翟文慶　劉強(qiáng)　張紹權(quán)　劉洪顏

【摘要】 目的：通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）撤機(jī)失敗的患者實(shí)驗(yàn)室生化及其他相關(guān)性指標(biāo)進(jìn)行分析，探討撤機(jī)失敗因素，提高撤機(jī)成功率。方法：選擇2007-2015年筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機(jī)械通氣患者，選出撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組，對(duì)比撤機(jī)成功組患者與撤機(jī)組失敗患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：撤機(jī)成功47例，撤機(jī)失敗38例。撤機(jī)成功組呼吸淺快指數(shù)（OR=1.134）、血漿腦鈉肽（OR=1.022）、降鈣素原（OR=1.718）低于撤機(jī)失敗組（P<0.05）。結(jié)論：呼吸淺快指數(shù)（RSB）、血漿腦鈉肽（BNP）、降鈣素原（PCT）這些因素對(duì)COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)存在影響。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾?。?撤機(jī)； 影響因素分析； 血漿腦鈉肽； 呼吸淺快指數(shù)； 降鈣素原

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-000-04

An Analysis of the Probable Factors that Lead to Failure Weaning in Patients with Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease/ZHAI Wenqing，LIU Qiang，ZHANG Shaoquan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（14）：4-7

【Abstract】 Objective：To explore the factors that lead to failure weaning and improve the successful rate of weaning by analyzing the laboratory results and other related indices in acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） patients with failure weaning.Method：AECOPD patients with mechanical ventilation who were admitted to ICU in our hospital during 2007 to 2015 were involved.They were divided into success weaning group and failure weaning group，related indices were compared between the two groups and the data was analyzed.Result：There were 47 cases in success weaning group，while 38 cases in failure weaning group.The rapid shallow breathing index（RSB）（OR=1.134），the level of BNP（OR=1.022） and PCT（OR=1.718） were lower in success weaning group than that in failure weaning group（P<0.05）.Conclusion：RSB，BNP and PCT are the factors that impact on mechanical ventilation weaning in COPD patients，we shall correct the causes to increase the successful rate of weaning.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease； Weaning； Analysis of impact factors； Serum brain natriuretic peptide； Rapid shallow breathing index； Procalcitonin

First-authors address：Maternity and Child Health Care Hospital of Qinzhou City，Qinzhou 535000，China

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者（AECOPD）機(jī)械通氣撤機(jī)困難在臨床上很常見(jiàn)，對(duì)其搶救患者是否成功很關(guān)鍵。撤機(jī)困難的原因多種多樣，目前沒(méi)有統(tǒng)一的指南進(jìn)行指導(dǎo)如何撤機(jī)[1]。大量研究表明，35%～67%的患者存在撤機(jī)困難，其機(jī)械通氣時(shí)間的59%用于撤機(jī)[2]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響有創(chuàng)機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)拔管的因素很多，且尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[3]。本研究采用回顧性的研究方法，分析了筆者所在醫(yī)院85例COPD行機(jī)械通氣患者的數(shù)據(jù)，目的在探討COPD撤機(jī)失敗的相關(guān)影響因素，提高撤機(jī)及搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007-2015年筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期行機(jī)械通氣患者85例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病指南（2007年修訂版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，平均年齡（64.8±6.0）歲，男60例，女25例，所有患者均行氣管插管，行機(jī)械通氣72 h以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷及意識(shí)不清患者；（2）合并有多種基礎(chǔ)疾病患者；（3）不配合及自行拔管患者。

1.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣指征

（1）嚴(yán)重呼吸窘迫，呼吸頻率超過(guò)40次/min或呼吸抑制，呼吸頻率低于8次/min；（2）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（4）低氧血癥：PaO2<50 mm Hg；PaO2/FiO2<200 mm Hg；（5）PaCO2持續(xù)升高伴重度酸中毒（pH≤7.20）；（6）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療無(wú)效[5]。

1.3 呼吸機(jī)撤機(jī)指征

（1）患者原發(fā)病和肺部感染癥狀得到控制；（2）患者神志清楚，醫(yī)從性好，咳痰及自主呼吸有力；（3）電解質(zhì)紊亂糾正（特別是低鉀），低蛋白血癥糾正；（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H正常，PaO2>60 mm Hg，PCO2<60 mm Hg或者較前下降10～20 mm Hg；（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.4 撤機(jī)方法

