安 娜，丁翔宇，張古英，李瑞宏，劉艷輝

（河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050031）

毛細支氣管炎是由多種致病源感染引起的病變部位在毛細支氣管的炎性疾病，2歲以內(nèi)多發(fā)，有自限性，多數(shù)預后良好，極少數(shù)也可能發(fā)展為閉塞性細支氣管炎，若治療不及時，病情進展迅速，可導致心、腦和胃腸功能損害等并發(fā)癥，甚至危及患兒生命[1]。多數(shù)國家針對毛細支氣管炎的指南[2－7]指出，該病主要靠支持治療，不建議常規(guī)應用支氣管擴張劑、激素、抗病毒及抗菌藥物。目前，我國尚未頒布相關指南，上述藥物仍在臨床廣泛應用。為了解毛細支氣管炎治療現(xiàn)狀，對我院2015年至2016年收治的358例毛細支氣管炎住院患兒的用藥情況進行回顧性分析，為減少過度治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡0～24個月；出生后第1次發(fā)作；符合第7版《褚福棠實用兒科學》毛細支氣管炎的臨床診斷標準[8]。

排除標準：先天性心臟??；支氣管或肺發(fā)育不良；存在免疫功能缺陷；合并其他疾病。

病例選擇：選取醫(yī)院2015年1月至2016年12月收治的毛細支氣管炎住院患兒358例。其中男246例，女112例；月齡1～17個月，平均5.53個月；平均住院時間 8.17 d；發(fā)熱患兒 86 例（24.02%），既往有哮喘史患兒75例（20.95%），過敏體質(zhì)或既往有濕疹史患兒81 例（22.63%）。

1.2 方法

回顧性分析358例納入患兒的藥物治療情況，包括支氣管擴張劑、激素、抗菌藥物等的使用情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 支氣管舒張劑

共有351例（98.04%）的患兒接受了支氣管擴張劑治療，其中121例（34.47%）使用了單一藥物治療，230例（65.53%）聯(lián)合應用了支氣管擴張劑，詳見圖1。使用頻次較高的為聯(lián)合應用M受體阻斷劑（A，霧化吸入）與β2受體激動劑（B，霧化吸入），占37.61%，其次為單獨使用β2受體激動劑，占25.07%，三聯(lián)支氣管擴張劑[A，B，C（茶堿類靜脈滴注）]，占 14.53% 。應用支氣管擴張劑的患兒中有107例（30.48%）伴有過敏、哮喘或反復喘息史。

圖1 毛細支氣管炎患兒支氣管擴張劑使用情況

2.2 激素類藥物

共有352例（98.32%）毛細支氣管炎患兒接受了激素治療，詳見圖 2。給藥方式有靜脈給藥（iv，9.09% ）、霧化吸入給藥（wh，33.52%）及靜脈給藥聯(lián)合霧化吸入激素（63.35%）。接受激素治療的患兒中伴有哮喘史或濕疹史的占26.99%。

圖2 毛細支氣管炎患兒激素使用情況

2.3 抗菌藥物

共有159例（44.41%）患兒使用了抗菌藥物，其中48.43%的患兒存在高危因素（有顯著胸部X線影像表現(xiàn)、高熱或中毒，或需要機械通氣，或?qū)嶒炇覚z查提示細菌感染），詳見圖3?？咕幬锸褂幂^多的為第1代頭孢菌素（29.56%）及第 2 代頭孢菌素（25.16%）。

圖3 毛細支氣管炎患兒抗菌藥物使用情況

2.4 抗病毒藥物

共有306例（85.47%）患兒接受了抗病毒藥物治療，見圖4。其中干擾素霧化吸入給藥使用率最高（66.01%），其次為干擾素聯(lián)合利巴韋林霧化吸入（14.05%），抗病毒注射液使用率占 17.65%。

