劉俊霞，張 娜

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安710068)，2.西北工業(yè)大學(xué) (西安710072)，3.西安市中醫(yī)醫(yī)院(710021)

主題詞 冠狀動(dòng)脈疾病 瑞舒伐他汀鈣 @低密度脂蛋白 @高密度脂蛋白 經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈介入術(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，冠心病尤其是ACS的實(shí)質(zhì)是一種炎癥反應(yīng)[1-3]。在ACS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和總膽固醇(TC)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低。目前所有關(guān)于他汀類(lèi)藥物的研究均集中于它對(duì)于預(yù)后和臨床結(jié)局的影響，而關(guān)于其對(duì)于心功能和心肌血運(yùn)重建的影響的研究卻非常少見(jiàn)。本研究旨在觀察與分析瑞舒伐他汀對(duì)于ACS患者餐后4 h血脂以及心肌血運(yùn)重建的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2015年3月至2017年3月的單純前降支開(kāi)口病變，或合并回旋支、右冠輕度狹窄(TIMI 分級(jí)Ⅲ級(jí))，或回旋支、右冠病變可以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)處理的150例ACS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的有關(guān)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)他汀類(lèi)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟疾病，例如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、擴(kuò)張性心肌病等；②肝、腎功能不全；③入院前3月內(nèi)接受他汀類(lèi)藥物治療。隨機(jī)分為觀察組(75例)和對(duì)照組(75例)。兩組患者的年齡、性別、合并癥、血脂異常患者的比例、吸煙者比例、飲酒者比例、心絞痛史、從發(fā)病到入院的時(shí)間、治療前餐后4 h血脂以及心功能分級(jí)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法：觀察組患者入院當(dāng)日起每晚分別給予瑞舒伐他汀40 mg，對(duì)照組服用同等劑量的安慰劑。同時(shí)根據(jù)病情常規(guī)給予吸氧、降低心率、降低血壓、利尿、抗血小板、抗凝等藥物治療。

2.2 血標(biāo)本的采集與儲(chǔ)存:所有入選患者均在入院24 h內(nèi)以及入院治療1周后分別采集餐后4 h靜脈血5 ml，4°C靜置30 min，3000 RPM離心10 min，取上清液，-70 °C保存待測(cè)。

2.3 血脂水平的測(cè)定:將血清送我院檢驗(yàn)科生化分析儀測(cè)定治療前后的血清LDL-C、HDL-C、TG和TC水平。

2.4 PCI手術(shù)方法 : 在擇期手術(shù)前3 d開(kāi)始服用阿司匹林0.1 g，qd，氯吡格雷75mg，qd，開(kāi)始雙抗治療。在我院心內(nèi)科行PCI治療，為冠狀動(dòng)脈植入藥物洗脫支架(DES)，150例患者共植入DES177枚，其中回旋支77枚，右冠狀動(dòng)脈77枚，對(duì)角支12枚、中間支11枚。PCI同時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，證實(shí)所有冠狀動(dòng)脈通暢。

2.5 超聲心電圖測(cè)量:采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量患者入院時(shí)和術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)的左房?jī)?nèi)徑(LA)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。兩組患者術(shù)后記錄術(shù)后總引流量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù) 時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、二次開(kāi)胸止血、感染等。所有患者出院后隨訪6個(gè)月，記錄主要心血管不良事件 (major adverse cardiac events，MACE，包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者入院時(shí)的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 兩組患者入院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查各項(xiàng)指標(biāo)，包括LA、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間入院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較

2 兩組患者治療后的餐后4 h血脂檢查結(jié)果比較 在經(jīng)過(guò)了1周的治療后，觀察組的餐后4 h TC、TG以及LDL-C明顯低于對(duì)照組；而HDL-C明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。此外，與治療前相比較，治療后觀察組的TC、TG以及LDL-C明顯降低，HDL-C明顯升高(均P<0.05)；而對(duì)照組無(wú)明顯變化(均P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后的餐后4 h血脂檢查結(jié)果比較

3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 出院后6個(gè)月隨訪時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，觀察組的LVEDD明顯降低，LVEF明顯增加(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 PCI術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查各項(xiàng)指標(biāo)比較

4 兩組患者術(shù)后住院期間的各項(xiàng)指標(biāo)的比較 觀察組與對(duì)照組的術(shù)后總引流量分別為(104±63) ml和(85±34) ml，呼吸機(jī)輔助時(shí)間分別為(9.34±1.45)h和(10.55±5.54) h，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間分別為(34.35±11.65) h和(38.67±12.45) h，術(shù)后住院天數(shù)分別為(10.34±1.67) d和(8.45±2.75) d。以上各組數(shù)據(jù)兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