患者病情穩(wěn)定，好轉(zhuǎn)后開(kāi)始對(duì)患者行自主呼吸試驗(yàn)， 自主呼吸試驗(yàn)具體為：行壓力支持通氣（PSV），PS 5～7 cm H2O，PEEP 3～5 cm H2O，試驗(yàn)時(shí)間為30 min，自主呼氣試驗(yàn)通過(guò)的患者予以拔管撤機(jī)。拔管后改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)間斷輔助呼吸，4～6次/d，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)為S/T模式（PSV+PEEP），初始吸氣壓力為14～20 cm H2O，呼氣壓力EPAP 3～5 cm H2O，根據(jù)患者情況調(diào)整參數(shù)。

1.5 撤機(jī)成功或者失敗的判定

撤機(jī)后患者無(wú)呼吸費(fèi)力，急促癥狀，血流動(dòng)力血穩(wěn)定，血?dú)夥治鲚^前無(wú)明顯改變，無(wú)須再次上機(jī)為成功。48 h內(nèi)，出現(xiàn)下列之一為撤機(jī)失?。海?）出現(xiàn)明顯呼吸困難，呼吸費(fèi)力，發(fā)紺，R>35次/min。（2）動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.20，或者PCO2上升大于10～20 mm Hg，或PO2<60 mm Hg，或出現(xiàn)神智改變。（3）心率上升大于20次/min，或收縮壓改變>20 mm Hg[5-6]。

1.6 資料收集方法

建Excel表格收集患者資料，內(nèi)容包括：（1）患者一般數(shù)據(jù)：年齡、性別；（2）實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：血漿腦鈉肽（BNP）、降鈣素原指標(biāo)（PCT）、血清白帶白（ALB）、血脂（TG）；（3）機(jī)械通氣指標(biāo)：呼吸淺快指數(shù)（RSB）；（4）計(jì)數(shù)指標(biāo)：①血小板是否存在異常，將血小板小于100×109的患者納入數(shù)據(jù)；②胃腸衰竭，將存在癥狀之一患者納入數(shù)據(jù)（嚴(yán)重腹脹、胃出血、每日胃殘留超過(guò)300 ml）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（P<0.05）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；Logistic回歸分析后得出的多因素指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線可信度區(qū)間比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入撤機(jī)成功組47例，撤機(jī)失敗組38例。一般資料比較：撤機(jī)成功組年齡（64.736±7.280）歲，撤機(jī)失敗組年齡（65.263±4.973）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。撤機(jī)成功男/女為34/13，撤機(jī)失敗組性別男/女為26/12，兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 撤機(jī)失敗的可能性因素分析

2.2.1 單因素分析 撤機(jī)成功組在BNP、呼吸淺快指數(shù)、PCT低于撤機(jī)失敗組，血清白蛋白高于撤機(jī)失敗組，撤機(jī)成功組胃腸衰竭發(fā)生率低于撤機(jī)失敗組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2.2 多因素分析 以撤機(jī)成功為因變量，BNP、呼吸淺快指數(shù)、血清白蛋白、PCT、胃腸衰竭為協(xié)變量行Logistic回歸分析，BNP、呼吸淺快指數(shù)、PCT、胃腸衰竭有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2.3 ROC曲線分析 將BNP、呼吸淺快指數(shù)、PCT、胃腸衰竭進(jìn)行ROC曲線分析，見(jiàn)圖1、表3。根據(jù)以上曲線下面積結(jié)果判斷：（1）胃腸衰竭指標(biāo)對(duì)COPD撤機(jī)判斷沒(méi)有價(jià)值，曲線下面積（AUCROC）和0.5很接近，P=0.148>0.05；（2）其余3個(gè)指標(biāo)對(duì)COPD撤機(jī)判斷均有價(jià)值，按照曲線下面積（AUCROC）對(duì)COPD撤機(jī)判斷價(jià)值排序：呼吸淺快指數(shù)>BNP>PCT。其他參數(shù)見(jiàn)表4。

