張 強(qiáng)， 李曉光， 游國超， 劉 巖， 李 彬， 高 毅

下腔靜脈漂浮血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)大，理想的治療方法是將其取出或固定于血管壁上，文獻(xiàn)報(bào)道多予頸靜脈入路濾器保護(hù)下置管溶栓治療［1-5］。但部分患者存在溶栓禁忌，而頸靜脈入路在深靜脈血栓形成（DVT）“一站式”治療操作中不如股靜脈入路便捷，后者更便于取栓、支架植入、球囊擴(kuò)張等。為此，本研究對下肢DVT繼發(fā)下腔靜脈漂浮血栓患者采用健側(cè)股靜脈入路濾器保護(hù)下大腔導(dǎo)管抽吸取栓結(jié)合球囊擴(kuò)張及支架植入等方法行“一站式”治療，對血栓負(fù)荷重、抗凝療效差的腫瘤或深靜脈置管所致下腔靜脈漂浮血栓患者則采用下腔靜脈支架植入術(shù)，將血栓固定于血管壁上，以降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。?

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010年2月至2017年5月診斷為下腔靜脈漂浮血栓患者36例，其中34例繼發(fā)于下肢DVT，1例（67歲男性，感染性心內(nèi)膜炎）與下腔靜脈置管相關(guān)，1例（63歲女性）與腹膜后纖維肉瘤相關(guān)。DVT相關(guān)患者中男20例，女14例；年齡22～89歲，平均51歲；急性期30例（出現(xiàn)肢體腫脹至確診 1～10 d，平均 5 d），亞急性期 4例；左側(cè) 29例，右側(cè)5例；病因?yàn)橥鈧蚴中g(shù)史19例，制動史6例，產(chǎn)褥期9例；臨床表現(xiàn)主要為患肢腫脹、疼痛，皮溫高，6例伴胸悶癥狀，CT肺血管造影（CTPA）診斷為肺栓塞。所有血栓均經(jīng)DSA造影證實(shí)。

1.2 治療方法

下肢DVT繼發(fā)下腔靜脈漂浮血栓患者 “一站式”治療——平臥位，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺后造影，明確下腔靜脈內(nèi)存在血栓及累及范圍，測量血栓長度；路圖下引入普通0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲（日本Terumo公司）及4 F單彎導(dǎo)管（美國Cordis公司），透視下緩慢通過腔靜脈與血栓間殘腔，撤出導(dǎo)管；置入0.035英寸交換導(dǎo)絲，引入XJLX3260型Aegisy下腔靜脈濾器（先建科技深圳公司），于血栓上方完全打開但不解脫；于上述健側(cè)股靜脈穿刺點(diǎn)稍靠頭側(cè)再次穿刺股靜脈，或穿刺患側(cè)股靜脈，引入8 F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司），下腔靜脈血栓處負(fù)壓抽吸；造影明確濾器內(nèi)有無脫落的血栓，若有再于濾器內(nèi)負(fù)壓抽吸，證實(shí)下腔靜脈及濾器內(nèi)無明顯充盈缺損后收回濾器并清除可能殘存的血栓，再次置入濾器，打開但仍不解脫，待血栓去除、患側(cè)髂靜脈開通、濾器內(nèi)無充盈缺損后再予解脫釋放；隨后對患側(cè)髂靜脈存在血栓但無狹窄患者，經(jīng)患側(cè)股靜脈入路于患側(cè)髂靜脈入下腔靜脈匯合處置入12～40 mm球囊，封堵患側(cè)髂靜脈開口，降低取栓過程中大塊血栓脫入濾器內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入8 F翻山鞘，采用8 F導(dǎo)管將患側(cè)髂、股及腘靜脈內(nèi)血栓取出；復(fù)查造影濾器內(nèi)若無明顯充盈缺損，則解脫濾器，加壓包扎血管，若有充盈缺損，按照上述方法收回濾器并再次置入、解脫釋放；對髂靜脈重度狹窄/閉塞患者，直接穿刺健側(cè)股靜脈，置入8 F翻山鞘（美國Cook公司）、8 F導(dǎo)引導(dǎo)管，采用上述方法將患側(cè)遠(yuǎn)端血管內(nèi)血栓取出；穿刺患側(cè)股靜脈，將患側(cè)髂靜脈及股總靜脈內(nèi)殘余血栓取出；采用直徑10～12 mm球囊（美國Bard公司）擴(kuò)張病變，植入直徑12 mm/14 mm支架（美國ev3公司/Bard公司），球囊于支架內(nèi)后擴(kuò)張。支架植入后復(fù)查濾器內(nèi)無充盈缺損，解脫濾器，拔除鞘管，加壓包扎，若有充盈缺損，以上述方法收回濾器并再次置入、解脫釋放。

