馬軍廷 袁燕

[摘要] 目的 探討標準吞咽功能評估下吞咽康復訓練對腦卒中吞咽功能障礙患者康復效果的影響。 方法 選取2011年1月～2016年12月在聊城市人民醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽功能障礙患者104例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組患者實施常規(guī)康復訓練，觀察組患者實施標準吞咽功能評估下吞咽康復訓練，于康復訓練前后行吞咽功能、言語功能評定，并行營養(yǎng)指標檢測，比較兩組患者的臨床療效及不良事件情況。 結果 康復訓練后，兩組患者兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油較康復訓練前均增加，且觀察組水平高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）?？祻陀柧毢?，兩組患者的Burke吞咽障礙篩查量表評分（Burke評分）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS評分）、標準吞咽功能評估（SSA）評分均較康復訓練前降低，吞咽視頻內鏡檢查（VESS）評分增加，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。洼田氏飲水試驗，經過康復訓練后，兩組患者喝溫開水所需時間、所需次數及嗆咳次數均減少，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者的治療有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組患者不良反應率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 標準吞咽功能評估下吞咽康復訓練可提高腦卒中吞咽功能障礙患者的康復效果，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 標準吞咽功能評估；吞咽康復訓練；腦卒中；吞咽功能障礙；康復效果

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（b）-0056-06

[Abstract] Objective To investigate influence of swallowing rehabilitation training under standard swallowing function evaluation on rehabilitation effect in stroke patients with swallowing dysfunction. Methods From January 2011 to December 2016， in Liaocheng People′s Hospital， 104 patients with dysphagia after stroke were selected， according to the random digital table method， they were divided into the control group and observation group， with 52 cases in each group. The control group received routine rehabilitation training， observation group received swallowing rehabilitation training under standard swallowing function evaluation. Swallowing function and speech function were evaluated before and after rehabilitation training， and the nutrition indexes were detected， the clinical efficacy and adverse events in two groups were compared. Results After the rehabilitation training， the levels of albumin， hemoglobin， transferrin， prealbumin， total cholesterol， triglyceride in two groups increased compared with before rehabi litation， and those in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After rehabilitation training， the scores of Burke， NHISS and SSA in both groups decreased compared with before rehabi litation， VESS increased， and these in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. After rehabilitation training， in the Watian drinking water test， the drinking time and choking phlegm times in two groups significantly decreased， and these in the study group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The treatment efficiency in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rate of adverse events in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Swallowing rehabilitation training under standard swallowing function evaluation can improve rehabilitation effect in stroke patients with swallowing dysfunction， which is worthy of clinical use.

[Key words] Standard swallowing function evaluation； Swallowing rehabilitation training； Stroke； Swallowing dysfunction； Rehabilitation effect

相關文獻統計，我國每年約有200萬人發(fā)生腦卒中，存活人數約有50萬人，而存活的患者中大部分留有吞咽、言語及肢體功能障礙等后遺癥[1-2]。吞咽功能障礙主要原因是腦神經反射性活動退化及吞咽肌群不協調，而導致患者出現嗆咳或誤吸等吞咽障礙，從而引起患者可能出現窒息、吸入性肺炎、脫水及營養(yǎng)不良等，而嚴重影響患者生活質量[3-4]。因此，對腦卒中患者進行吞咽功能的早期評估和早期診斷，同時給予康復訓練，重建吞咽功能是臨床中的工作重點。對腦卒中患者實施有效的干預措施，重建吞咽功能是醫(yī)護人員主要工作之一。對此，本研究通過對腦卒中吞咽功能障礙患者實施標準吞咽功能評估下吞咽康復訓練，以期能改善其吞咽及言語功能，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2016年12月在聊城市人民醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽功能障礙的104例患者，采用隨機數字表法分為兩組，每組各52例。對照組中男32例，女20例；年齡40～76歲，平均（65.3±6.8）歲；病程4～12周，平均（6.2±1.7）周。觀察組中男33例，女19例；年齡39～77歲，平均（65.2±7.1）歲；病程4～12周，平均（6.1±1.8）周。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：經CT或MRI確診為腦卒中伴有吞咽功能障礙者；入院時，意識清醒，生命體征平穩(wěn)，且患者能積極配合檢查和治療。排除標準：非腦卒中所致的真性球麻痹，或患者伴有精神障礙、智力或認知功能低下；近期有鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等其他影響吞咽功能藥物史；伴有甲狀腺疾患、局部感染、潰瘍等咽喉部局部病變；合并有肝、腎、癌癥等嚴重原發(fā)性疾病者。

