萬(wàn) 程， 趙 衛(wèi)， 胡繼紅， 姜永能， 潘文秋

顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤位于椎-基底動(dòng)脈主干及其分支，主要包括椎-基底動(dòng)脈瘤及大腦后動(dòng)脈（PCA）、小腦上動(dòng)脈（SCA）、小腦前下動(dòng)脈（AICA）、小腦后下動(dòng)脈（PICA）動(dòng)脈瘤，約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3.8%～15%［1］。由于該部位位置深，顯露困難，鄰近腦干、小腦等重要結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)入路選擇相對(duì)困難。隨著近年神經(jīng)介入技術(shù)及材料迅速發(fā)展，后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療已成為首選方法［2］。本研究采用血管內(nèi)介入方法治療26例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，現(xiàn)將治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年7月至2017年6月采用血管內(nèi)介入方法治療的26例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者臨床資料。其中男10例，女16例，中位年齡55（38～74）歲；就診原因：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）23 例，左眼瞼下垂1例，左側(cè)肢體無(wú)力1例，右面部麻木1例；5例為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，1例為伴發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）的血流相關(guān)動(dòng)脈瘤；瘤體位于椎-基底動(dòng)脈12例，基底動(dòng)脈頂端4例，PCA 2例，SCA 4例，PICA 4例；Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí) 4 例（表 1～3）。

1.2 治療方法

術(shù)前所有患者口服或鼻飼阿司匹林腸溶片300 mg及氯吡格雷300 mg。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中全身肝素化（首劑肝素60 U/kg，后1 000 U/h），Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6 F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管送入一側(cè)椎動(dòng)脈C2～3水平，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、類型、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況等造影結(jié)果，選擇相應(yīng)血管內(nèi)治療方案，如支架輔助（多支架重疊輔助、Y形支架輔助、單支架輔助及單純支架成形等）、微導(dǎo)管輔助、動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈閉塞（彈簧圈/Onyx-18膠）、單純彈簧圈選擇性栓塞等；所有動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈同時(shí)閉塞前，均反復(fù)評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況，術(shù)后即刻復(fù)查造影評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞程度。

術(shù)后支架應(yīng)用患者常規(guī)口服腸溶阿司匹林（100 mg/d）至少 6 個(gè)月，氯吡格雷（75 mg/d）3 個(gè)月，皮下注射低分子肝素鈉（12 500 U/12 h）3 d，7 d內(nèi)靜脈泵入尼莫地平，術(shù)后不中和肝素，并予高血壓、高血容量及血液稀釋治療（3H治療）。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查DSA/CTA，觀察動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈供血區(qū)腦組織改變。觀察記錄患者出院及隨訪時(shí)改良 Rankin量表（mRS）評(píng)分。

表1 基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者臨床資料

表2 椎-基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤患者臨床資料

表3 椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤患者臨床資料

2 結(jié)果

2.1 治療策略

根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈瘤部位、類型、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況選擇治療策略，采用Y型支架技術(shù)輔助栓塞2例，微導(dǎo)管輔助栓塞2例，多支架重疊輔助栓塞5例，Onyx-18膠閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈1例，單純彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈5例，單支架輔助栓塞6例，單純彈簧圈選擇性栓塞2例，單純支架成形3例（表1～3）。

2.2 動(dòng)脈瘤閉塞情況

術(shù)后即刻造影及Cognard動(dòng)脈瘤栓塞程度分級(jí)評(píng)估顯示，26例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者中動(dòng)脈瘤完全閉塞（100%）23例（85.7%），次全閉塞（＞95%）2例（9.5%），不全閉塞（＜95%）1例（4.8%）；次全閉塞與不全閉塞者均為椎動(dòng)脈主干夾層動(dòng)脈瘤患者。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中無(wú)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，1例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤Y形支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后即刻造影提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞，考慮為支架移位并急性血栓形成（圖1），經(jīng)反復(fù)動(dòng)脈內(nèi)溶栓后均未再通，患者持續(xù)昏迷，于術(shù)后20 d死亡；術(shù)后1例出現(xiàn)間歇性嗆咳癥狀，MRI提示腦干左側(cè)小片狀梗死，對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)（圖2），1例出現(xiàn)吞咽功能障礙，康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。其他患者無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損。

2.4 隨訪

術(shù)后3～12個(gè)月DSA/CTA及電話隨訪顯示，除椎-基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤患者1例術(shù)后死亡，1例保持次全閉塞外，24例均保持動(dòng)脈瘤完全閉塞（其中1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA提示原動(dòng)脈瘤近端瘤腔部分殘留，停用抗血小板集聚藥物5個(gè)月后復(fù)查DSA見動(dòng)脈瘤完全閉塞）；所有椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤均未見復(fù)發(fā)征象。

