王兆鑫 葉樊妮 王蓬

摘 要： “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是滿足老年人醫(yī)療養(yǎng)護(hù)和生活照護(hù)需求的制度創(chuàng)新，同時(shí)也是政府職能轉(zhuǎn)型，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)供給方式的新型產(chǎn)物。但是，在實(shí)地推進(jìn)過(guò)程中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式還存在著政府多頭管理，政策扶持落實(shí)難；支付保障體系尚未系統(tǒng)規(guī)劃；開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)技能人才匱乏；體制建設(shè)和配套措施跟不上等問(wèn)題。因此，需要通過(guò)一系列的體制創(chuàng)新和對(duì)策措施去解決處理，增強(qiáng)PPP模式、“互聯(lián)網(wǎng)+”、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等在該領(lǐng)域的探索創(chuàng)新，消除“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”推進(jìn)過(guò)程中的政策壁壘，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)資源的合理有效配置，促進(jìn)該模式效能最大化的提升。

關(guān)鍵詞： 老齡化； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 公共政策； 體制創(chuàng)新

中圖分類號(hào)： C939 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2018.03.006

Abstract： The pattern of “combination of medical care and nursing” is not only a system innovation to meet the needs of medical care and living care of the elderly， but also a new product of the transformation of government functions， innovation of medical service and supply of old-age service.However， in the process of promotion， there are still many governments to manage in the mode of “combination of medical care and nursing” for the aged， so it is difficult to implement the policy support； the system of payment security has not been systematically planned； system building and supporting measures can not keep up with such problems. Therefore， it is necessary to solve the problems through a series of institutional innovations and countermeasures， strengthen the PPP model， “Internet”， long-term care insurance， and so on， and eliminate the policy barriers in the process of promoting the “combination of medical care and nursing”. To realize the rational and effective allocation of endowment medical service resources and to promote the maximum efficiency of this model.

Key words： aging； combination of medical and nursing； public policy； system innovation

黨的十九大指出，要積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。同時(shí)，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中指出將“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系更加健全”作為發(fā)展目標(biāo)。因此，構(gòu)建“老有所養(yǎng)、老有所學(xué)、老有所醫(yī)、老有所樂(lè)、老有所教、老有所為”的老年福利體系成為國(guó)家對(duì)兩億多老人的莊重承諾。