1.2 康復方法

1.2.1 對照組 患者實施常規(guī)康復訓練，內容包括口唇舌強化肌肉力量鍛煉、咽部冷刺激、屏氣-發(fā)聲、攝食訓練等。

1.2.2 觀察組 患者實施標準吞咽功能評估下吞咽康復訓練。

標準吞咽功能的評定及誤吸風險的分級：患者入院24 h內進行標準吞咽功能評定及誤吸風險分級，標準吞咽功能評定分為3個步驟，（1）初步評價：①意識水平、言語反應；②是否能維持坐位頭部平衡；③唇閉合、呼吸方式、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽是否正常，本步評分為8～23分；（2）初步評價各項指標均正常，則進行第二步：取直立坐位，飲一量約5 mL水，進行吞咽試驗，觀察患者是否出現口角流水、吞咽時有無吞咽動作或反復吞咽動作、有無咳嗽、哽咽，有無聲音質量改變重復3次，本步評分為5～11分；（3）完成第二步2次以上者進行第三步，讓患者保持直立坐位進行60 mL水吞咽試驗而觀察其有無：全部飲完、吞咽中或吞咽后咳嗽、喘息、吞咽后濕性發(fā)音、聲音嘶啞等發(fā)音異常、誤咽，本步評分為5～12分。該量表總評分為18～46分，分數越高而表明吞咽功能越差。根據標準吞咽功能評定而評定誤吸風險：初步評價有異常者為誤吸風險Ⅰ級，初步評價正常而第二步評價異常者為誤吸風險Ⅱ級，第二步評價正常而第三步評價異常者為誤吸風險Ⅲ級，第三部評價正常者為誤吸風險Ⅳ級。

根據以上誤吸風險分級而采取不同措施。①誤吸風險Ⅰ級：給予留置胃管而進行鼻飼飲食，并指導進行空吞咽訓練，鼓腮、按摩面部肌肉等康復鍛煉；②誤吸風險Ⅱ級：給予防噎食吞咽技巧訓練、舌頭、咽部、頸部及唇等康復訓練，對口角流水>1次患者指導其進行鼓腮、咬合及伸縮舌等強化訓練面部及口腔肌肉，20 min/次，3次/d；對有效喉運動缺乏>1次患者，指導其進行深吸氣后憋住氣，然后咳嗽，有效咳嗽能鍛煉患者喉部閉鎖及咳出異物的能力，指導患者不可過于用力咳嗽而損傷聲帶，循序漸進進行，20 min/次，2次/d；對重復吞咽情況>1次患者，指導其進行空吞咽練習，每次喂食量減少，且餐中可進行緩慢側方轉頭吞咽，每餐3～4次，餐后進行咬合、鼓腮及面部肌肉按摩等加強對面部、口腔肌肉的鍛煉；對吞咽時出現喘鳴>1次的患者，指導其進行有效咳嗽，能幫助患者在發(fā)生嗆咳時及時咳出異物，另外在患者餐后2 h使用棉簽蘸冰水刺激其舌根、咽喉部、后腭部等，而后指導其進行吞咽練習的咽部敏感性訓練，2～3次/d，10 min/次；對吞咽后喉功能異常>1次患者，指導其進行有效咳嗽、空吞咽訓練，預防誤吸物進入肺部，且床邊備吸痰器，而能及時吸出誤吸的食物。叮囑患者進食時不能說話，集中注意力進行進食，對舌頭協調性相對差者知道進食濃流質飲食，而舌頭力量欠佳則進食稀流質飲食，根據具體情況選擇合適食物。③誤吸風險Ⅲ級：指導患者取合適體位進行進食訓練，開始時指導患者3～5 mL為一口且把食物放到健側頰部等口腔容易感覺食物的地方，進食時不能談話、不能笑、且速度要慢，循序漸進進行加每口量，每次進餐時間在30～40 min為宜。對進食出現咳嗽、喘鳴患者，指導其進行有效咳嗽或冷刺激，并改變其食物性質，改為糊狀或半流質飲食。④誤吸風險Ⅳ級：重點對患者進行飲食宣教，避免進食時談話、談笑，避免誤吸，隨時對患者變化情況進行再評估，及時采取護理干預措施。開展訓練時間為30 d。