圖4 毛細支氣管炎患兒抗病毒藥物使用情況

2.5 其他類藥物

毛細支氣管炎患兒其他類藥物應用情況見表1。

表1 毛細支氣管炎患兒其他類藥物應用情況（n=358）

3 討論

3.1 支氣管擴張劑

毛細支氣管炎通常由病毒感染引起，主要累及直徑75～300 μm的小氣道，其病理基礎為急性炎癥、黏膜水腫、上皮細胞脫落、黏液分泌增多，致細支氣管狹窄與阻塞[9]。目前，對于毛細支氣管炎目前還無特效治療方法，治療目的主要為解除呼吸道梗阻，改善通氣，控制喘憋，防止合并心力衰竭、呼吸衰竭。

目前，尚無足夠證據(jù)支持支氣管擴張劑對毛細支氣管炎的治療有益[10]。Kellner等[11]的一項Meta分析指出，使用支氣管擴張劑的毛細支氣管炎患兒只有1/4獲得了短暫的癥狀改善，且其臨床療效及對預后的影響并不確定，其不良反應及治療費用的增加遠遠超過收益。Klassen等[12]發(fā)現(xiàn)，毛細支氣管炎患兒單劑量吸入沙丁胺醇僅在30～60 min內(nèi)臨床癥狀有所改善，60 min后并無差異。國外一些指南[2－7，13－14]也均不推薦常規(guī)霧化或靜脈給予支氣管擴張劑作為常規(guī)治療，只在有過敏、哮喘或特應體質(zhì)家族史、反復喘息的患兒中建議試驗性給予單獨、單劑量支氣管擴張劑霧化吸入，而后根據(jù)效果決定是否繼續(xù)應用。我國專家共識[9]也僅提出可試驗性霧化吸入β2受體激動劑或聯(lián)合M受體阻斷劑，并未提出作為常規(guī)用藥。由于單純的毛細支氣管炎與哮喘的早期表現(xiàn)有時很難區(qū)別，故臨床常選擇治療哮喘的常用藥物。與哮喘不同的是，毛細支氣管炎的主要病理改變是呼吸道水腫及黏液、細胞碎片在呼吸道內(nèi)聚集導致呼吸道阻塞，故平滑肌收縮對該疾病的治療作用不大。對于初次診斷為毛細支氣管炎、既往無喘息的嬰兒，不建議常規(guī)用支氣管擴張劑；對于既往有喘息的患兒，支氣管擴張劑可能有效[15]。支氣管擴張劑可在臨床早期試驗性應用，如有效可繼續(xù)給予，如臨床癥狀無改善則不繼續(xù)使用。本調(diào)查結(jié)果顯示，98.04%的患兒都接受了支氣管擴張劑治療，僅30.48%的患兒伴有哮喘史、過敏史或既往有喘息，且聯(lián)合用藥、多劑量給藥現(xiàn)象多見，支氣管擴張劑存在過度應用。

3.2 激素類藥物

糖皮質(zhì)激素也是對哮喘治療有效的藥物，但對于毛細支氣管炎，其可延長病毒脫落時間，且長期應用尚缺乏安全性評估。目前，多國指南不建議常規(guī)使用，認為吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素，均未縮短患兒住院時間，對呼吸頻率、血氧飽和度也無顯著影響[2－7，14]。我國專家共識中不推薦全身糖皮質(zhì)激素治療，但可選用糖皮質(zhì)激素霧化吸入[9]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96.65%的患兒使用了糖皮質(zhì)激素，全身糖皮質(zhì)激素的使用率達66.48%，吸入聯(lián)合靜脈激素治療使用率達63.35%，遠超出國內(nèi)及國際糖皮質(zhì)激素使用水平[16]。糖皮質(zhì)激素的廣泛應用對嬰幼兒的遠期影響令人擔憂。