一、問(wèn)題的提出

自1999年我國(guó)步入人口老齡化社會(huì)以來(lái)，巨大的老年人口壓力已經(jīng)成為政府和社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。截止到2016年底，我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)23086萬(wàn)人，占人口總數(shù)的16.7%。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的中華人民共和國(guó)2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，當(dāng)前我國(guó)老年人養(yǎng)老面臨著照護(hù)、醫(yī)療和精神三方面的風(fēng)險(xiǎn)，由于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式面臨嬗變創(chuàng)新，在城市和農(nóng)村出現(xiàn)了大量的“空巢老人”和“孤寡老人”。為解決這一突出問(wèn)題，從2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等牽頭出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，到2016年4月民政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》，再到國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》，一系列重要政策文件破除了體制桎梏，為推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供了政策支持?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式因其既能滿足老年人的養(yǎng)老照護(hù)需求，又能滿足老年人的醫(yī)療康復(fù)需要，得到了國(guó)家和地方政府的廣泛推崇，典型的做法如青島市率先開(kāi)創(chuàng)的“青島模式”。青島市作為全國(guó)50個(gè)市（區(qū)）第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，在照護(hù)失能老人方面首次創(chuàng)新性地調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，從醫(yī)?；鹬袆澇鲑Y金建立了長(zhǎng)期的護(hù)理保險(xiǎn)基金，為失能老人的醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，報(bào)銷額度達(dá)到了80%左右，護(hù)理機(jī)構(gòu)還能享受床位補(bǔ)貼。青島市還鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)組織和社會(huì)組織的參與，市區(qū)兩級(jí)投入了大量的資金，對(duì)投入運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)貼。為了促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，青島市鼓勵(lì)二三級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院、護(hù)理院或開(kāi)設(shè)老年專戶病房，在農(nóng)村地區(qū)新建衛(wèi)生院的同時(shí)建立養(yǎng)老院等，極大程度上滿足了老年人養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系后，將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。[1]當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式缺乏系統(tǒng)的總結(jié)，多從醫(yī)學(xué)角度探討具體護(hù)理技術(shù)問(wèn)題，[2][3]較少基于人口老齡化和政府職能轉(zhuǎn)型背景下與我國(guó)的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)相關(guān)聯(lián)。有學(xué)者通過(guò)對(duì)開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”三種模式即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式優(yōu)缺點(diǎn)的分析和比照，給出了在推進(jìn)過(guò)程中的參考意見(jiàn)。[4]也有學(xué)者通過(guò)利用SWOT模型分析了當(dāng)前我國(guó)三類“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的情況，并提出了較為實(shí)質(zhì)性地能夠與當(dāng)前我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系相結(jié)合的實(shí)踐模式。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作三種，[5]由于國(guó)家政策的支持和“大眾創(chuàng)業(yè)，萬(wàn)眾創(chuàng)新”時(shí)代背景，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式按參與主體又可分為公立性機(jī)構(gòu)、非盈利性機(jī)構(gòu)和盈利性機(jī)構(gòu)三類。在實(shí)踐中也根據(jù)政府、政府與社會(huì)力量、社會(huì)力量自身等不同利益群體的路徑選擇，產(chǎn)生了不同的經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)形式，比如政府與社會(huì)資本合作、公建民營(yíng)、政府購(gòu)買服務(wù)、[6]“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)等。基于對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的推崇，各地都在摸索開(kāi)展，但在實(shí)踐中卻產(chǎn)生了很多的問(wèn)題。因此，如何將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一個(gè)系統(tǒng)的工程來(lái)推進(jìn)，處理好與相關(guān)社會(huì)政策和利益群體的關(guān)系，將直接關(guān)系到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式未來(lái)的發(fā)展。

二、推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性

（一）應(yīng)對(duì)人口老齡化嚴(yán)峻形式的需要

自上世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益突出。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2010年第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)60歲及以上老年人口17765萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口11883萬(wàn)人，占總?cè)丝跀?shù)的8.9%。同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口平均預(yù)期壽命達(dá)到74.83歲。在空巢化方面，第五次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)有65歲及以上老年人空巢家庭1561.64萬(wàn)戶，占65歲及以上有老年人家庭戶的22.83%；生活在空巢家庭中的老年人2339.73萬(wàn)人，占65歲及以上老年人口的26.51%。2016年中國(guó)空巢化老年人（老年夫婦戶、獨(dú)居老人）占老年人口的比例為51.3%。在高齡化方面，截止到2016年，我國(guó)80歲及以上的老人已超過(guò)1900萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年，80歲以上高齡老人有可能會(huì)超過(guò)1億人，且高齡老人將以每年增加100萬(wàn)以上的數(shù)量上升。[7]

（二）推動(dòng)健康中國(guó)戰(zhàn)略建設(shè)的需要

社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)不僅要改善老年人的生活質(zhì)量，還應(yīng)促進(jìn)老年人的生命健康。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。2016年10月中共中央國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，老年人作為參與健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn)人群，應(yīng)積極推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式作為新型養(yǎng)老選擇方式，其基本要義就是要保障老人“足不出戶、足不出社區(qū)”便可享受到包括養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的多種類服務(wù)內(nèi)容。然而，據(jù)2016年全國(guó)老齡辦等三部委聯(lián)合發(fā)布的“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查報(bào)告”顯示，當(dāng)前我國(guó)老年人的健康狀況不容樂(lè)觀，失能半失能老年人口數(shù)量較大，2016年失能半失能老人數(shù)達(dá)4000萬(wàn)人，并且預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到9750萬(wàn)人。優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的滿足，應(yīng)從完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式、提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量三個(gè)方面推進(jìn)。因此，亟須促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，政府、事業(yè)單位及各社會(huì)主體應(yīng)通過(guò)不同的路徑方式，實(shí)現(xiàn)對(duì)老人養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的有效供給，降低困難老人群體獲取醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的難度。