1.3 觀察指標

于康復訓練前后行吞咽功能、言語功能評定，并行營養(yǎng)指標（白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油）檢測，并記錄兩組患者的臨床療效（痊愈、顯效、有效、無效、總有效）及不良事件情況（誤吸、吸入性肺炎）。

1.3.1 營養(yǎng)指標檢測 白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油患者均在治療前后，于清晨空腹狀態(tài)下，抽取外周靜脈血5 mL，3000 r/min離心20 min，吸取上層血清凍存于-80℃待測。檢測試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照說明書的操作標準進行實驗。

1.3.2 吞咽功能和言語功能評價 采用吞咽視頻內鏡檢查（VESS評分）、Burke吞咽障礙篩查量表評分（Burke評分）、標準吞咽功能評估（SSA）評分和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS評分）。VESS評分標準[5]：采用電視透視吞咽檢查法，指導患者吞咽5 mL稀流質、濃流質、糊狀或固體4種鋇餐，通過X線拍片檢查，評估患者吞咽功能；滿分10分，分數越高，吞咽功能越好。Burke評分標準[6]：滿分7分，分數越高，吞咽功能越差。SSA評分標準[7]：滿分為46分，分數越高即吞咽功能越差。NHISS評分標準[8]：滿分為42分，分數越低，神經功能情況越好。

1.3.3 洼田氏飲水試驗 評定標準[9]：患者端坐，觀察其喝完30 mL溫開水所需時間和嗆咳。①Ⅰ級，能順利的一次性將水飲完。②Ⅱ級，分2次以上將水飲完，無嗆咳。③Ⅲ級，能一次性將水飲完，有嗆咳。④Ⅳ級，分2次以上將水飲完，有嗆咳。⑤Ⅴ級，頻繁嗆咳，不能全部飲下。

1.3.4 臨床療效 臨床療效的評定標準[10]：參考VESS評分，9～10分為痊愈，6～8分為顯效，3～5分為有效，2分及以下為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/該組總例數×100%。

1.3.5 不良事件 統計治療期間不良事件發(fā)生狀況，主要為誤吸和吸入性肺炎。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 20.0對數據進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復訓練前后營養(yǎng)指標比較

康復訓練前，兩組患者的白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。經1個月的康復訓練后，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油較康復訓練前增加，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；觀察組血清白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者康復訓練前后相關評分比較

康復訓練前，兩組患者的VESS評分、Burke評分、NHISS評分、SSA評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。經1個月的康復訓練后，兩組患者VESS評分較康復訓練前增加，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；Burke評分、NHISS評分、SSA評分較康復訓練前降低，差異有高度統計學意義（P < 0.01）?？祻陀柧毢螅^察組患者VESS評分高于對照組，觀察組患者Burke評分、NHISS評分、SSA評分低于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者康復訓練前后洼田氏飲水試驗比較

康復訓練前，兩組患者洼田氏飲水試驗結果比較，差異無統計學意義（P > 0.05）?？祻陀柧毢?，兩組患者洼田氏飲水試驗結果均有所改善，且觀察組患者洼田氏飲水試驗結果優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者的不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

近年來，隨著人口老齡化發(fā)展和身體機能減弱，腦卒中的發(fā)病率呈逐年增加態(tài)勢[11-12]，嚴重影響著公眾的身心健康。腦卒中后吞咽障礙主要是因為舌咽、迷走、舌下神經核或核下損傷或雙側大腦皮質、皮質腦干損傷所致，主要表現為舌肌癱瘓，感覺喪失，唇及面部肌肉功能障礙，舌前2/3的運動功能異常，導致食物抬舉、塑形及推進困難，出現吞咽延遲、無吞咽，舌與硬腭不能形成封閉的腔，導致食物易從口角流出，或流入氣道出現誤吸、嗆咳從而導致吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重者甚至出現窒息，而影響到患者的預后。而機體神經系統具有很大的可塑性，受損后神經系統能進行內在調整及代償，及外在神經生物學手段的干預能恢復或重建受損的神經系統，則加強功能鍛煉能使受損神經盡可能得到恢復。