5 兩組患者出院后隨訪期間的各項(xiàng)指標(biāo)的比較 觀察組與對(duì)照組的患者術(shù)后均未進(jìn)行二次開(kāi)胸止血，觀察組的27例患者中有3例術(shù)后發(fā)生胸腔積液，對(duì)照組有2例，兩組之間相比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；觀察組的27例患者中有1例術(shù)后發(fā)生感染，對(duì)照組無(wú)患者發(fā)生感染，兩組之間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組均無(wú)患者發(fā)生死亡。

6 兩組患者住院期間和術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的心血管不良事件(MACE) 經(jīng)過(guò)隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組患者均未發(fā)生主要的心血管不良事件。對(duì)照組僅有2例再發(fā)心肌梗死，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后緩解。

討 論

近年來(lái)，冠心病的發(fā)病率和病死率急劇上升，已經(jīng)成為人類(lèi)死亡的主要原因之一。其中，ACS占冠心病的30%～40%，是冠心病患者預(yù)后不良和猝死的主要原因。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。其中，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，血小板激活，動(dòng)脈血栓形成，冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血或壞死是冠心病的潛在病理機(jī)制。ACS和冠狀動(dòng)脈病理過(guò)程中的猝死，主要是由于不穩(wěn)定斑塊破裂，導(dǎo)致不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。如果系統(tǒng)性炎癥因素增加，就會(huì)導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定和破裂。因此，早期診斷，早期干預(yù)可能在很大程度上改善ACS的預(yù)后[4]。

近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥也在ACS的發(fā)生發(fā)展中起到了重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，高總膽固醇、甘油三酯以及LDL-C和冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)展與代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。作為一種簡(jiǎn)單的冠狀動(dòng)脈事件評(píng)估工具，血脂水平可以在一定程度上反映患者的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高總膽固醇、甘油三酯、LDL-C，低HDL-C是住院冠心病患者高死亡率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

以往的研究顯示，血脂水平和動(dòng)脈血管樹(shù)各點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)。在巨噬細(xì)胞激活分泌白細(xì)胞介素-1，-6和其他細(xì)胞因子的作用下，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬脂質(zhì)。脂質(zhì)通過(guò)破壞動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的纖維帽，并且促進(jìn)破裂，引起血栓形成、血栓栓塞等一系列不良事件。VH-IVUS分析結(jié)果表明，與正常血脂的ACS患者相比較，高血脂的ACS患者存在更多的不穩(wěn)定斑塊[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)代謝紊亂發(fā)生在ACS的急性期中，包括血漿總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低[7]。因此，通過(guò)降低血脂改善ACS的臨床結(jié)局和長(zhǎng)期預(yù)后是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。但是，目前所有的研究都集中在他汀類(lèi)藥物對(duì)于空腹血脂的影響，關(guān)于其對(duì)于餐后4 h血脂的影響研究尚未見(jiàn)報(bào)道。此外，目前所有關(guān)于他汀類(lèi)藥物的研究均集中于它對(duì)于預(yù)后和臨床結(jié)局的影響，而關(guān)于其對(duì)于心功能和心肌血運(yùn)重建的影響的研究卻非常少見(jiàn)[8-9]。本研究是迄今為止國(guó)內(nèi)外首次有關(guān)PCI聯(lián)合他汀類(lèi)藥物對(duì)于4 h餐后血糖、術(shù)后心室重構(gòu)以及心功能影響的研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組的術(shù)后總引流量分別為(104±63) ml和(85±34) ml，呼吸機(jī)輔助時(shí)間分別為(9.34±1.45) h和(10.55±5.54) h，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間分別為(34.35±11.65) h和(38.67±12.45) h，術(shù)后住院天數(shù)分別為(10.34±1.67) d和(8.45±2.75) d。兩組之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明他汀類(lèi)藥物降脂治療并不會(huì)明顯增加術(shù)后引流量、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組與對(duì)照組的患者術(shù)后均未進(jìn)行二次開(kāi)胸止血，觀察組的27例患者中有3例術(shù)后發(fā)生胸腔積液，對(duì)照組有2例，兩組之間相比較無(wú)顯著性差異；觀察組的27例患者中有1例術(shù)后發(fā)生感染，對(duì)照組無(wú)患者發(fā)生感染，兩組之間相比較無(wú)顯著性差異；兩組均無(wú)患者發(fā)生死亡。這表明他汀類(lèi)藥物降脂治療并不會(huì)明顯增加胸腔積液和感染的并發(fā)癥，也不會(huì)導(dǎo)致二次開(kāi)胸止血和死亡。

研究發(fā)現(xiàn)，大面積的急性心肌梗死之后會(huì)發(fā)生心室重構(gòu)，從而影響心功能和長(zhǎng)期預(yù)后[10]。PCI可以改善ACS患者的心室重構(gòu)、降低左心室的質(zhì)量指數(shù)、增加LVEF。本研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月隨訪時(shí)，觀察組的LVEDD明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組, 表明與單純PCI治療相比較，PCI聯(lián)合他汀類(lèi)藥物降脂治療可以顯著地改善心室重構(gòu)、增強(qiáng)心功能。