張 晟 ，劉 燕

1.陜西省人民醫(yī)院兒童病院(西安710068)，2.陜西省商洛市婦幼保健院兒科(商洛726000)

主題詞 哮喘/治療 維生素D @喜炎平 兒童

支氣管哮喘屬于兒科常見病[1-2]。支氣管哮喘的病因復(fù)雜，免疫失衡是主要的原因。近些年，維生素D作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，被大量研究證明密切參與了呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病。美國一項研究表明，服用維生素D補充劑可能有助于降低支氣管哮喘發(fā)作接受類固醇類藥物治療或住院的風(fēng)險[3]。但新近Martineau等[4]研究卻表明，補充維生素D并不能成為支氣管哮喘急性發(fā)作的有效預(yù)防手段。因此，對于維生素D對支氣管哮喘的作用仍需進(jìn)一步證實。喜炎平是由蕨類植物穿心蓮全葉中提取的純中藥制劑，具有清熱解毒、抗菌消炎等作用，能夠強(qiáng)化、鞏固支氣管哮喘的治療效果。本研究探討了補充維生素D聯(lián)合喜炎平對小兒支氣管哮喘的療效及對免疫功能的影響，報道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年3月至2018年3月200例小兒支氣管哮喘急性期患兒作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016 年版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡<14歲；③首次治療或停止規(guī)范治療>3個月；④無嚴(yán)重心、肝、腎等其它重要臟器功能不全。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組各100例，維D組男58例，女42例；年齡2～13歲，平均年齡(6.77±1.27)歲，病程4個月至4年，平均病程(1.96±0.44)年；對照組男54例，女46例；年齡3～12歲，平均年齡(6.49±1.01)歲，病程2個月至5年，平均病程(1.69±0.85)年；兩組患兒的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分組具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

2 治療方法 兩組患兒均進(jìn)行血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)、呼吸道病毒、X線胸片、血氣分析等檢查，根據(jù)病情予以氧療、化痰止咳、平喘、退熱、抗感染、維持電解質(zhì)、酸堿平衡等常規(guī)處理，再此基礎(chǔ)上，對照組靜脈滴注喜炎平注射液(國藥準(zhǔn)字Z20026249，規(guī)格2ml:50 mg)2mg/kg· d，每天1次。維D組在對照組的基礎(chǔ)上口服維生素D3(國藥準(zhǔn)字H31020081，規(guī)格0.25μg)，每次0.25 μg，每天1次?？诜S生素D3的療程為12周，其它治療的療程為5～7 d。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：使用哮喘日記本記錄患兒的氣喘、咳嗽、呼吸困難、哮鳴音等癥狀變化，按4級評分法對嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，5～7 d后評價即時療效：治療前后積分降低≥90%，哮喘癥狀消失為臨床控制；積分降低61%～89%，哮喘癥狀顯著緩解為顯效；積分降低30%～61%，哮喘癥狀有一定好轉(zhuǎn)為有效；積分降低<30%，哮喘癥狀基本無好轉(zhuǎn)為無效[6]。

3.2 隨訪:主要儀器為日立7060全自動生化分析儀、賽默飛InvitrogenAttuneNxT流式細(xì)胞儀。所有患兒均電話或門診隨訪6個月，分別在治療前及治療后6個月抽取空腹外周靜脈血，離心分離血清，采用免疫比濁法檢測體液免疫功能(免疫球蛋白IgA、IgG、IgM)；采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測細(xì)胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。記錄6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

1 兩組即時療效比較 兩組的即時療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組即時療效比較[例(%)]

2 兩組治療前后體液免疫相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，兩組的IgA、IgG、IgM均無明顯變化，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的IgG、IgM明顯升高，且維D組明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后體液免疫相關(guān)指標(biāo)比較(g/L)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

3 兩組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，兩組的CD4+均無明顯變化，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；維D組CD3+明顯升高，CD8+明顯降低，CD4+/CD8+明顯升高，對照組CD3+明顯升高，CD8+明顯降低，CD4+/CD8+無明顯變化，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

4 兩組復(fù)發(fā)率比較 維D組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為7.0%，對照組復(fù)發(fā)18例，復(fù)發(fā)率為18.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.531，P=0.018)。

表3 兩組治療前后細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)比較(%)

注：與本組治療前比較，*P<0.05

討 論

支氣管哮喘是一種由氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及細(xì)胞組分共同參與的慢性氣道炎癥性疾病，發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，尚缺乏根治方法，臨床上主要是通過長期的規(guī)范治療緩解癥狀以及減少發(fā)作次數(shù)，但仍反復(fù)發(fā)作。喜炎平的有效成分為水溶性穿心蓮總內(nèi)酯，藥理作用包括清熱解毒、抗病毒、抗菌、抗炎、止咳，廣泛應(yīng)用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病的治療，能夠進(jìn)一步強(qiáng)化、鞏固急性期的治療效果。

維生素D屬于一種具有廣泛生物活性的脂溶性維生素，對于人體的鈣吸收及骨骼發(fā)育具有重要作用，除此之外，近年研究發(fā)現(xiàn)，其還參與其它多種疾病的發(fā)生。25OHD，3-1D羥化酶是組成有活性維生素D的重要物質(zhì)，而研究發(fā)現(xiàn)，它在在肺泡上皮細(xì)胞中高度表達(dá)[7]。研究表明，維生素D可通過對肺細(xì)胞的生物及免疫調(diào)節(jié)而參與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病，下呼吸道感染的發(fā)生與維生素D受體的多態(tài)性有關(guān)[8]。動物實驗表明，對懷孕大鼠不予以維生素D，那么新生小鼠將存在肺順應(yīng)性降低的情況，提示維生素D可能影響肺部及免疫器官的發(fā)育而參與自身免疫疾病[9]。流行病學(xué)調(diào)查表明，維生素D缺乏可對支氣管哮喘的發(fā)病率及病情的嚴(yán)重性產(chǎn)生影響。國外研究表明，支氣管哮喘患兒的血清維生素D水平明顯較正常兒童降低，其中一些患兒的維生素D水平<50 nmol/L，支氣管氣道活檢顯示，維生素D水平與網(wǎng)狀基質(zhì)厚度、氣道平滑肌細(xì)胞增殖、上皮細(xì)胞脫落數(shù)等氣道重塑指標(biāo)有密切關(guān)系，而與氣道平滑肌細(xì)胞數(shù)無關(guān)，提示機(jī)體的維生素D狀況可能對氣道重塑有影響[10]。

維生素D治療支氣管哮喘的機(jī)制可能包括：①調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞；② 抑制平滑肌細(xì)胞增殖及氣道重塑；③抑制成纖維的分泌；④抑制呼 吸 道 合 胞 病 毒感染所致的炎癥反應(yīng)等。Chiu等研究表明，母體孕期維生素D水平與2歲以內(nèi)兒童的IgE抗體呈負(fù)相關(guān)，補充維生素D能顯著減少CD-16陽性單核細(xì)胞數(shù)，并降低腫瘤壞死因子水平[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組的即時療效相當(dāng)，提示維生素D對支氣管哮喘急性發(fā)作的療效不大。而治療候6個月時，維D組的體液免疫及細(xì)胞免疫指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率明顯降低，提示支氣管哮喘患兒補充維生素D有助于增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，預(yù)防哮喘急性復(fù)發(fā)。

綜上所述，補充維生素D聯(lián)合喜炎平治療小兒支氣管哮喘的療效好，并能改善患兒的免疫功能，顯著降低復(fù)發(fā)率。