（三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和基本養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)展的需要

1. 老年人的就醫(yī)需求仍較難以滿足

當(dāng)前，我國(guó)老人的養(yǎng)老方式主要包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三類，其中居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方式主要是依托社區(qū)醫(yī)院滿足老人的醫(yī)療服務(wù)需求，而享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)方式的老人其情況卻不容樂(lè)觀。2010年《全國(guó)城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》中指出，“在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中配有醫(yī)療室的機(jī)構(gòu)不足六成，其中政府辦機(jī)構(gòu)為52.1%，民辦機(jī)構(gòu)為56.0%，農(nóng)村五保供養(yǎng)機(jī)構(gòu)僅占41.7%；而配備康復(fù)理療室的機(jī)構(gòu)不足兩成，其中民辦機(jī)構(gòu)高于政府機(jī)構(gòu)。此外，22.3%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既沒(méi)有單獨(dú)的醫(yī)療室，也沒(méi)有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。農(nóng)村情況更為嚴(yán)重，西部農(nóng)村的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)超過(guò)60%缺少專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。在醫(yī)生的配備上，有超過(guò)五成的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是空白，且民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)生平均數(shù)多于政府辦機(jī)構(gòu)，城市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多于農(nóng)村，經(jīng)過(guò)護(hù)理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護(hù)理員不超過(guò)30%，取得養(yǎng)老護(hù)理員資格證書的不足三分之一”。

中投顧問(wèn)發(fā)布的《2017-2021年中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式深度調(diào)研及投資前景預(yù)測(cè)報(bào)告》指出，“目前絕大多數(shù)老年人帶病生存，生活不能自理者高達(dá)1877萬(wàn)人，這一數(shù)字到2020年將超過(guò)2000萬(wàn)人。然而，當(dāng)前老人醫(yī)療服務(wù)需求的滿足率僅為15.9%，超過(guò)84.1%的老人沒(méi)有得到相應(yīng)的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)”。截止到2016年底，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施達(dá)14萬(wàn)個(gè)，但真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只占約20%，老年人醫(yī)養(yǎng)分離已經(jīng)成為制約我國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展的瓶頸。

2. 儒家文化影響下的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式面臨嬗變創(chuàng)新

受到家庭結(jié)構(gòu)核心化、小型化及國(guó)民整體生育意愿下降等的影響，“421”家庭結(jié)構(gòu)數(shù)量不斷增加，使得我國(guó)受傳統(tǒng)儒家文化影響的家庭養(yǎng)老模式面臨嬗變創(chuàng)新，社會(huì)對(duì)基本養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)展需求的呼聲也越來(lái)越高。老年群體特別是失能和半失能老年群體，對(duì)于養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療康復(fù)的需求急劇上升。2010年城市完全失能老人中，有照料需求的占77.1%；農(nóng)村完全失能老人中，有照料需求的占61.8%。農(nóng)村完全失能老年人照料需求從2000年到2006年相對(duì)上升了51.0%，顯著大于城市完全失能老人照料需求相對(duì)增長(zhǎng)的15.2%。[8]然而，由于傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的變化和社會(huì)壓力的增加，獨(dú)生子女已經(jīng)無(wú)法獨(dú)自承擔(dān)贍養(yǎng)父母的責(zé)任。一項(xiàng)對(duì)獨(dú)生子女在贍養(yǎng)父母問(wèn)題上的調(diào)查顯示，“74.1%的人表示生活工作壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要承擔(dān)多位老人的養(yǎng)老；50.1%的人表示生活在兩地，無(wú)法把父母接到身邊照顧；42%的人表示社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)在不同的城市無(wú)法互通；37.7%的人表示養(yǎng)老院等社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法讓人放心”。[9]然而與此形成鮮明對(duì)比的是，2006年由全國(guó)老齡辦發(fā)布的《我國(guó)城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，中國(guó)有85%以上的老年人有享受居家養(yǎng)老服務(wù)的意愿。

