朱孔彩，朱曉虹

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100069）

為促進(jìn)門診處方的合理性，保障門診患者的用藥安全，增進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效分配，需要加大對門診處方的審核和干預(yù)力度。據(jù)報道，處方點(diǎn)評可以最大限度地改善合理用藥[1]。我國于2007年5月1日起施行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部第53號令）就是針對現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)面臨的一系列問題制訂的，明確了藥師在處方調(diào)劑和保管相關(guān)工作中的職責(zé)，藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，以保障用藥安全。這不僅明確了藥師在門診處方環(huán)節(jié)中的作用和地位，同時也是對門診藥師的一種挑戰(zhàn)。隨著電子信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)用功能愈發(fā)強(qiáng)大，有些醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了通過HIS對門診處方進(jìn)行前置審核?；谟布l件的限制，我院門診藥房從2015年起采取門診藥師對所有門診處方進(jìn)行實(shí)時審核并對問題處方進(jìn)行有效攔截，提高了處方合理性，保障了患者用藥安全。為進(jìn)一步促進(jìn)門診藥房實(shí)時審核處方的有效性，自2017年1月起，我院臨床藥師對門診西藥處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評，以期進(jìn)一步提高門診處方的合理性。本研究中旨在評價門診藥房處方的實(shí)時審核及處方回顧性點(diǎn)評在改善門診處方合理性中的有效性及必要性。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017年我院門診西藥處方。

1.2 方法

處方點(diǎn)評方法：門診藥師對所有門診處方進(jìn)行實(shí)時審核，并對問題處方進(jìn)行攔截。臨床藥師對每月門診西藥處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，對處方的規(guī)范性、適宜性和超常處方等進(jìn)行點(diǎn)評。

抽樣方法：我院藥學(xué)部隨機(jī)抽取1周（周一至周五）門診西藥處方，該周內(nèi)每日隨機(jī)抽取120張?zhí)幏?，其中門診西藥房每日隨機(jī)抽取100張西藥處方，性防所西藥房每日隨機(jī)抽取20張西藥處方，每月共抽取門診西藥處方600張。

干預(yù)方法：臨床藥師對點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方進(jìn)行匯總分析，藥學(xué)部每月在HIS中進(jìn)行共享。門診藥師實(shí)時審核時對攔截到的不合理處方填寫反饋表，并交予醫(yī)師，處方修改后再進(jìn)行藥品調(diào)劑及發(fā)放。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用PASW18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。對每月點(diǎn)評的處方總數(shù)、處方合格率進(jìn)行描述性分析，計數(shù)無序資料組間比較行 χ2檢驗或Fisher確切概率法。設(shè)雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。

表1 2016年10月至2017年9月門診實(shí)時審核處方合理性分布情況

表2 2017年4月至9月處方回顧性點(diǎn)評處方合理性分布情況（n=600）

表3 2017年4月至9月處方回顧性點(diǎn)評中不合理處方分布情況（張）

2.2 分析

2.2.1 統(tǒng)計學(xué)分析

將2016年10月至2017年3月與2017年4月至9月時間段的門診處方合理性數(shù)據(jù)進(jìn)行 χ2檢驗，2017年3月至9月的處方合格率顯著高于2016年10月至2017年3月（P＜0.05）。經(jīng)回顧性點(diǎn)評干預(yù)后，處方合格率及合理用藥水平逐步提高。

2.2.2 典型處方分析

1）適應(yīng)證不適宜

案例1，診斷“支原體感染，免疫力低，慢性盆腔炎”，予伐昔洛韋分散片治療。伐昔洛韋是一特異性皰疹病毒抑制劑，具有抑制單純皰疹病毒（HSV）Ⅰ型和Ⅱ型、水痘帶狀皰疹病毒（VZV）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、Epstein－Barr病毒（EBV）和人類皰疹病毒 6 （HHV －6）的作用，用于治療水痘帶狀皰疹及Ⅰ型、Ⅱ型單純皰疹病毒感染，包括初發(fā)和復(fù)發(fā)的生殖器皰疹病毒感染。盆腔炎癥性疾病是一組包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎的疾病，主要致病微生物是淋病奈瑟菌、沙眼衣原體。以抗菌藥物治療為主，必要時行手術(shù)治療[2]。因此，不宜選擇伐昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療。

案例2，診斷“陰道炎，肛門生殖器疣，免疫力低下”，予伐昔洛韋分散片治療。肛門生殖器疣一般是由人乳頭瘤病毒感染引起，不屬于鹽酸伐昔洛韋的治療范圍，而鹽酸伐昔洛韋主要用于生殖器皰疹治療，審核時應(yīng)注意疣與皰疹的區(qū)別。