3 討論

顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤依據(jù)部位可分為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤等，首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為SAH。椎-基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤以瘤體大、寬頸、不規(guī)則、梭狀或夾層動(dòng)脈瘤等特點(diǎn)常見，而椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤以囊性、假性動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈細(xì)小等特點(diǎn)常見。

基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2%，約占椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤50%。其位于后顱窩深部腳間池內(nèi)，周圍包繞有重要功能的神經(jīng)及血管，一旦破裂，病死率和致殘率均高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤［3］。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、瘤頸及分叉部血管情況，目前基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療策略主要包括三維彈簧圈“成籃”技術(shù)或球囊、雙微導(dǎo)管、支架（Y形支架、X形支架、T形支架及冰激凌技術(shù)）等輔助技術(shù)，使寬頸動(dòng)脈瘤變?yōu)橄鄬?duì)窄頸動(dòng)脈瘤，復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療簡(jiǎn)單化。但基底動(dòng)脈頂端血流動(dòng)力學(xué)、解剖相對(duì)復(fù)雜，要求手術(shù)者具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及熟練、靈活應(yīng)用栓塞材料能力，從而提高動(dòng)脈瘤致密栓塞率，降低并發(fā)癥及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率［4］。本研究對(duì)4例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者中2例采用Y形支架輔助技術(shù)，1例采用雙微導(dǎo)管輔助技術(shù)，1例采用單支架輔助技術(shù)；其中1例Y形支架輔助栓塞后即刻造影提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影，考慮支架移位伴急性血栓形成，經(jīng)反復(fù)充分溶栓后左側(cè)大腦后動(dòng)脈仍未再通，患者持續(xù)昏迷，復(fù)查CT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)及枕葉大片狀腦梗死，診斷為基底動(dòng)脈尖綜合征，20 d后因呼吸循環(huán)衰竭死亡（圖1）。

圖1 患者4血管內(nèi)介入治療前后影像

圖2 患者24血管內(nèi)介入治療前后影像

椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血管內(nèi)膜較薄，彈性纖維少，是顱內(nèi)較易發(fā)生動(dòng)脈硬化的部位之一，形成動(dòng)脈硬化擴(kuò)張性動(dòng)脈瘤，即梭形動(dòng)脈瘤，易發(fā)生夾層而破裂出血。血管內(nèi)治療是首選方法，尤其是對(duì)病變累及PICA 者［5］。本組12例椎動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤（10例夾層動(dòng)脈瘤，2例囊狀動(dòng)脈瘤）均為單側(cè)病灶，其中6例（夾層動(dòng)脈瘤）累及PICA，5例位于PICA以上，1例位于PICA以下；采用多支架重疊輔助技術(shù)3例，單支架輔助技術(shù)4例，支架重疊成形術(shù)3例，單支架成形術(shù)2例；術(shù)后動(dòng)脈瘤完全閉塞9例，次全閉塞2例，不全閉塞1例，PICA均得以保留；隨訪3～12個(gè)月無(wú)再次出血，1例夾層動(dòng)脈瘤部分復(fù)發(fā)，停用抗血小板集聚藥物5個(gè)月后瘤腔完全閉塞。

多支架重疊輔助技術(shù)仍是目前介入治療椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤優(yōu)先推薦方法［6］，但對(duì)植入支架最佳數(shù)目仍未統(tǒng)一，本組患者單支架及多支架成形均取得良好效果。多支架重疊技術(shù)治療椎-基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤可能機(jī)制為：①支架重疊可增加金屬覆蓋率、提高血流導(dǎo)向作用、減少瘤腔內(nèi)血流并促進(jìn)腔內(nèi)血栓形成［7］；②可穩(wěn)定地保護(hù)載瘤血管，防止彈簧圈突入載瘤血管，利于動(dòng)脈瘤致密栓塞；③可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞附著、爬行生長(zhǎng)所依附支架密度，促進(jìn)血管壁內(nèi)皮化，提高血管腔重建效率，甚至達(dá)到動(dòng)脈瘤解剖愈合［8］；④重疊支架相對(duì)于血流導(dǎo)向支架有著更高的孔率，可減少對(duì)穿支動(dòng)脈血流的影響，保護(hù)穿支動(dòng)脈。近年血流導(dǎo)向裝置越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床［9］，多支架重疊植入后是否會(huì)影響穿支血管血流，仍需進(jìn)一步研究。