由于我國(guó)長(zhǎng)期城鄉(xiāng)二元化的發(fā)展桎梏，很大程度上造成了城鄉(xiāng)間基本養(yǎng)老服務(wù)資源配置不均等、不同步、不合理的現(xiàn)狀，導(dǎo)致農(nóng)村老人可享受的養(yǎng)老服務(wù)資源少之又少，在廣大的農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了“留守老人”、“空巢老人”等現(xiàn)象。甚至，由于網(wǎng)絡(luò)通信等在農(nóng)村地區(qū)普及程度較差，導(dǎo)致部分地區(qū)出現(xiàn)孤寡老人病死家中卻無(wú)人知曉的悲哀事件。基于此，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)成為緩解老齡化造成的一系列社會(huì)矛盾的必要之舉，應(yīng)推進(jìn)基本醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源的均等化發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展速度、發(fā)展理念，補(bǔ)齊農(nóng)村養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)短板。

三、國(guó)內(nèi)部分地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式探索

（一）國(guó)內(nèi)部分城市的開(kāi)展情況

1. 青島市

青島市從1999年開(kāi)始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，作為探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的首批試點(diǎn)城市，“青島模式”已知名全國(guó)。2016年4月，青島市制定并下發(fā)了《青島市促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展若干政策》（以下簡(jiǎn)稱《政策》），從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)、登記管理、稅收融資和人才隊(duì)伍等方面出臺(tái)了30條新政，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行全面扶持。《政策》規(guī)定在符合資質(zhì)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制方面，政府不得以任何理由加以限制；土地政策方面，規(guī)定新建二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)預(yù)留相應(yīng)用地用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)；在稅收優(yōu)惠方面，規(guī)定非盈利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)免征企業(yè)所得稅；在財(cái)政資金方面，將福彩公益金的50%以上用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；在人才建設(shè)方面，規(guī)定設(shè)立專項(xiàng)資金培育緊缺人才。“青島模式”主要分為五種形式，分別是內(nèi)設(shè)式、引進(jìn)式、一體式、轉(zhuǎn)型式和合作式。大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先導(dǎo)，青島市民政部門發(fā)揮業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，選取500張以上床位的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)引進(jìn)醫(yī)療人才的形式自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如青島福彩養(yǎng)老院、青島福山老年公寓等分別在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)綜合門診部和二級(jí)康復(fù)醫(yī)院，城陽(yáng)區(qū)社會(huì)福利中心內(nèi)設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站等。在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)方面，青島市推行公辦民營(yíng)。2012年青島市率先在全國(guó)探索實(shí)施長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)施兩年來(lái)共有2.5萬(wàn)參保患者享受了護(hù)理保險(xiǎn)待遇，支出護(hù)理保險(xiǎn)基金近4億元，有效的緩解了廣大失能、半失能老人“看病難、看病貴”的問(wèn)題。根據(jù)青島市政府官網(wǎng)給出的政策和相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在青島的探索實(shí)踐，有效地促進(jìn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，也讓青島市在2016年成功躋身“第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位”。