下腔靜脈支架植入術(shù)——1例腹膜后纖維肉瘤患者彩色超聲見腎靜脈開口下下腔靜脈內(nèi)巨大漂浮血栓，結(jié)合病史考慮瘤栓繼發(fā)血栓，經(jīng)頸靜脈穿刺入路置入臨時(shí)濾器（德國B.Braun公司），經(jīng)股靜脈植入Sinus-XL支架（28～80 mm，德國OptiMed公司）1枚，術(shù)后收回臨時(shí)濾器；另1例感染性心內(nèi)膜炎患者股靜脈入路深靜脈管置入后彩色超聲見肝靜脈開口下下腔靜脈內(nèi)巨大漂浮血栓，撤出深靜脈管并經(jīng)右頸靜脈置入臨時(shí)濾器（德國B.Braun公司）抗凝治療1周，但血栓無明顯減少，后經(jīng)右股靜脈入路濾器保護(hù)下于血栓處植入支架（28～80 mm，沈陽永通醫(yī)療器械公司）1枚，將血栓固定于下腔靜脈內(nèi)，術(shù)后收回臨時(shí)濾器。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后雙下肢穿戴彈力襪，常規(guī)抗凝、補(bǔ)液。3～4周后，“一站式”治療患者濾器經(jīng)健側(cè)股靜脈用鵝頸抓捕器（美國ev3公司）及10/12 F長鞘（先建科技深圳公司）收回，造影明確下腔靜脈壁有無損傷。對術(shù)前肺栓塞患者，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTPA，明確肺動脈血栓消退情況。口服華法林或利伐沙班抗凝治療3～6個(gè)月，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整口華法劑量，使INR值達(dá)2～3。彈力襪輔助治療1～2年。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查彩色超聲，12個(gè)月后電話隨訪。

2 結(jié)果

患者下腔靜脈血栓造影均表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損，部分隨血流飄動；血栓長度為1.6～12.1 cm，平均6.7 cm。34例“一站式”治療患者中27例濾器內(nèi)可見捕獲血栓；取栓后髂靜脈無狹窄病變6例（右側(cè)4例，左側(cè)2例），重度狹窄28例（右側(cè)3例，左側(cè)25例），接受球囊及支架植入（12 mm×60 mm 12例，12 mm×80 mm 6例，14 mm×60 mm 10例）治療；30例收回濾器，4例因高齡濾器永久植入；濾器取出后造影顯示下腔靜脈通暢，6例下腔靜脈壁欠光滑，但無對比劑滲出；術(shù)后造影顯示下腔靜脈內(nèi)無殘余血栓，髂靜脈、股靜脈及腘靜脈血栓去除，部分患者脛靜脈存在少量血栓。6例肺栓塞患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTPA，血栓消失4例，明顯減少2例；1例術(shù)中腦室出血，遂行腦室引流，10 d后康復(fù)出院；1例術(shù)后3 d右股動脈出現(xiàn)假性動脈瘤（2.5 cm×4.2 cm），彩色超聲導(dǎo)引下壓迫24 h后消失。典型病例治療過程見圖1。2例下腔靜脈支架植入患者濾器成功經(jīng)頸靜脈收回，術(shù)中血栓無脫落，成功固定于血管壁，術(shù)后血管通暢（圖2）。