對(duì)于雙側(cè)椎動(dòng)脈病變，在不損傷腦干穿支、重要椎動(dòng)脈分支前提下行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)是簡(jiǎn)單有效的方法［10］。栓塞位置應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤位置而定，一般認(rèn)為在PICA遠(yuǎn)端和瘤體間放置球囊閉塞椎動(dòng)脈，能更好地保證PICA順向供血，不足之處在于栓塞可能損傷腦干穿支動(dòng)脈。PICA近端栓塞時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈向患側(cè)PICA內(nèi)逆行供血情況，術(shù)后輔以必要的抗凝治療，瘤體內(nèi)血栓形成過(guò)快會(huì)閉塞PICA、穿支動(dòng)脈，從而引起缺血性并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［11］。

PCA動(dòng)脈瘤臨床較少見，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤0.7%～2.3%，以梭形和夾層動(dòng)脈瘤多見［12］。PCA分為交通前段（P1 段）、環(huán)池段（P2 段）、四疊體段（P3 段）及距裂段（P4段）。P2段又分為近端（P2A段）及遠(yuǎn)端（P2P段），目前P2A段和P2P段無(wú)明確分界。術(shù)中栓塞瘤體或閉塞載瘤動(dòng)脈，需徹底了解PCA各段解剖結(jié)構(gòu)及其功能區(qū)域。由于中央穿支和脈絡(luò)膜內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈多在P1和P2A段發(fā)出，一般情況下應(yīng)盡量避免在P1和P2A段阻塞載瘤血管，以免造成神經(jīng)功能缺失［13］。P2P段、P3段動(dòng)脈瘤病變長(zhǎng)期存在，其穿支動(dòng)脈供血區(qū)域常有豐富的側(cè)支循環(huán)，因此P2P段以后行載瘤動(dòng)脈閉塞理論上是安全有效的。本組2例P2段動(dòng)脈瘤均接受瘤體及載瘤動(dòng)脈閉塞，術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。為了防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，在確認(rèn)側(cè)支循環(huán)良好的情況下，不僅要栓塞動(dòng)脈瘤瘤體，而且要致密栓塞動(dòng)脈瘤兩端載瘤動(dòng)脈。

椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤主要包括SCA、AICA、PICA動(dòng)脈瘤，三者間在小腦表面互相有著豐富的側(cè)支循環(huán)，血管內(nèi)栓塞治療后效果良好。SCA動(dòng)脈瘤多發(fā)生于基底動(dòng)脈主干與SCA夾角處，位于SCA和PCA間狹窄間隙內(nèi)，因此栓塞過(guò)程中應(yīng)盡量避免閉塞SCA主干，否則可能引起嚴(yán)重腦干癥狀［14］。本組4例SCA動(dòng)脈瘤中2例位于SCA起始部，分別應(yīng)用支架輔助、微導(dǎo)管輔助技術(shù)，SCA均完整保存，2例位于SCA遠(yuǎn)端，其中1例伴發(fā)DAVF，應(yīng)用Onyx-18膠同時(shí)栓塞DAVF及閉塞載瘤動(dòng)脈，1例由彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈；術(shù)后均閉塞滿意，患恢復(fù)良好。AICA動(dòng)脈瘤非常少見。PICA動(dòng)脈瘤以梭形及假性動(dòng)脈瘤多見，常伴發(fā)后組顱神經(jīng)功能障礙［15］。根據(jù)是否存在腦干穿支動(dòng)脈，將PICA延髓前段、外側(cè)段歸為近側(cè)端，此端多有腦干穿支動(dòng)脈；扁桃體延髓段為過(guò)渡段，可能有穿支動(dòng)脈；后髓帆扁桃體段及皮質(zhì)段為遠(yuǎn)側(cè)段，該段無(wú)穿支血管。本組4例PICA動(dòng)脈瘤中1例位于延髓外側(cè)段，應(yīng)用支架輔助技術(shù)完全閉塞動(dòng)脈瘤；1例位于扁桃體延髓段，應(yīng)用單純彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈，術(shù)后患者出現(xiàn)嗆咳，MRI提示腦干一側(cè)梗死可能，經(jīng)對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)；2例位于顱襻遠(yuǎn)端，術(shù)中即刻造影顯示側(cè)支循環(huán)良好，行彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈兩端后恢復(fù)良好。

總之，顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率低等特點(diǎn)，術(shù)中需以動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小及側(cè)支循環(huán)情況選擇相應(yīng)治療方案。目前多支架輔助及血流導(dǎo)向裝置技術(shù)已成為重要治療方法并取得了良好效果，但選用何種支架，如何確定支架植入最佳數(shù)目，避免多支架重疊對(duì)主干穿支血管血流的影響，術(shù)前如何準(zhǔn)確評(píng)估病灶周圍側(cè)支循環(huán)情況等，仍需進(jìn)一步研究。