2. 合肥市

截止到2016年年末，合肥市60歲以上老年人口達(dá)130.7萬(wàn)人，占戶籍人口總數(shù)的17.81%。（3）2015年合肥市出臺(tái)《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見(jiàn)》，全面推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展模式的落地。2016年合肥市被民政部確定為“第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位”。當(dāng)前合肥市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有兩種模式：一是以濱湖醫(yī)院老年病區(qū)、合肥市一院西區(qū)護(hù)理院等為代表的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老”模式；二是以靜安養(yǎng)親苑、久久夕陽(yáng)紅護(hù)理院等為代表的“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療”模式（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。合肥市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的具體實(shí)施上主要有以下四個(gè)特點(diǎn)：一是以公立醫(yī)院為支撐，實(shí)現(xiàn)專業(yè)醫(yī)護(hù)，比如合肥市第一人民醫(yī)院先后與廬陽(yáng)區(qū)6家已領(lǐng)證養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了廬陽(yáng)區(qū)所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獲得公立三甲醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生保障；二是建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“綠色通道”，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”；三是醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)口支援，實(shí)現(xiàn)資源共享；四是開(kāi)拓培訓(xùn)渠道，實(shí)現(xiàn)技術(shù)交流。此外，合肥市還積極探索建設(shè)符合本地區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展模式，比如2016年新招標(biāo)建設(shè)的大型公建民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)——包河區(qū)濱湖康園敬老院，總面積達(dá)10978.52平方米，設(shè)計(jì)床位316張，是一所集養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、日托于一體的非盈利性綜合養(yǎng)老服務(wù)中心。

其他方面，合肥市建立了高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，為80歲以上老人和低保、空巢老人通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)等方式提供福利保障。2017年合肥市民政局、財(cái)政局印發(fā)《合肥市社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)實(shí)施辦法》，對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施補(bǔ)貼、社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)助、資金籌措渠道等方面都作了較為明確的規(guī)定，有力地促進(jìn)了社會(huì)力量在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式中參與的積極性。

3. 上海市

2015年上海市發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》，截止到2015年底，上海660家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已有353家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，占比53.5%。上海市鼓勵(lì)社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約，爭(zhēng)取到2016年其簽約率要達(dá)到50%。2011年上海市實(shí)施家庭醫(yī)生制度，老年人是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)對(duì)象，對(duì)老人的服務(wù)包括為65歲以上老年人開(kāi)展免費(fèi)體檢和健康評(píng)估、建立和更新健康檔案、設(shè)置家庭病床和開(kāi)展居家護(hù)理服務(wù)等。2015年全市有936萬(wàn)居民與家庭醫(yī)生簽約，占常住居民的42%，60歲以上戶籍老年人口基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。根據(jù)上海市政府官網(wǎng)給出的政策及相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截止到2014年底，本市660家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，已有139家設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，近100家納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，353家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。在特色方面，上海市還注重對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的建設(shè)。

（二）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和優(yōu)勢(shì)分析

總體來(lái)說(shuō)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式在我國(guó)的發(fā)展中主要是以民政部門牽頭，通過(guò)建立較為宏觀的政策指導(dǎo)、意見(jiàn)，然后選取試點(diǎn)城市進(jìn)行實(shí)地探索，各地的民政局、財(cái)政局等再根據(jù)自身情況出臺(tái)符合本地區(qū)的較為全面詳細(xì)的實(shí)施辦法?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式不能作為一個(gè)孤立的領(lǐng)域去研究，而應(yīng)通過(guò)一系列的政策制定和銜接才能保障該體系的順利運(yùn)行。

以青島市為例，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式更多應(yīng)體現(xiàn)在為便利特殊老人（失能、殘障、高齡）提供及時(shí)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，但僅僅通過(guò)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合的合作或者互補(bǔ)是往往達(dá)不到預(yù)期效果的。青島市積極加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的探索，鼓勵(lì)社會(huì)力量的參與，很好地緩解了政府的管理壓力，強(qiáng)化了財(cái)政資金的使用效率，也從總體上擴(kuò)充了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運(yùn)行中的多方需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在全國(guó)各地的有效探索，很大程度上提升了老人的生活質(zhì)量，豐富了老人獲得醫(yī)療服務(wù)的方式方法，有效緩解了老人“看病難、看病貴”的問(wèn)題矛盾。但是，由于我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式尚在起步探索階段，在實(shí)踐中產(chǎn)生了一些矛盾和問(wèn)題，需要通過(guò)政策、措施去進(jìn)一步完善，以期實(shí)現(xiàn)其更大的價(jià)值。