有研究顯示[13-14]，根據美國心臟學會在2007年發(fā)布的有關腦卒中患者誤吸評估風險指南，制訂合理的飲食方案，能有效預防患者吞咽時出現誤吸。臨床上常用吞鋇X線檢查、纖支鏡吞咽功能評估等儀器能準確評價患者的吞咽功能，但此方式有局限性，而SSA量表是一種簡單、簡便的床邊吞咽功能檢查方法，其根據患者病情而由容易的內容逐漸到難，而有效提高了篩查的安全性。VESS作為評估患者吞咽過程的一種方法，通過評判食道上段括約肌的功能進而間接反映食道上括約肌的功能狀態(tài)。

首先，本研究對治療前后患者的白蛋白、血紅蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、總膽固醇及三酰甘油等營養(yǎng)指標進行評估。營養(yǎng)指標的檢測能夠有效反映患者的進食是否正常，從而間接反映患者的吞咽功能。本研究結果可見，康復訓練后，兩組患者這些指標均增加，且觀察組水平高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。提示康復訓練能夠有效提升患者的營養(yǎng)水平，間接反映出患者的吞咽功能得到有效改善。通過對患者進行針對性訓練，首先對患者的誤吸風險進行評估，根據風險強弱進行針對性訓練，且隨時對患者變化情況進行再評估，及時采取護理干預措施使得患者的吞咽功能顯著提高。

采用SSA評分、VESS評分及Burke評分對患者的吞咽功能進行評價，本研究結果顯示，康復訓練后，兩組患者的Burke評分、NHISS評分、SSA評分均降低，VESS評分增加，且觀察組患者改善程度優(yōu)于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。進一步通過更加直觀的指標證明了針對性吞咽康復訓練和風險評估訓練能夠有效改善患者的吞咽功能。另外，通過洼田氏飲水實驗，更加深入地驗證了康復訓練的效果，能夠有效降低患者的飲水時間、次數及嗆咳次數。

最后，對康復訓練的臨床療效及對患者神經功能進行評估。本研究結果顯示，通過吞咽康復訓練，患者的NHISS評分降低，提示患者的神經功能得到改善，反映出康復訓練有利于腦卒中患者的神經功能恢復。另外，觀察組患者的治療有效率（98.1%）高于對照組（86.5%），差異有統計學意義（P < 0.05），說明臨床上對腦卒中患者進行吞咽康復訓練的必要性及有效性。此外，研究中觀察組的不良事件發(fā)生率低于對照組。提示，首先對患者進行了SSA量表評分后進行誤吸風險分級，再根據誤吸風險分級情況而制訂護理方案。在一種誤吸風險級別中還存在很多種情況，例如吞咽風險Ⅱ級中有口角流水、喉運動缺乏、重復吞咽、吞咽時有喘鳴及吞咽后喉功能異常等情況，再根據具體情況給予有針對性康復訓練，這不僅使訓練更加有針對性，還使康復訓練更加安全，從根本上降低了患者不良事件的發(fā)生率。

同時本研究提示，標準吞咽功能評估下從患者面部、口腔肌肉、舌運動功能以及吞咽功能協調性等方面進行強化吞咽康復訓練對患者康復后期吞咽及言語功能恢復效果更加顯著。根據患者情況而選擇食物種類，尤其重視食物形態(tài)方面，主要選擇密度均勻、黏度適當及不易松散的食物，而利于患者吞咽，并根據患者舌頭力量及協調能力而選擇食物類型，能有效避免患者發(fā)生誤吸，增強其訓練的信心[15-16]。進食訓練時注重吞咽技巧的正確使用，患者能更好利用健全部位而減少咽部食物殘留[17-19]，因此進食每口量應適宜，過多會從口中漏出而在咽部殘留而導致誤吸，通過SSA量表評估患者吞咽功能后制定的吞咽康復訓練能更有效重建或恢復腦卒中患者吞咽功能[20-22]。

綜上所述，標準吞咽功能評估下吞咽康復訓練能有效改善腦卒中吞咽功能障礙患者吞咽功能、言語功能，臨床效果顯著，可在臨床中廣泛推廣。然而此次研究樣本量較少，觀察時間較短，存在一定局限性，接下來可擴大樣本量，延長觀察時間做進一步研究。此次研究中，患者年齡跨度較大，不同年齡階段，入選患者的恢復能力是有差別的，可根據不同年齡組進行有針對性的細化研究。

[參考文獻]

[1] 劉詩丹，陳啟波，李榮祝，等.綜合康復訓練治療腦卒中吞咽障礙患者的臨床療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志，2013，28（6）：569-573.

