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      醫(yī)院2016年兒科門(mén)診糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)用調(diào)查與分析*

      2018-09-27 10:39:26黃忠華黃富宏姜亞莉
      中國(guó)藥業(yè) 2018年19期
      關(guān)鍵詞:糖皮質(zhì)激素類懸液

      黃忠華,黃富宏,姜亞莉,陸 昊

      (揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科,江蘇 揚(yáng)州 225001)

      糖皮質(zhì)激素藥理作用廣泛,包括抗炎、抗毒素、抗休克、免疫抑制等作用,在兒童哮喘、腎病綜合征、嚴(yán)重感染、過(guò)敏性休克等的治療中廣泛應(yīng)用[1]。但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)發(fā)生率高,如果使用不當(dāng)或?yàn)E用,會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng),如骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重感染、精神障礙等[2]。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,身體的各項(xiàng)機(jī)能尚未完善,如果糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng),將會(huì)帶來(lái)不良影響。本研究中探討了糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科門(mén)診的使用情況?,F(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      通過(guò)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)調(diào)取我院兒科門(mén)診2016年處方,每個(gè)季度隨機(jī)抽取10 d處方,抽取4個(gè)季度,共計(jì)11 560張,其中使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方1 246張。

      1.2 方法

      統(tǒng)計(jì)與兒科門(mén)診應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物有關(guān)的處方信息,包括性別、年齡、臨床診斷及使用的糖皮質(zhì)激素名稱、給藥途徑、用法用量、聯(lián)合用藥等情況。采用Excel軟件進(jìn)行匯總與分析。

      1.3 用藥合理性的參照標(biāo)準(zhǔn)

      以藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容為主,參考第17版《新編藥物學(xué)》[3]、2011年版《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]為用藥合理性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷分類描述參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

      2 結(jié)果

      2.1 患兒年齡分布

      11 560張?zhí)幏街?,使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方共1 246張,使用率為10.78%。其中,男770例,女476例;4~7歲年齡段使用糖皮質(zhì)激素的比例較高,占43.50%。詳見(jiàn)表1。

      2.2 兒科門(mén)診應(yīng)用情況

      處方主要臨床診斷可歸為以下16種疾病,疾病診斷前3位的分別為支氣管炎、哮喘性支氣管炎、支氣管肺炎,詳見(jiàn)表2。藥物品種有7個(gè),其中吸入用布地奈德混懸液使用比例最高,詳見(jiàn)表3。在給藥途徑方面,主要以吸入給藥的共944例,靜脈注射給藥364例,口服給藥16例,詳見(jiàn)表4。

      表1 使用糖皮質(zhì)激素類藥物的患兒年齡分布(n=1 246)

      表2 兒科門(mén)診使用糖皮質(zhì)激素處方的臨床診斷(n=1 246)

      表3 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用品種分布(n=1 334)

      表4 糖皮質(zhì)激素類藥的給藥途徑(n=1 334)

      2.3 聯(lián)合使用情況

      1 246張?zhí)幏街?,單?dú)使用1種糖皮質(zhì)激素的有1 158張,聯(lián)合應(yīng)用2種糖皮質(zhì)激素的有88張。聯(lián)合應(yīng)用最多的是吸入用布地奈德混懸液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液,其中,吸入用布地奈德混懸液+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉63例,吸入用布地奈德混懸液+注射用地塞米松磷酸鈉15例,吸入用布地奈德混懸液+注射用氫化可的松琥珀酸鈉8例,吸入用布地奈德混懸液+地塞米松片1例,注射用氫化可的松琥珀酸鈉+醋酸潑尼松片1例。

      2.4 處方不合理用藥分析

      根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,糖皮質(zhì)激素類藥物在兒科的應(yīng)用主要適應(yīng)證為兒童支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、手足口病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、過(guò)敏性紫癜、蕁麻疹及一些嚴(yán)重感染的輔助治療(在有效抗感染的前提下)。分析發(fā)現(xiàn),超適應(yīng)證用藥83例,遴選藥品不適宜22例,詳見(jiàn)表5。

      表5 糖皮質(zhì)激素類藥物不合理用藥原因分析(n=135)

      3 討論

      3.1 一般情況調(diào)查

      在我院兒科就診的患兒中,4~7歲患兒就診率最高。此年齡段的患兒一般處于幼兒園和小學(xué)低年級(jí)階段,相對(duì)于3周歲以下的兒童,進(jìn)入學(xué)齡階段的兒童接觸的人群多,而自身免疫系統(tǒng)尚未健全,較易患病。1 246例患兒中,男童比例高于女童。由表2可見(jiàn),在我院兒科糖皮質(zhì)激素類藥物主要應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病,兒童的整個(gè)呼吸系統(tǒng)(鼻腔、咽喉、氣管、支氣管)比成人狹小,且黏膜下的血管很豐富,發(fā)炎的黏膜易腫脹。4個(gè)季度的抽查處方量比較,第一季度389張,第二季度263張,第三季度249張,第四季度345張,以一季度和四季度的患兒較多,這可能與氣候變化易爆發(fā)大規(guī)模的流感有關(guān)。