四、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境

（一）政府多頭管理，政策扶持落實(shí)難

當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療由衛(wèi)計(jì)部門管理，醫(yī)保由人社部門管理。在醫(yī)療報(bào)銷方面，基本醫(yī)療體系中缺乏針對(duì)老年人健康特點(diǎn)的保障模式，大部分醫(yī)保基金較難直接與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展需要兩方面的前提條件：一是老人看病、報(bào)銷方便；二是能夠?yàn)槔夏耆颂峁┯衅焚|(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。在實(shí)地推進(jìn)過(guò)程中，比較成型的模式主要有醫(yī)院與養(yǎng)老院合作、社區(qū)醫(yī)院與居家養(yǎng)老結(jié)合、社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)結(jié)合三種。當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主要服務(wù)人群為長(zhǎng)期患病的失能、半失能、失智及臨終關(guān)懷老人，但是他們費(fèi)用難以全部報(bào)銷。2013年安徽省政府出臺(tái)的《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)研報(bào)告》中指出，在其醫(yī)保政策方面，對(duì)入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人醫(yī)保費(fèi)用支出難以全部報(bào)銷，如入住合肥市濱湖醫(yī)院老年科的老年人，屬于合肥市職工醫(yī)保范圍，新農(nóng)合只能報(bào)銷部分護(hù)理費(fèi)；屬于省直單位醫(yī)保、工傷等其他醫(yī)保不能報(bào)銷。在政策支持方面，由普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”復(fù)合型機(jī)構(gòu)的，有機(jī)會(huì)得到政府一次性建設(shè)財(cái)政補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼，但是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)型的卻得不到任何補(bǔ)償。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為居家和社區(qū)養(yǎng)老的重要補(bǔ)充，對(duì)于其轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，理應(yīng)將其對(duì)老年群體所進(jìn)行的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)納入社?；饒?bào)銷范圍，但在實(shí)際推進(jìn)過(guò)程中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)后被納入醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)機(jī)構(gòu)的可能性很小，而且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)辦內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕非易事，因?yàn)樾l(wèi)計(jì)部門對(duì)開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有嚴(yán)格的資質(zhì)、場(chǎng)地、人員要求。同樣，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要開(kāi)辟專門場(chǎng)地，配備專業(yè)設(shè)備，聘用專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)對(duì)潛在的醫(yī)患矛盾等，都需要相當(dāng)大的成本投入，進(jìn)一步阻礙了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)型的激勵(lì)機(jī)制。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付保障體系尚未系統(tǒng)規(guī)劃

當(dāng)前，大部分醫(yī)?；疠^難與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，在護(hù)理服務(wù)費(fèi)上，醫(yī)保支付只覆蓋了老年護(hù)理院，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家社區(qū)的護(hù)理費(fèi)尚未覆蓋。[9]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系的構(gòu)建分為兩個(gè)層面，一是政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和居家社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)助，即財(cái)政預(yù)算方面；二是對(duì)享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)老年群體的補(bǔ)助和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家社區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)助方面，主要是通過(guò)財(cái)政預(yù)算資金的劃撥和地方福利彩票公益金等進(jìn)行補(bǔ)助，而且主要集中在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)上的補(bǔ)助上，對(duì)居家社區(qū)養(yǎng)老的補(bǔ)助則主要體現(xiàn)在對(duì)特殊老年群體的服務(wù)補(bǔ)貼上。對(duì)享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)老年群體的資金補(bǔ)助和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上，主要是通過(guò)社?；鹈咳瞻创参唤o予支付。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合了醫(yī)療和養(yǎng)老雙重資源，其運(yùn)營(yíng)成本比起單純提供養(yǎng)老服務(wù)的成本要高得多。

