謝剛強(qiáng)，唐 甦，李 潔,甘昭平

1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科(安康 725000),2.陜西省結(jié)核病防治院(西安710000)

主題詞 結(jié)核, 肺/診斷 @結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn) @結(jié)核抗體

結(jié)核病主要是結(jié)核分歧桿菌引發(fā)的一類慢性傳染病，其可累及患者全身的各個(gè)系統(tǒng)和器官，對(duì)患者的健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害。近幾年來(lái)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)肺外結(jié)核患者的比例有增加趨勢(shì)，這就對(duì)早期診斷肺外結(jié)核提出了更高的要求[1]。當(dāng)前結(jié)核病的診斷依舊主要依靠細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果判定，但此種診斷方式的涂片敏感性較差，且平均檢出率甚至只有30%左右，較難區(qū)分是否是死菌、活菌還是非結(jié)核分歧桿菌。有報(bào)道指出[2]，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)及結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)也可對(duì)肺外結(jié)核進(jìn)行診斷，但兩者之間何種方式更具應(yīng)用價(jià)值，臨床報(bào)道較少。鑒于此，本文通過(guò)比較分析T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)以及結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)這兩種診斷方式針對(duì)肺外結(jié)核的臨床診斷價(jià)值，旨在為臨床診斷治療提供數(shù)據(jù)支持。

資料和方法

1 一般資料 選擇從2014年3月到2016年3月在醫(yī)院就診的疑似肺外結(jié)核病患者50例納入本次研究。男28例，女22例；年齡21～62歲，平均(33.67±1.83)歲。所有患者均在入院之后接受痰抗酸桿菌的涂片檢查1～3次和PPD實(shí)驗(yàn)，以及胸部X線和CT檢查，并給予血結(jié)核抗體的膠體金法以及實(shí)驗(yàn)室檢查，確診非結(jié)核患者7例，年齡21～60歲，平均(32.96±1.99)歲。肺外結(jié)核患者43例，年齡22～62歲，平均(33.02±2.01)歲。其中結(jié)核型腦膜炎10例，結(jié)核型腹膜炎23例，結(jié)核型胸膜炎10例。本次研究已獲得患者的簽字知情同意，并報(bào)送醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

2 研究方法 分別對(duì)所有患者進(jìn)行結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)以及T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)檢查。①結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)：測(cè)定血清標(biāo)本內(nèi)38kD-IgG。利用產(chǎn)自上海奧普生物醫(yī)藥公司的結(jié)核分歧桿菌的抗體膠體金法試劑盒進(jìn)行操作。通過(guò)斑點(diǎn)免疫膠體金有關(guān)滲濾法對(duì)結(jié)核分歧桿菌的特異型膜蛋白抗原實(shí)施分離純化，操作時(shí)需點(diǎn)樣固定于硝酸纖維膜中，此膜上的抗原可捕獲抗體，而被捕獲的IgG抗體能夠通過(guò)葡萄球菌A蛋白的膠體金綴合物產(chǎn)生標(biāo)記呈色反應(yīng)，按照是否出現(xiàn)紅色斑點(diǎn)即可判斷出結(jié)核分歧桿菌的抗體。②T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)檢查：測(cè)定外周血抗凝全血內(nèi)的由抗原刺激而活化的有關(guān)效應(yīng)T細(xì)胞，通過(guò)T-SPOT.TB試劑盒實(shí)施操作。利用肝素抗凝管為患者采集5ml的外周靜脈血，經(jīng)密度梯度離心法將外周血中的單個(gè)核細(xì)胞進(jìn)行分離，為已經(jīng)包被抗體的相應(yīng)微量板中4個(gè)孔依次加進(jìn)進(jìn)陽(yáng)性對(duì)照的植物血凝素和陰性對(duì)照的細(xì)胞培養(yǎng)液，以及A抗原早期分泌型靶抗原-6和B抗原的濾液培養(yǎng)蛋白-10。再為每個(gè)孔加進(jìn)單個(gè)核細(xì)胞，共同放置在培養(yǎng)箱內(nèi)給予溫孵育約16～20 h。經(jīng)PBS脫洗，加進(jìn)由堿性磷酸酶所標(biāo)記的相關(guān)抗干擾素抗體行2 h孵育，經(jīng)PBS洗脫和顯色，終止。最后人工對(duì)斑點(diǎn)數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)，陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)是0～5個(gè)，而抗原A/B斑點(diǎn)數(shù)超過(guò)陰性對(duì)照的斑點(diǎn)數(shù)6個(gè)記作陰性。陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)超過(guò)6個(gè)，而抗原A/B斑點(diǎn)數(shù)超過(guò)2倍的陰性對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)記作陽(yáng)性。

3 觀察指標(biāo) 分析T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，對(duì)比T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)對(duì)于肺外結(jié)核病的檢測(cè)價(jià)值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)的比較采用確切概率法進(jìn)行評(píng)價(jià)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果分析 T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果顯示，陽(yáng)性患者42例，占84.00%；陰性8例，占16.00%，見(jiàn)表1。