[2] 陸敏，孟玲，彭軍，等.神經肌肉電刺激結合吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙[J].華中科技大學學報：醫(yī)學版，2011，40（1）：98-100，112.

[3] 鄭錦紅，張清珠，朱春燕，等.吞咽功能訓練聯合喂養(yǎng)指導對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能以及生活質量的影響[J].昆明醫(yī)科大學學報，2015，36（11）：95-98.

[4] 劉曉娟，修曉青，龐恒元，等.心理干預對腦卒中后吞咽障礙患者功能恢復和生活質量的效果[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2016，41（7）：979-980.

[5] 陳佳瑞，Guily JLS，王家東，等.吞咽視頻內鏡檢查對 Zenker′s憩室手術效果的評估作用[J].上海交通大學學報：醫(yī)學版，2011，31（6）：821-823.

[6] 楊明霞，李沛鴻，梁拴軍，等.Burke傾斜量表評價Pusher綜合征康復的研究[J].中國康復理論與實踐，2012，18（6）：569-571.

[7] 胡曉梅，董梅花，翟劍霜，等.標準吞咽功能評估量表在腦卒中誤吸風險評估中的應用研究[J].護士進修雜志，2016，31（16）：1447-1449.

[8] 楊聲坤.OCSP分型對腦梗死患者NHISS BIrankin評分及預后的相關性分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014， 17（16）：64-66.

[9] 國鋒，郝迎翠.洼田氏飲水試驗在腦卒中患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2016，22（17）：65-67.

[10] 崔朝云，王健，劉敬芳，等.康復訓練用于合并吞咽功能障礙的腦卒中患者的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2016，3（4）：714-715.

[11] 石鑄，鄭偉成，苗海鋒，等.東莞市2004至2007年腦卒中發(fā)病率趨勢及住院直接經濟負擔調查[J].中華腦血管病雜志：電子版，2013，7（1）：386-389.

[12] 曹奕豐，王文志，劉紅梅，等.北京市和上海市抽樣人群腦卒中發(fā)病率和危險因素暴露水平比較[J].中國臨床神經科學，2010，18（1）：5-9，13.

[13] 高金玲，呂桂玲，宋劍，等.食物形態(tài)及吞咽姿勢對腦卒中攝食-吞咽障礙患者誤吸發(fā)生的觀察[J].護士進修雜志，2011，26（21）：1957-1958.

[14] 王素芳，常晉霞. 標準吞咽功能評定量表在腦卒中患者飲食管理中的應用[J].長治醫(yī)學院學報，2017，31（5）：382-384.

[15] 馬月利，張黎明，祝勤雅，等.標準吞咽功能評定量表應用于高齡患者吞咽功能評估的信效度研究[J].護理學報，2012，19（5）：65-67.

[16] 王惠賢，李紅英，曾梅珍.等.預見性護理干預對腦卒中患者的影響[J].中國實用醫(yī)藥，201，12（35）：132-134.

[17] 王芳.標準吞咽功能評估及預見性護理在腦卒中吞咽障礙患者康復中的應用效果[J].包頭醫(yī)學院學報，2017， 33 （4） ：105-105

[18] 吳壽興.早期功能鍛煉對腦卒中后吞咽障礙患者的影響[J].中國現代醫(yī)生，2013，51（27）：139-140.

[19] 朱偉新，丘衛(wèi)紅，武惠香.早期呼吸功能訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2015，37（3）：187-189.

[20] 李江霞.早期吞咽功能訓練對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（29）：191-193.

[21] 朱海霞.吞咽治療的早期干預時間對腦卒中后吞咽困難恢復的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（30）：166-169.

[22] 陳文華，李雁萍，馮可祥.實施早期康復治療對腦梗死后吞咽功能障礙患者治療效果研究[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（3）：231-233.