此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)老年人所接受的醫(yī)療服務(wù)等級(jí)和護(hù)理服務(wù)等級(jí)進(jìn)行收費(fèi)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收治老年群體的范圍上，不同地區(qū)也有不同的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保障體系中，并沒(méi)有針對(duì)老年人健康特點(diǎn)的保障模式，缺少專項(xiàng)用于老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。由于我國(guó)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的支付保障體系尚未建成，居家社區(qū)和機(jī)構(gòu)不能夠很好地為就診老人提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)，導(dǎo)致老年人更愿意前往能夠報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的大醫(yī)院進(jìn)行就診治療，造成僅需生活護(hù)理和基礎(chǔ)醫(yī)療的老年人占用了寶貴的醫(yī)療資源，加劇了醫(yī)院床位的緊張程度。

（三）開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)技能人才匱乏

當(dāng)前，我國(guó)老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足，質(zhì)量不高，難以滿足老年人口不斷增長(zhǎng)的多樣化養(yǎng)老需求，供求失衡問(wèn)題突出。同時(shí)，從業(yè)人員工資待遇低、工作強(qiáng)度高、心理壓力大、流動(dòng)性大、社會(huì)地位低等一系列因素制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的健康可持續(xù)性發(fā)展。有資料顯示，一些地區(qū)的護(hù)理員月工資處于每月1600元左右，成都市的臨聘護(hù)理員月工資加上績(jī)效工資達(dá)到3000～3500，相對(duì)來(lái)說(shuō)算是較高的。大城市每年養(yǎng)老護(hù)理員流失率在三分之一以上，民辦養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理員流失率高達(dá)60%。開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式比單純開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)需要更多的專業(yè)技能人才，單從醫(yī)療服務(wù)方面就需要大量的具有行醫(yī)資格的醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士和專業(yè)康復(fù)護(hù)理人員。以比利時(shí)的老人護(hù)理中心為例，其每個(gè)單位都配備了包括護(hù)士、護(hù)工、健身教練、清潔人員、心理輔導(dǎo)人員以及活動(dòng)組織人員等在內(nèi)的一個(gè)綜合型團(tuán)隊(duì)。據(jù)2012年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委員會(huì)提供的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)注冊(cè)的全科醫(yī)生僅有37123名，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的有72621人，每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)僅為0.81。在國(guó)外，全科醫(yī)生一般能達(dá)到醫(yī)生總數(shù)的50%，其受重視程度甚至高于?？漆t(yī)生。在護(hù)理人員數(shù)量方面，如果以失能、半失能老人4000萬(wàn)測(cè)算，按照1比4的護(hù)理人員配置，應(yīng)該有1000萬(wàn)的相關(guān)護(hù)理人員，但現(xiàn)有數(shù)量肯定不超過(guò)100萬(wàn)，而這些人中，真正有專業(yè)背景專業(yè)素質(zhì)且經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練的人還不到10%。[10]根據(jù)廣州大學(xué)調(diào)查，當(dāng)前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多數(shù)通過(guò)勞務(wù)市場(chǎng)、熟人介紹等方式招聘護(hù)理人員，多為農(nóng)村來(lái)大城市打工的40～50歲女性，且僅經(jīng)過(guò)短暫培訓(xùn)即上崗。

（四）體制建設(shè)和配套措施跟不上

1. 服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，老人支付能力差

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)開(kāi)展需要有成型的管理經(jīng)營(yíng)模式和充足的資金保障，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐中，服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高主要集中在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面。在居家和社區(qū)養(yǎng)老方面，價(jià)格相對(duì)來(lái)說(shuō)較為合適。在居家養(yǎng)老服務(wù)方面，北京市2011年出臺(tái)了6大類、110項(xiàng)居家養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，其中就包括病人護(hù)理一項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)為50-100元/天。而對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)型的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，收費(fèi)則較高，如北京市首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的恭和苑養(yǎng)老院，根據(jù)戶型每月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為7800元、9800元和12800元。[11]各地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費(fèi)一般是當(dāng)?shù)鼐用袢司杖氲?～3倍，甚至更大。通過(guò)對(duì)合肥市3000位老人的抽樣調(diào)查顯示，62.91%的老人每月可承受的價(jià)格（包括伙食、床位、護(hù)理等）不超過(guò)500元，20.94%的老年人每月可承受的服務(wù)價(jià)格在500～800元之間，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服務(wù)價(jià)格。[12]由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要針對(duì)群體為失能老人，失能老人的收入來(lái)源主要由個(gè)人養(yǎng)老金、政府補(bǔ)助、家庭、個(gè)人儲(chǔ)蓄等構(gòu)成，所以如何解決供求之間的矛盾成為了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式推進(jìn)過(guò)程中的一大難點(diǎn)。

