劉 建,何 苗

(重慶市急救醫(yī)療中心骨科 400014)

胸與腰椎位于人體中部，是由多個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段組成的脊柱，也是機(jī)體的中樞支柱，胸腰椎位于活動(dòng)交界處，絕大部分運(yùn)動(dòng)都會(huì)用到胸腰椎，因此是較易產(chǎn)生損傷的部位，當(dāng)胸腰椎遭受過度的運(yùn)動(dòng)或外力時(shí)即可引起損傷[1-2]。胸腰椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞，按照Denis三柱概念，爆裂骨折已成為脊柱骨折中具有重要臨床意義的一種類型，如處理不當(dāng)，易引起意外[3]。胸腰椎爆裂性骨折從年齡的分布來看，主要集中在青壯年，且絕大部分為男性。致傷暴力包括過度的前屈、后伸、擠壓、分離、剪切和旋轉(zhuǎn)力等，凡胸腰椎受力超過生理極限就會(huì)引起損傷[4]。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍、高處墜落傷等，而老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素則多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。胸腰椎爆裂性骨折的發(fā)病機(jī)制為脊柱前中柱受力過多，軸向應(yīng)力或伴隨屈曲應(yīng)力導(dǎo)致椎體呈爆裂狀裂開，傳統(tǒng)治療方法有前后路椎體次全切除減壓重建[5-6]。但傳統(tǒng)手術(shù)治療失敗的情況常有發(fā)生，發(fā)生率為19.6%～75.0%[7]。本研究采用新型傷椎后1/3切除重建方法治療患者，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年11月至2016年11月于本院接受治療的胸腰椎爆裂性骨折患者84例，其中男67例，女17例；年齡18～63歲，平均(35.1±4.7)歲。受傷原因：重物壓傷7例，交通傷35例，墜落傷42例。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組男33例，女9例；年齡18～63歲，平均(34.6±5.3)歲。受傷原因：重物壓傷4例，交通傷19例，墜落傷19例。觀察組男34例，女8例；年齡18～62歲，平均(35.3±4.5)歲；受傷原因：重物壓傷3例，交通傷16例，墜落傷23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)診斷符合胸腰椎爆裂性骨折；(3)神志清醒，能夠表達(dá)自己的意思；(4)臨床資料齊全；(5)經(jīng)患者及家屬同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨精神類疾病患者；(2)有重大器官損傷患者；(3)有其他部位骨折患者；(4)不遵醫(yī)囑的患者；(5)非自愿患者。

1.2方法

1.2.1傷椎后1/3切除重建 (1)對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，患者采取右臥姿勢(shì)躺于手術(shù)臺(tái)，將第11肋(備用植骨)切除，經(jīng)12肋上部胸膜外和腹膜后入路，將受損傷椎及其周邊椎體暴露，將患者肋間或腰間動(dòng)脈切斷并快速止血。(2)小心清理受損部位周圍椎間盤和終板軟骨，同時(shí)注意避開骨性終板，在手術(shù)過程中僅對(duì)傷椎椎體的中后部位1/3進(jìn)行鑿除，再使用咬骨鉗或小刮匙對(duì)露出的椎管內(nèi)骨塊進(jìn)行去除，以達(dá)到減壓的目的，去除自體骨備用植骨。(3)當(dāng)徹底減壓后，測(cè)量將置入的融合器尺寸，使用椎體撐開鉗將上下椎體的終板打開合適空間，并選取合適尺寸的重建裝置。(4)在融合器內(nèi)、外和椎體間隙中都填塞椎體松質(zhì)骨，同時(shí)將融合器置入傷椎中，使用螺釘對(duì)上下終板進(jìn)行固定，最后在確定內(nèi)置物已在最佳位置固定后進(jìn)行引流管放置，并對(duì)肌肉筋膜和皮膚進(jìn)行縫合。

1.2.2后路椎體次全切除減壓重建 先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，患者采取俯臥姿勢(shì)，將腹部懸空，從后正中入路，根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果釘入對(duì)應(yīng)長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，同時(shí)進(jìn)行復(fù)位和固定工作。對(duì)導(dǎo)致椎管嚴(yán)重壓迫的骨折塊進(jìn)行手術(shù)切除，安裝鈦網(wǎng)，鎖定螺釘。