      3.2 品種和給藥途徑分析

      我院兒科常用糖皮質(zhì)激素類藥物有7種,使用量最多的為吸入用布地奈德混懸液。臨床常將布地奈德混懸液與β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇的霧化溶液或硫酸特布他林霧化溶液)聯(lián)合應(yīng)用,具有協(xié)同作用[6]。布地奈德能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性,抑制免疫反應(yīng)和降低抗體的合成,其局部抗炎效果高于丙酸倍氯米松,是地塞米松的980倍[7]。布地奈德混懸液霧化吸入后與呼吸道內(nèi)長(zhǎng)鏈脂肪酸形成無(wú)活性布地奈德復(fù)合物,當(dāng)細(xì)胞內(nèi)游離布地奈德數(shù)量下降時(shí),此復(fù)合物通過(guò)脂解作用加以補(bǔ)充,延長(zhǎng)激素局部抗炎的時(shí)間[8]。兒科門(mén)診使用量位居第2位的是注射用地塞米松磷酸鈉,地塞米松為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,抗炎作用較強(qiáng),而水鹽代謝作用較弱。在抽查的1 246張?zhí)幏街校⑸溆玫厝姿闪姿徕c主要用于急性化膿性扁桃體炎、支氣管炎、哮喘性支氣管炎等的治療。

      在給藥途徑上,我院兒科主要使用局部的霧化吸入給藥,其次為靜脈注射給藥,通過(guò)口服給藥的病例較少。霧化吸入具有起效快、療效好、無(wú)痛苦、患兒依從性較好的特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素的霧化吸入能減少激素全身給藥用量,吸入體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)呼吸道和消化道2種途徑進(jìn)入血液循環(huán),布地奈德的首過(guò)代謝率高達(dá)90%以上,只有極少量進(jìn)入血液循環(huán),臨床使用安全[9]。

      3.3 在疾病使用中的分析

      糖皮質(zhì)激素全身給藥的絕對(duì)適應(yīng)證為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,患者需終身使用糖皮質(zhì)激素作為替代治療。此外,風(fēng)濕性疾病、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少性紫癜、淋巴瘤)、腎病綜合征等也有全身使用糖皮質(zhì)激素的指征。而糖皮質(zhì)激素全身給藥的相對(duì)適應(yīng)證,尤其是用于呼吸系統(tǒng)疾病時(shí)存在較多爭(zhēng)議,目前較成熟的相對(duì)適應(yīng)證包括急性肺損傷、痙攣性喉炎、急性感染性喉炎、會(huì)厭炎等[10]。根據(jù)我國(guó)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013版)》,有下列指征的可以短程(3~5 d)使用糖皮質(zhì)激素:喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多;中毒癥狀明顯的重癥肺炎;合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒血癥、有急性呼吸窘迫綜合征;肺炎持續(xù)高熱不退伴過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)。由此可見(jiàn),我院全身給藥診斷中的支氣管炎、上呼吸道疾病一般不需要使用通過(guò)全身給藥的糖皮質(zhì)激素的,但若遇到危重情況,或毛細(xì)支氣管炎喘憋情況時(shí),可考慮短期使用。1 246張?zhí)幏街?,?例診斷為大腦功能不全,16例診斷為腦炎,都屬于超適應(yīng)證用藥。腦炎多由腸道病毒、巨噬細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等引起。因此,首先應(yīng)使用針對(duì)性的抗病毒藥物進(jìn)行治療。

      單純?cè)\斷為發(fā)熱的9例,糖皮質(zhì)激素的解熱鎮(zhèn)痛作用機(jī)制:抗炎作用方面,糖皮質(zhì)激素具有很強(qiáng)的抗炎作用,抑制炎性細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞)向炎癥部位的移動(dòng);抗內(nèi)毒素方面,細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)人體有致病作用,可引起高熱、食欲不振、乏力等現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素能緩和機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng),抑制白細(xì)胞致熱原的釋放[11]。盡管糖皮質(zhì)激素能快速減緩發(fā)熱及其引起的身體不適癥狀,但由于激素類藥物復(fù)雜的藥理作用,可能會(huì)掩蓋患兒的真實(shí)病情,甚至導(dǎo)致誤診,同時(shí)由于糖皮質(zhì)激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬作用,降低了機(jī)體的防御功能,有可能促使感染灶擴(kuò)散,使病程延長(zhǎng)。因此,在沒(méi)有確切用藥指征的情況下,不推薦使用糖皮質(zhì)激素退熱。

      糖皮質(zhì)激素的局部霧化療法主要適用于支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、感染性咳嗽、嬰幼兒喘息、肺炎支原體肺炎、急性喉氣管炎等多種疾病[12]。我院使用霧化吸入的患兒較多,其中一些并不符合用藥指征,僅是為緩解喉部輕度水腫,減輕呼吸道的炎癥,稀釋痰液緩解患兒的咳嗽。故建議臨床醫(yī)師逐步轉(zhuǎn)變就診習(xí)慣,克服對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴心理。

      3.4 減少聯(lián)合用藥

      在1 246張?zhí)幏街杏?8張?zhí)幏讲捎锰瞧べ|(zhì)激素聯(lián)合使用,多數(shù)采用吸入給藥和靜脈滴注。但目前沒(méi)有相關(guān)的指南和專家共識(shí)闡述聯(lián)合用藥的原則,而糖皮質(zhì)激素廣泛的藥理作用、復(fù)雜的不良反應(yīng),聯(lián)合使用是否利大于弊,目前還缺少循證醫(yī)學(xué)的證明。因此,對(duì)于門(mén)診就診的普通患兒,建議使用一種糖皮質(zhì)激素,避免聯(lián)用。

      綜上所述,我院兒科門(mén)診糖皮質(zhì)激素的使用基本合理,但仍存在不合理使用現(xiàn)象。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行2011年衛(wèi)生部頒布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,也可參考國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家關(guān)于糖皮質(zhì)激素使用應(yīng)遵循的原則,藥師在審核處方時(shí)應(yīng)更謹(jǐn)慎、嚴(yán)格,加強(qiáng)監(jiān)督管理,促進(jìn)兒童的合理用藥,從而有利于兒童的健康成長(zhǎng)。

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