2）用藥途徑不適宜

患者，男，56 歲，開具“諾和靈 N，16 IU，im，bid”。仔細(xì)閱讀諾和靈N的藥品說明書，發(fā)現(xiàn)該藥僅有皮下注射1種用藥途徑。而同一廠家的短效胰島素諾和靈R則具有皮下注射、靜脈注射和肌肉注射3種途徑。審核時，應(yīng)注意藥品名稱的差異。目前，藥品說明書中明確提出可肌肉注射的胰島素包括精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈R）、賴脯胰島素注射液、重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R）、胰島素注射液，均是短效胰島素。

3）用法用量不適宜

診斷“脂肪肝、支氣管炎，待診”，使用“利巴韋林片400 mg，tid”。利巴韋林為廣譜抗病毒藥，適用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，皮膚皰疹病毒感染，丙型肝炎抗病毒治療等。該藥用于丙型肝炎抗病毒治療時的用量為：體質(zhì)量＜75 kg者1 000 mg/d，體質(zhì)量≥75 kg者1 200 mg/d[3]。該藥用于病毒性呼吸道感染時成人每次0.15 g，每日3次。審核處方應(yīng)注意不同疾病狀態(tài)下藥物用量的區(qū)別，避免慣性思維。

4）抗菌藥物聯(lián)合使用不適宜

診斷“失眠、便秘、咽炎”聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素分散片和頭孢呋辛酯。咽炎的致病菌主要為溶血性鏈球菌，可選擇抗菌藥物為青霉素、阿莫西林、四環(huán)素、氟喹諾酮類、第1，2代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥。僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染；毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。因此，該案例患者使用阿奇霉素和頭孢呋辛中的一種藥物即可，不需聯(lián)合用藥。

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評促進(jìn)合理用藥

自2007年的《處方管理辦法》和2010年的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》相繼出臺后，處方點(diǎn)評在促進(jìn)合理用藥中非常重要。2010年起，北京市二級、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面開展處方點(diǎn)評工作。與2010年的數(shù)據(jù)相比，2012年的門診、急診處方合理性得到了顯著提高，處方點(diǎn)評在促進(jìn)合理用藥中的作用凸顯[5]。本研究結(jié)果顯示，我院自2015年始實(shí)施門診藥房處方實(shí)時審核工作后，處方合格率一直處于較高水平。實(shí)施回顧性處方點(diǎn)評后，門診處方合格率進(jìn)一步提高。提示處方回顧性點(diǎn)評可以改善處方合格率，是促進(jìn)處方合理性的重要手段。

3.2 前置審核促進(jìn)合理用藥

處方點(diǎn)評是對調(diào)劑后的處方進(jìn)行適宜性評價的過程，主要是發(fā)現(xiàn)調(diào)劑前環(huán)節(jié)未發(fā)現(xiàn)的問題處方，再通過有效的手段進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。其缺點(diǎn)是滯后性，無法及時、有效地攔截問題處方。因此，藥師在調(diào)配前對處方進(jìn)行合理性審核是有效攔截問題處方、保障合理用藥的重要手段[6]。我院自2015年起一直在積極開展處方實(shí)時審核工作，但靠藥師進(jìn)行人工審核，總審核量大，且因藥師主觀差異大、慣性思維等，易出現(xiàn)漏審、錯審等情況，導(dǎo)致處方合格率虛高。此外，人工審核處方的時間一般較長，審核效率偏低，患者需要來回奔波修改處方，導(dǎo)致患者取藥時間延長，滿意度降低等[7]。因此，處方審核以藥師為主導(dǎo)，借助信息系統(tǒng)已成為一種必然的發(fā)展趨勢。

3.3 藥師隊伍建設(shè)

為了全面促進(jìn)合理用藥，處方前置審核已列入2017年北京市醫(yī)管局重點(diǎn)工作計劃，未來可能覆蓋北京乃至全國的更多醫(yī)院。在信息系統(tǒng)的支持下，藥師的工作壓力及強(qiáng)度將逐漸減輕，這就要求藥師除了進(jìn)行配藥發(fā)藥、處方審核工作外，還應(yīng)積極開展“以人為本”的藥學(xué)服務(wù)模式，向以患者為中心、做醫(yī)護(hù)事業(yè)伙伴的方向轉(zhuǎn)變，繼續(xù)發(fā)揮藥師的社會價值[8]。同時，還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，在信息系統(tǒng)的輔助下，進(jìn)一步完善處方審核的智能庫，提高合理用藥。

3.4 應(yīng)加強(qiáng)處方管理

處方是醫(yī)師給患者用藥時撰寫的醫(yī)療文書，具有法律效力，也是藥房發(fā)藥的唯一憑證，處方的合理與否是影響患者用藥安全的重要因素之一。因此，處方的質(zhì)量管理一直是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要嚴(yán)格把控的工作立項。門診藥師對處方的實(shí)時審核及回顧性點(diǎn)評均是提高處方合理性的重要手段，兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高處方合理性。藥師應(yīng)積極發(fā)揮在合理用藥中的重要作用，在審方之外開發(fā)促進(jìn)合理用藥的新模式，以保障患者用藥安全。