3 討論

慢性呼吸性肺疾病為常見(jiàn)的老年性疾病。其特征為進(jìn)行性不完全可逆氣流受限，并呈進(jìn)行性發(fā)展?；颊呒毙愿腥竞罂捎械脱跹Y和高碳酸血癥，二型呼衰，需要?dú)夤懿骞?，上呼吸機(jī)支持治療[7]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD伴重度呼吸衰竭的有效治療方法，但應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療應(yīng)掌握嚴(yán)格適應(yīng)證，待病因解除、自主呼吸恢復(fù)后應(yīng)盡早撤機(jī)拔管，以避免病情反復(fù)及各種并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前部分患者在呼吸機(jī)的撤離階段出現(xiàn)撤機(jī)困難，而撤機(jī)失敗和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)被認(rèn)為是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究回顧性分析85例因慢阻肺急性加重需要機(jī)械通氣患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)撤機(jī)失敗有如下相關(guān)性因素。

3.1 降鈣素原（PCT）

PCT是甲狀腺C細(xì)胞分泌的糖蛋白，其合成與分泌與炎癥因子密切相關(guān)，可作為COPD全身炎癥狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11]。唐學(xué)義等[10]檢測(cè)了55例AECOPD患者血清PCT水平，研究發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌感染的急性加重期患者血清PCT水平顯著升高，而無(wú)細(xì)菌感染的急性加重期患者血清PCT水平無(wú)顯著性變化。由于80%的AECOPD是由感染引起，而細(xì)菌感染占50%以上，因此通過(guò)檢測(cè)COPD患者血清PCT水平可以評(píng)估AECOPD合并細(xì)菌感染的狀況，進(jìn)而反映患者病情演變及嚴(yán)重程度[12-13]。在本研究中PCT通過(guò)了單因素，及多因素的檢驗(yàn)，表明PCT為影響撤機(jī)成功的指標(biāo)之一。在ROC曲線中分析中，曲線面積0.702，診斷價(jià)值高，靈敏度高，但特異性不算很高，應(yīng)注意其他疾病及因素對(duì)PCT的影響，進(jìn)行綜合判斷。

3.2 呼吸淺快指數(shù)（RSB）

呼吸淺快指數(shù)（RSB）最早由Yang等[14]于1991年提出，該指標(biāo)反映了患者脫機(jī)時(shí)呼吸衰竭和脫機(jī)失敗時(shí)的呼吸淺快現(xiàn)象。近年來(lái)，呼吸淺快指數(shù)作為一種比較有效的撤機(jī)指標(biāo)受到廣泛推崇，國(guó)內(nèi)許多外學(xué)者認(rèn)為其為撤機(jī)的最佳指標(biāo)之一，對(duì)AECOPD患者的撤機(jī)指導(dǎo)也有較好的意義[15-16]。在本研究中呼吸淺快指數(shù)（RSB）通過(guò)了單因素，及多因素的檢驗(yàn)，而且在ROC曲線中面積0.972診斷價(jià)值高，靈敏度及特異度均非常高，為判斷COPD撤機(jī)的一個(gè)良好指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有研究對(duì)RSB撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)提出了不同的看法：何新飚等[17]建議適當(dāng)提高RSBI參考值為≤120次/（min·L），可以提高撤機(jī)成功率；王春亭等[18]認(rèn)為f/VT≤80次/（min·L）提示易于撤機(jī)，若80～105次/（min·L）需謹(jǐn)慎撤機(jī)，>105次/（min·L）則提示難于撤機(jī)。本研究中截?cái)嘀禐?6.5，提示≤96次/（min·L）易于撤機(jī)，與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者得出結(jié)論近似。

3.3 B型腦鈉肽（BNP）

是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，對(duì)診斷心功能不全敏感性及特異性高[19]。COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)及拔管困難有多種因素，正壓通氣撤離所誘發(fā)的心功能不全被認(rèn)為是再插管的一個(gè)重要因素[20]。機(jī)械通氣時(shí)，由于正壓的作用，胸腔內(nèi)壓以及跨肺壓增大，回心血量較自主呼吸時(shí)減少；當(dāng)正壓通氣撤離后，胸內(nèi)壓下降，回心血量短時(shí)間內(nèi)增加，右心前負(fù)荷、左心后負(fù)荷增加，在心功能不全時(shí)，此作用尤為明顯，并致肺順應(yīng)性及換氣能力下降而導(dǎo)致撤機(jī)失敗[19]。所以，BNP有監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)COPD撤機(jī)的作用。本研究中Logistic回歸結(jié)果也表明了BNP是撤機(jī)失敗的影響因素之一。ROC曲線分析中，AUCROC值0.882，顯示出良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。靈敏度66.0%，特異性95.7%，截?cái)嘀?76.5 pg/ml。從靈敏度特異度來(lái)看該值可靠性高。