1.3療效評(píng)定 記錄兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間和植骨量并進(jìn)行比較；對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后和最后1次隨訪時(shí)的Cobb角進(jìn)行檢查、記錄并比較；利用患者表現(xiàn)和影像學(xué)評(píng)估相結(jié)合的方式對(duì)內(nèi)固定失敗和融合情況進(jìn)行檢查并比較；在術(shù)前和術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行Frankel分級(jí)評(píng)估，比較兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況；9個(gè)月后通過CT檢查患者骨性融合情況，骨性融合率=堅(jiān)強(qiáng)融合例數(shù)/總例數(shù)，內(nèi)固定失敗指出現(xiàn)內(nèi)固定方法選擇不當(dāng)、感染和軟組織損傷等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組出血量、手術(shù)時(shí)間和內(nèi)固定失敗率比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，內(nèi)固定失敗率更低，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間和內(nèi)固定失敗率的比較

注：與觀察組比較，#P<0.05

2.2兩組患者不同時(shí)間Cobb角及矯正度丟失情況 比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后和最后1次隨訪時(shí)的Cobb角，及矯正度丟失情況，術(shù)后兩組患者的Cobb角均大幅度減小，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間Cobb角及矯正度丟失情況的比較

表3 兩組患者植骨量和骨性融合情況的比較

注：與觀察組比較，#:P<0.05

2.3兩組患者植骨量和骨性融合情況 對(duì)照組患者植骨量要遠(yuǎn)多于觀察組患者植骨量，且骨性融合情況不如觀察組患者好，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者治療前后Frankel分級(jí)情況 兩組患者治療前Frankel分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者中除A級(jí)患者外均有明顯好轉(zhuǎn)，治療后兩組患者Frankel分級(jí)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后Frankel分級(jí)情況[n(%)]

3 討 論

胸腰椎段脊柱位于胸椎和腰椎之間的移行區(qū)，而胸椎和腰椎的活動(dòng)度不同，前者位置相對(duì)固定，后者活動(dòng)度較大，又是前凸腰曲與后凸胸曲的連接點(diǎn)，承受了較多的機(jī)體活動(dòng)及負(fù)重力，因此很容易由于此范圍內(nèi)集中的應(yīng)力而導(dǎo)致受損，出現(xiàn)胸腰椎骨折的現(xiàn)象[8]。而胸腰段脊柱是骨折的常發(fā)部位，胸腰椎體的骨折會(huì)對(duì)前中柱的承載能力產(chǎn)生沖擊，甚至破壞其承載能力，受損的椎體骨塊會(huì)壓迫椎管內(nèi)的神經(jīng)，從而導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，正是因?yàn)檫@些特點(diǎn)，胸腰段脊柱成為了具有重要臨床意義的脊柱段[9]。

胸腰椎爆裂性骨折是較為常見的胸腰椎骨折類型之一，其會(huì)導(dǎo)致脊前、中和后柱都受到不同程度的損傷，而脊中柱的損傷往往又會(huì)導(dǎo)致椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫，引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷[10]。現(xiàn)在對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折的一般療法為后路椎體次全切除減壓重建治療，其優(yōu)點(diǎn)有：解剖難度小，操作簡(jiǎn)單，出血量較少和創(chuàng)傷部位小等，但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：進(jìn)行椎體次全切除治療患者的終板塌陷率在19.6%～75.0%，且融合效果也不理想，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛或相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的情況也時(shí)有發(fā)生，因此怎樣在保證優(yōu)點(diǎn)的前提前繼續(xù)完善其缺點(diǎn)是值得探討的問題[11]。傷椎后1/3切除重建是一種新型治療方式，阻礙椎體融合的主要因素是爆裂椎體水平的穩(wěn)定性，而傷椎后1/3切除僅切除中后部椎體，椎體的前中部較為完整地保留下來，傷椎結(jié)構(gòu)得到較大程度的保存，為椎體融合提供了條件，促進(jìn)椎體前中部植骨的融合。其次保留的傷椎部分相對(duì)于全切除可以提供更多的結(jié)構(gòu)，提供血液供應(yīng)，促進(jìn)前中柱承載能力的恢復(fù)，從而減輕中后部柱的所受壓力，促進(jìn)椎體愈合，降低終板塌陷率，增加其穩(wěn)定性[12]。因此傷椎后1/3切除重建能夠取得和后路椎體次全切除減壓重建治療相同甚至更好的效果，兩組患者不同時(shí)間的Cobb角、矯正度丟失和治療前后Frankel分級(jí)情況等數(shù)據(jù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者骨性融合情況和內(nèi)固定情況更好，與對(duì)照組患者骨性融合情況和內(nèi)固定失敗率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傷椎后1/3切除重建減少了植骨量，與全切除手術(shù)相比所需要的手術(shù)步驟減少，減少了手術(shù)時(shí)間，使患者手術(shù)時(shí)出血量減少，兩組患者植骨量、出血量和手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，傷椎后1/3切除重建能夠在傳統(tǒng)治療方法取得的基礎(chǔ)上有效提高患者手術(shù)效果，使患者骨性融合程度更好。