀進(jìn)行檢測。

1.3.3臨床癥狀和體征評分：參照《COPD診治指南》中癥狀和體征評分標(biāo)準(zhǔn)，主要包括咳嗽、咳痰、氣短、肺啰音4個(gè)方面，根據(jù)程度計(jì)為0～3分，0分為無，3分為最嚴(yán)重，總評分為12分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重。

1.3.4不良反應(yīng)：比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4臨床療效評估 根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、肺功能及臨床癥狀改善情況進(jìn)行評估[11]，分為顯效：血?dú)夥治鼋Y(jié)果及肺功能較前明顯改善，呼吸困難、紫紺、咳痰量、肺部啰音等臨床癥狀及體征全部緩解，RR及心率恢復(fù)正常；有效：血?dú)夥治鼋Y(jié)果及肺功能較前有所改善，上述臨床癥狀及體征基本緩解，RR及心率較前降低；無效：血?dú)夥治鼋Y(jié)果及肺功能較前無改善或加重，上述臨床癥狀及體征無緩解或加重，RR及心率較前無降低或增加?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

注：對照組給予對癥以及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；與對照組比較，aP<0.05

2.2治療前后肺功能比較 治療前，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF及6 min步行距離比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF及6 min步行距離均高于治療前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者治療前后肺功能比較

注：對照組給予對癥以及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼氣容積，PEF為呼氣峰值流速；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前,兩組PaCO2、PaO2、pH值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2低于治療前，PaO2和pH值均高于治療前(P<0.05)。治療后，觀察組PaCO2低于對照組，PaO2、pH值高于較對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

注：對照組給予對癥以及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

2.4治療前后生命體征變化比較 治療前，兩組RR、心率、SaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組RR和心率水平低于治療前，SaO2水平高于治療前(P<0.05)。治療后，觀察組RR和心率水平低于對照組，SaO2水平高于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者治療前后生命體征變化比較

注：對照組給予對癥以及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

2.5治療前后癥狀和體征評分比較 治療前，兩組癥狀和體征評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的癥狀和體征評分低于治療前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 兩組慢性阻塞性肺疾病并發(fā)呼吸衰竭患者治療前后癥狀和體征評分比較分)

注：對照組給予對癥以及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予沙美特羅替卡松粉吸入劑；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.01

2.6不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)口干2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.39%；觀察組出現(xiàn)頭暈1例、惡心2例、口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.78%；且均為一過性反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

COPD是一種發(fā)病率高、預(yù)后較差，以呼吸通氣功能障礙為主要癥狀的全身性系統(tǒng)疾病，通氣功能受限不完全可逆并呈進(jìn)行性發(fā)展是其疾病特征，而氣道重塑在疾病進(jìn)行性發(fā)展中有著關(guān)鍵作用[12]。由于COPD患者存在長期的慢性炎癥可破壞肺、氣道的正常結(jié)構(gòu)，進(jìn)而導(dǎo)致氣管壁塌陷，管腔變窄，氣道阻力上升，從而出現(xiàn)疾病進(jìn)行性發(fā)展，若不及時(shí)治療可發(fā)生不可逆性的氣流受限[13-14]。

近年來，COPD的發(fā)病率及病死率呈逐年上升的趨勢[15]。由于COPD病情較長易反復(fù)發(fā)作，且隨著病情進(jìn)展，會使患者肺功能逐漸降低，進(jìn)而增加呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[16-17]。而老年COPD患者由于呼吸道免疫能力降低易引起感染，更易發(fā)生呼吸衰竭[18-19]。呼吸衰竭也是COPD患者最為常見的致死原因。COPD并呼吸衰竭是一種代謝障礙性疾病，在COPD癥狀基礎(chǔ)上同時(shí)表現(xiàn)為動脈血PaO2低于60 mmHg、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。COPD患者常伴有呼吸力學(xué)異常，而呼吸力學(xué)異常的主要誘因?yàn)闅獾廓M窄[20]。當(dāng)病情加重時(shí)，患者不能完全地在呼氣時(shí)間內(nèi)呼出肺部氣體，可在下次呼吸循環(huán)時(shí)滯留較多氣體，進(jìn)而發(fā)生內(nèi)源性呼氣末正壓和肺動態(tài)過度充氣，導(dǎo)致呼吸功耗增加及呼吸肌疲勞，還可引起血液中CO2水平增加，pH值降低，促進(jìn)高碳酸血癥的發(fā)生[21]。COPD發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多學(xué)者認(rèn)為慢性炎性反應(yīng)是最為主要的誘因[22]。

目前在臨床上常采取改善通氣、藥物、低流量吸氧、抗感染、營養(yǎng)支持等方式治療COPD并發(fā)呼吸衰竭。無創(chuàng)呼吸機(jī)是一種經(jīng)鼻或面罩進(jìn)行的無創(chuàng)機(jī)械通氣模式，可避免氣管切開、氣管插管等操作，不會對患者自主呼吸造成影響，可減少呼吸機(jī)依賴及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[23-24]。在患者吸氣時(shí)，能減少氣道阻力，促進(jìn)患者通氣，對患者呼吸肌疲勞有緩解作用[25]。當(dāng)患者呼氣時(shí)，可給予呼氣壓，降低患者因呼吸所引起的消耗量，改善小氣道閉塞，增加肺泡內(nèi)氣體的分布空間及肺泡功能殘氣量，改善血流與通氣的平衡[26]。另一方面無創(chuàng)呼吸機(jī)還可增加患者胸腔內(nèi)及氣道壓力，改善肺泡萎縮，減少氧耗量，提高血流通氣比值及SpO2水平[27]。沙美特羅替卡松粉吸入劑中的丙酸氟替卡松是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，抗炎作用顯著；可有效地降低COPD患者呼吸道中的嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞水平，從而抑制炎性介質(zhì)生成和釋放，對氣道炎癥狀態(tài)有改善作用[28-29]。沙美特羅是一種β2受體激動劑，吸入后可直接對呼吸道黏膜產(chǎn)生作用，抑制呼吸道局部白三烯、組胺水平，減少肥大細(xì)胞的釋放，故可有效地改善平滑肌痙攣，降低氣道高反應(yīng)性[30]。故沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及胸悶、呼吸困難等相關(guān)臨床癥狀體征，且起效快，治療依從性高，不良反應(yīng)較少，療效公認(rèn)[31]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效及治療前后的肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、生命體征指標(biāo)水平及癥狀和體征評分改善程度均優(yōu)于對照組，表明沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年COPD并發(fā)呼吸衰竭患者可提高臨床效果，在改善生命體征、肺功能、血?dú)夤δ芊矫婵善鸬絽f(xié)同作用。

單用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年COPD并發(fā)呼吸衰竭患者的效果一般，而聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑可提高臨床療效，在提高患者肺功能，改善動脈血?dú)?、生命體征、臨床癥狀和體征方面作用更為明顯，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。