表1 T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果分析(例)

2 結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果分析 結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果顯示，陽(yáng)性患者40例，占80.00%，陰性患者10例，占20.00%，見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果分析(例)

3 T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)對(duì)于肺外結(jié)核病的檢測(cè)價(jià)值對(duì)比 T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)對(duì)于肺外結(jié)合病的診斷靈敏度為88.37%，特異度為42.86%，準(zhǔn)確度為82.00%，均分別明顯高于結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)的81.40%、28.57%、78.00%，見(jiàn)表3。

表3 T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)對(duì)于 肺外結(jié)核病的檢測(cè)價(jià)值對(duì)比[%(例/n)]

討 論

結(jié)核病作為可長(zhǎng)期危害人類身體健康的一類慢性型傳染病，患者在遭受結(jié)核分歧桿菌的感染之后會(huì)影響其機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能。當(dāng)前針對(duì)結(jié)核病的臨床診斷主要依靠患者的胸部X線以及痰細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，然而盡管細(xì)菌學(xué)檢測(cè)可作為結(jié)核病的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，但操作較為繁瑣，常需多次反復(fù)地送檢，較難在早期時(shí)即得到確診[3]。加之肺外結(jié)核通常起病隱匿，且臨床癥狀并不典型，較易引起疾病誤診，尋找更具診斷價(jià)值的臨床診斷方式對(duì)于早期確診肺外結(jié)核病患者而言意義重大。

本文通過(guò)分析T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)以及結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)這兩種診斷方式針對(duì)肺外結(jié)核的臨床診斷價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)對(duì)于肺外結(jié)合病的診斷靈敏度為88.37%，特異度為42.86%，準(zhǔn)確度為82.00%，均分別明顯高于結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)的81.40%、28.57%、78.00%，這提示T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)較結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)對(duì)于肺外結(jié)核的診斷價(jià)值相對(duì)更高。分析原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)門-SPOT.TB與結(jié)核抗體依次反映了患者機(jī)體對(duì)于結(jié)核產(chǎn)生的體液免疫及細(xì)胞免疫情況。結(jié)核患者的不同病情或相同患者的疾病階段存在差異時(shí)，其自身含有的體液免疫以及細(xì)胞免疫平衡被打破，如處于活動(dòng)性結(jié)核的時(shí)期常會(huì)致使免疫功能降低，抗體滴度上升，而在恢復(fù)期和穩(wěn)定期時(shí)患者的細(xì)胞免疫功能上升，抗體滴度降低[4-5]。而T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)?zāi)茉诮Y(jié)核感染早期亦或是既往存在感染的患者體內(nèi)檢出效應(yīng)T細(xì)胞，不僅敏感度較高，同時(shí)還還具有檢測(cè)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，通常在24 h即可得到檢測(cè)結(jié)果。T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)主要是通過(guò)ELISA技術(shù)包含的基本原理自單細(xì)胞水平測(cè)定細(xì)胞因子的細(xì)胞免疫學(xué)手段，其通常利用ESAT-6及CFP-10兩種優(yōu)化結(jié)核分歧桿菌具有的特異抗原混合多肽對(duì)機(jī)體中T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生刺激后形成的IFN-γ以診斷結(jié)核感染的存在情況[6-8]。結(jié)核抗體則常于結(jié)核病中晚期時(shí)產(chǎn)生，在發(fā)病早期進(jìn)行檢測(cè)可能會(huì)存在結(jié)果的假陰性癥狀。其檢測(cè)原理是通過(guò)純化的結(jié)核分歧桿菌的胞壁蛋白38kD抗原測(cè)定血清內(nèi)對(duì)應(yīng)的IgG抗體[9-13]。其中38kD蛋白抗原屬于脂蛋白的一種，可定位于質(zhì)膜中，能夠刺激B細(xì)胞形成相應(yīng)的抗體。

需要說(shuō)明的是，肺外結(jié)核患者機(jī)體中T細(xì)胞淋巴因子常具有復(fù)雜的分型，且細(xì)胞環(huán)境還可能對(duì)細(xì)胞因子反應(yīng)產(chǎn)生影響，部分經(jīng)T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的改變也可能是因?yàn)榛颊叩捏w內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化而導(dǎo)致。國(guó)外有報(bào)道指出[14-15]，伴隨抗結(jié)核治療過(guò)程的進(jìn)行，利用T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的陽(yáng)性率呈現(xiàn)出迅速下降的趨勢(shì)，甚至可能直接轉(zhuǎn)為陰性。因此，臨床診斷時(shí)可嘗試將T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)聯(lián)合進(jìn)行診斷，這將更有利于提升診斷的正確率。

綜上所述，T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)相比，在診斷肺外結(jié)核患者的價(jià)值上具有更好的作用，但為進(jìn)一步提升診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)考慮將T-SPOT.TB實(shí)驗(yàn)與結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)聯(lián)合進(jìn)行診斷，值得臨床重視。