3.4 白蛋白與胃腸衰竭

COPD機(jī)械通氣患者多容易合并營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管7 d以上患者的血清白蛋白水平顯著低于插管7 d以下的患者，推斷機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)與較低的蛋白水平有關(guān)[21]。陳軍喜等[22-23]研究認(rèn)為低蛋白血癥是COPD患者撤機(jī)失敗的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。血清白蛋白在本研究中通過(guò)了單因素分析，但是Logistic回歸分析中血清白蛋白未列為撤機(jī)危險(xiǎn)因素。今后研究中需對(duì)血清白蛋白的不同數(shù)值與撤機(jī)關(guān)系進(jìn)一步分析?；颊呶改c衰竭時(shí)，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重腹脹可導(dǎo)致膈肌抬高，影響機(jī)械通氣，胃腸衰竭通過(guò)了單因素及多因素分析，但是ROC曲線分析中其診斷價(jià)值不高，胃腸衰竭對(duì)COPD撤機(jī)影響仍需進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，AECOPD撤機(jī)失敗原因多種多樣，有時(shí)為多種因素同時(shí)存在，應(yīng)糾正病因，采用正確通氣策略，提高撤機(jī)成功率。

參考文獻(xiàn)

[1]梁大興，張奕威.慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣撤機(jī)失敗原因分析及對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，8（3）：1165-1166.

[2]羅彬，朱曉瓊.淺快呼吸指數(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者撤機(jī)的意義[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（19）：2255-2256.

[3]陳紅菊.慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼衰患者有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)拔管的影響因素[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（6）：48-51.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病指南（2007年修訂版）[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21（2）：31-42.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南（2007）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：350-357.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.

[7]邱海波，管向東，于凱江，等，重癥醫(yī)學(xué)高級(jí)教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：254-258.

[8]Wan Y F，Zheng Y L，Du Y P，et al.Utility of uric acid as a risk marker of extubation success in chronic obstructive pulmonary disease[J].Clin Lab，2015，61（3/4）：337-344.

[9]劉愛(ài)明.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（11）：84-86.

[10]唐學(xué)義，鄭素歌，楊志剛.慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期血清降鈣素原水平的變化及臨床意義[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（13）：161-162.

[11]唐丹丹，何家富.降鈣素原及炎癥因子在COPD病情及預(yù)后評(píng)估中的作用[J].臨床肺科雜志，2013，18（11）：2112-2114.

[12]季偉星，周興輝，王鑫華，等.血漿PCT水平與AECOPD合并心力衰竭患者心功能的關(guān)系[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，31（10）：874-877.

[13]杜鵬，王倩.COPD急性發(fā)作期患者血清合肽素、降鈣素原水平變化及相關(guān)性研究[J/OL].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志電子版，2014，6（6）：103-105.

[14]Yang K L， Tobin M J. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation.[J]. New England Journal of Medicine， 1991， 324（21）：1445-1450.

[15]張海濤，王曉園，黃玉蓉，等.淺快呼吸指數(shù)對(duì)COPD患者機(jī)械通氣撤機(jī)的臨床價(jià)值[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2015，46（4）：1-2.

[16]吳政庚，李曉斌，朱建輝，等.淺快呼吸指數(shù)預(yù)測(cè)ICU中COPD患者撤機(jī)的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（30）：157-158.

[17]何新飚，秦英智，張納新，等. 撤機(jī)前淺快呼吸指數(shù)作為呼吸機(jī)撤離指標(biāo)的臨床研究[J]. 天津醫(yī)藥， 2002， 30（9）：527-529.

[18]王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：172.

[19]邢柏，譚世峰，黃山，等.血漿腦鈉肽水平對(duì)COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014（5）：494-497.

[20]白仙草，盧經(jīng)偉.AECOPD 患者機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的原因分析及對(duì)策[J].臨床肺科雜志，2013，18（10）：1900-1901.

[21]牛志偉，孫海峰，陳希勝.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間影響因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（1）：36-39.

[22]陳軍喜，孫堅(jiān).有創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素分析[J/OL].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013（6）：55-57.

[23]徐英，張錚，秦海東.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者機(jī)械通氣策略的對(duì)照研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（24）：2851-2852.

（收稿日期：2017-12-06）