隨訪6～35個(gè)月，中位隨訪29個(gè)月。隨訪期間下腔靜脈支架通暢，1例腫瘤患者術(shù)后7個(gè)月因多發(fā)轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì)去世；2例髂靜脈支架閉塞，但無下肢腫脹，予支架內(nèi)球囊擴(kuò)張開通閉塞血管。

圖1 下肢DVT繼發(fā)下腔靜脈漂浮血栓患者治療過程影像

3 討論

3.1 下腔靜脈漂浮血栓形成原因

下腔靜脈漂浮血栓多附著于腔靜脈側(cè)壁，隨血流飄動，其脫落引起肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)更大。漂浮血栓形成原因包括下肢深靜脈血栓延伸、外傷、腫瘤、深靜脈置管、炎癥等［6-14］。 本組最常見病因?yàn)镈VT，由下肢深靜脈血栓向下腔靜脈延伸所致，其中髂靜脈無病變6例，中重度狹窄28例。臨床上發(fā)現(xiàn)，髂靜脈完全閉塞所致DVT患者下腔靜脈內(nèi)多無漂浮血栓形成，髂靜脈通暢或狹窄則為DVT誘發(fā)下腔靜脈漂浮血栓形成的高危因素。原因可能在于，下肢DVT可由遠(yuǎn)心端逐漸向近心端延伸，髂靜脈未完全閉塞前殘余管腔仍有血流緩慢通過進(jìn)入下腔靜脈，血栓即可沿血流經(jīng)髂靜脈逐漸延伸至下腔靜脈內(nèi)，于患側(cè)髂靜脈口處形成少量血栓，成為下腔靜脈漂浮血栓根部，血栓逐漸增多并逐漸向遠(yuǎn)心端延伸［5，8，15-16］。隨著患側(cè)髂靜脈血栓負(fù)荷增加，其可完全閉塞，但對側(cè)髂靜脈血流仍繼續(xù)流入下腔靜脈，血小板可在上述血栓基礎(chǔ)上繼續(xù)析出形成血栓，隨血流逐漸向近心端擴(kuò)展延伸。由于健側(cè)髂靜脈血流快，沖刷已形成的血栓，血栓多沿患側(cè)下腔靜脈壁延伸且呈漂浮狀態(tài)，血栓與健側(cè)下腔靜脈壁間仍有殘腔使血流通過。上述血栓特點(diǎn)也是本中心嘗試應(yīng)用健側(cè)股靜脈入路行下腔靜脈濾器置入的病理解剖基礎(chǔ)［17］。

3.2 治療策略

圖2 支架植入治療下腔靜脈孤立漂浮血栓

本組36例患者中1例腫瘤患者下腔靜脈下段受侵犯，繼發(fā)漂浮血栓，1例感染性心內(nèi)膜炎患者，下腔靜脈置管后繼發(fā)肝靜脈開口水平以下漂浮血栓，且高齡，病情重，抗凝治療效果差。為此，予以頸靜脈入路臨時(shí)濾器保護(hù)下經(jīng)股靜脈植入支架，將血栓固定于血管壁，以降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)［5-7，15，18］。