3.3 抗菌藥物

毛細支氣管炎以病毒感染為主，為自限性疾病。我國專家共識表明，除非有合并細菌感染證據(jù)，抗菌藥物不作為常規(guī)使用藥物[9]。國外研究顯示，毛細支氣管炎合并嚴重細菌感染的比例很低，故相關指南[2－7，13]不建議常規(guī)使用抗菌藥物，只在有顯著X線影像表現(xiàn)、高熱或中毒、或需機械通氣、或?qū)嶒炇覚z查提示細菌感染時可以考慮使用抗菌藥物。本調(diào)查中，44.41%的患兒使用了抗菌藥物治療，其中49.06%的患兒存在上述高危因素，第1代、第2代頭孢菌素使用率最高，其次為含酶抑制劑的第3代頭孢菌素，抗菌藥物使用水平較高，存在過度應用。分析其原因，可能為大多醫(yī)師考慮到患兒年齡小，常伴有發(fā)熱，臨床癥狀較重，較難排除合并細菌感染。但抗菌藥物的過度使用增加患者和社會的經(jīng)濟負擔的同時也增加了抗菌藥物耐藥性及不良反應的發(fā)生。除非高度懷疑或已合并了細菌感染，否則不應對毛細支氣管炎患兒常規(guī)使用抗菌藥物。

3.4 抗病毒藥物

毛細支氣管炎多由病毒感染引起，但有指南[5－7，13－14]及我國專家共識[9]均提出不推薦常規(guī)使抗病毒藥物，認為其不能改善臨床癥狀，亦不能縮短住院時間，且存在嚴重的潛在風險。清熱解毒類中藥注射劑對毛細支氣管炎的有效性目前尚缺乏高質(zhì)量的文獻支持。本調(diào)查中共有85.47%的患兒使用了抗病毒藥物，大多為霧化吸入抗病毒藥物，還出現(xiàn)霧化抗病毒藥與靜脈中藥注射液聯(lián)合使用的情況，均與我國專家共識及國外指南相悖。

3.5 其他藥物

用于毛細支氣管炎治療的其他藥物使用率由高到低依次為祛痰藥（87.43% ）、營養(yǎng)心肌藥（63.69% ）、調(diào)節(jié)免疫藥（37.99% ）、解痙藥（15.36% ）、白三烯受體拮抗劑（6.42%）?？紤]到毛細支氣管炎嬰幼兒有呼吸道黏膜炎癥、水腫、痰液阻塞，嬰幼兒大氣道相對狹窄，臨床上使用祛痰藥促進痰液排出，改善通氣。而西班牙[5]、美國[4]、澳大利亞[6]的指南不推薦常規(guī)使用祛痰劑。毛細支氣管炎在急性期合并有不同程度鎂的缺乏，進而導致發(fā)生毛細支氣管氣道高反應性及喘息，應用硫酸鎂可降低哮喘發(fā)生率[17]，且硫酸鎂可降低支氣管平滑肌的緊張度，改變通氣情況[18]。但靜脈滴注硫酸鎂會出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制等不良反應，其應用的合理性尚需進一步評估。毛細支氣管炎患兒存在T淋巴細胞、紅細胞免疫功能障礙，可能在毛細支氣管炎的發(fā)病機制中起到了一定作用[19]。為此，一些醫(yī)師應用免疫調(diào)節(jié)劑改善毛細支氣管炎患兒的免疫功能，但其對患兒住院時間、疾病轉(zhuǎn)歸的影響有待進一步研究。毛細支氣管炎所致呼吸性支氣管末端上皮黏膜損傷和持續(xù)性痙攣、血氧飽和度下降及局部通氣/血流失調(diào)，可導致心肌細胞受到不同程度侵害[20]，特別是患兒心臟、肝臟等器官缺血－再灌注損傷發(fā)生率高，這可能是臨床上應用營養(yǎng)心肌藥的原因。然而，國外指南及我國專家共識中均未提及免疫調(diào)節(jié)劑及營養(yǎng)心肌藥用于毛細支氣管炎的治療，其對毛細支氣管炎治療的影響需要進一步研究。

本調(diào)查中，雖然所選住院患兒有限，所得出的結(jié)果卻有一定的代表性。毛細支氣管炎住院患兒藥物治療方面存在過度應用現(xiàn)象，特別是支氣管擴張劑、激素、抗菌藥物、抗病毒藥物及一些輔助用藥。上述藥物廣泛應用是否能給患兒帶來更大益處，仍需進一步研究。希望國內(nèi)通過搜集更多循證醫(yī)學資料，為我國出臺相關指南奠定基礎，以規(guī)范治療，減少藥物濫用，保障患兒更加安全、合理、經(jīng)濟地用藥。