對DVT伴下腔靜脈血栓患者，文獻(xiàn)報(bào)道多采用經(jīng)頸靜脈置入濾器置管溶栓［1-7，19］，但有些患者存在溶栓禁忌。單純抗凝并不能使血栓快速消除，血栓抽吸可快速清除血栓［17，20-21］，故本研究治療下腔靜脈血栓的策略以取栓為主。取栓過程中血栓脫落于濾器內(nèi)概率較大，導(dǎo)管很難將其攔截的血栓完全清除，術(shù)中需將濾器取出，清除其內(nèi)血栓后再次置入，若采用頸靜脈入路，需經(jīng)心房操作且路徑較長，后續(xù)還需股靜脈入路抽吸下腔靜脈內(nèi)血栓，術(shù)者須反復(fù)往返于腹股溝部及頭頸部操作，頗為不便。本研究采用健側(cè)股靜脈入路，路圖下置入下腔靜脈濾器，安全可行。原因可能在于：①路圖導(dǎo)引下可清楚顯示血栓與下腔靜脈壁關(guān)系，采用曲度小的單彎導(dǎo)管配合普通泥鰍導(dǎo)絲，使導(dǎo)管緊貼健側(cè)壁，減少多血栓刺激，可成功通過下腔靜脈殘腔；②下腔靜脈漂浮血栓特點(diǎn)為血栓由髂靜脈延伸而入，根部位于髂靜脈，相對固定，體部有一定活動性，導(dǎo)絲、導(dǎo)管緩慢通過下腔靜脈殘腔，其進(jìn)入方向與下腔靜脈血流方向及血栓縱軸方向一致，與血栓整體接觸，局部作用力小，僅對血栓產(chǎn)生緩慢的推移作用，且有路圖監(jiān)視，導(dǎo)絲一旦到位即可緩慢沿導(dǎo)絲置入濾器長鞘，并于血栓上方打開濾器。本組34例通過此方法順利將濾器置入血栓之上，造影所示血栓形態(tài)與術(shù)前對比無明顯變化，患者無胸悶等癥狀，無肺栓塞發(fā)生。

本研究術(shù)中股靜脈入路濾器打開但不解脫，旨在便于取出濾器，清除其內(nèi)殘余血栓，然后再次置入，待下腔靜脈血栓清除完全后行DVT取栓治療。術(shù)者因而僅在患者腹股溝區(qū)操作即可完成后續(xù)“一體化”治療，比頸靜脈入路置入濾器方法便捷［17］。下腔靜脈血栓取出、濾器重新置入后，可行髂股靜脈血栓介入治療。下腔靜脈及下肢DVT取栓后，對髂靜脈重度狹窄患者可行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)，以改善下肢靜脈回流，治療DVT病因。本組28例接受患側(cè)髂靜脈支架植入術(shù)，隨訪期間僅2例發(fā)生支架閉塞，予支架內(nèi)球囊擴(kuò)張治療。支架植入治療髂靜脈狹窄/閉塞的遠(yuǎn)期療效已獲認(rèn)可［5-6，16］。

3.3 本研究不足之處

盡管本研究治療下腔靜脈漂浮血栓安全有效，但仍有以下不足。首先，本組患者均以8 F導(dǎo)管取栓，若采用10 F或12 F導(dǎo)管，操作時(shí)間可能縮短；取栓患者均應(yīng)用Aegisy國產(chǎn)濾器，輸送桿與濾器間有螺絲相連，為“一站式”介入治療方法提供了保證，但并非所有濾器均適用。其次，未行置管溶栓術(shù)。置管接觸性溶栓可降低血栓負(fù)荷，減少取栓量，但有些患者術(shù)后存在溶栓禁忌，不得已直接采用介入取栓，以降低溶栓帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。最后，本組樣本量較小，需要進(jìn)一步觀察總結(jié)。

總之，本研究探討了下腔靜脈漂浮血栓的介入治療。對DVT繼發(fā)下腔靜脈漂浮血栓患者，可經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入濾器，以便后續(xù)操作，然后采用大腔導(dǎo)管快速清除下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓；對腫瘤或置管相關(guān)孤立的下腔靜脈漂浮血栓患者，若能避開腎靜脈或肝靜脈，且患者病情重或抗凝療效差，可采用頸靜脈入路臨時(shí)濾器保護(hù)下下腔靜脈支架植入術(shù)，以固定血栓，降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。