2. 老人身體狀況評(píng)估機(jī)制不健全

歐洲的醫(yī)療服務(wù)特征是基本每個(gè)人都有屬于自己的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生會(huì)有個(gè)人的完整醫(yī)療檔案，因此，所有潛在進(jìn)入養(yǎng)老院的申請(qǐng)者都需要由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)并進(jìn)行評(píng)估，并非單憑個(gè)人意愿直接申請(qǐng)。各地市在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)政策的推行過(guò)程中，并沒(méi)有做到對(duì)老年人身體健康狀況的全覆蓋，缺乏對(duì)老年人身體健康狀況的有效評(píng)估，未能建立統(tǒng)一有效的老年人身體機(jī)能評(píng)估機(jī)制，導(dǎo)致了財(cái)政補(bǔ)貼資金使用浪費(fèi)、真正有需求的老人無(wú)法獲得入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)資格等現(xiàn)象。

3. 社區(qū)醫(yī)生規(guī)模發(fā)展緩慢

隨著我國(guó)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進(jìn)，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展模式提供了很大的發(fā)展空間。但是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展模式要實(shí)現(xiàn)以居家社區(qū)為基本單位的覆蓋，就必須要有社區(qū)醫(yī)生的參與。社區(qū)醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的必備人才資源，在社區(qū)醫(yī)生引進(jìn)機(jī)制、醫(yī)療資源的配置和社區(qū)醫(yī)生晉升渠道上都應(yīng)建立相應(yīng)的保障體系。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)獲得醫(yī)保定點(diǎn)結(jié)算權(quán)利。我國(guó)在對(duì)社區(qū)醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力考評(píng)方面，尚沒(méi)有完全建立統(tǒng)一的考評(píng)審核機(jī)制，間接阻礙了基層“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

五、完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的對(duì)策與建議

（一）基于大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”體系建設(shè)

當(dāng)前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式提供了更好的平臺(tái)支持?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式里的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下三方面：

1. 老年人健康檔案的管理

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的開(kāi)展需要對(duì)居家社區(qū)和機(jī)構(gòu)老年人的身體健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享?；ヂ?lián)網(wǎng)信息平臺(tái)的建立可以對(duì)老年人的身體狀況進(jìn)行分類，并給予相應(yīng)的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。另外，互聯(lián)網(wǎng)還能對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行管理，對(duì)老年人進(jìn)行健康跟蹤，對(duì)養(yǎng)老和醫(yī)療效果進(jìn)行有效評(píng)估。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)老年人身體健康的管理，還能促進(jìn)精準(zhǔn)資金補(bǔ)助，真正將補(bǔ)助資金下放到有需求的老年人身上，在節(jié)約財(cái)政預(yù)算的同時(shí)，還能促進(jìn)財(cái)政資金在使用方向和程度上的社會(huì)化監(jiān)管。

2. 形成智能化醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)方式

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+養(yǎng)老”可以方便老年人對(duì)養(yǎng)老方式和醫(yī)療資源的選擇，特別是在對(duì)失能、半失能等老人的照護(hù)方面?；ヂ?lián)網(wǎng)的應(yīng)用還可以為老年人提供應(yīng)急呼救，保障老年人的生命安全。在居家和社區(qū)開(kāi)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)，可以為老年人提供點(diǎn)餐、醫(yī)療、康復(fù)理療等項(xiàng)目的服務(wù)，真正做到老年人足不出戶就能享受基本的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)的使用還可以降低“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)在開(kāi)展過(guò)程中的人力成本。雖然前期在軟件技術(shù)開(kāi)發(fā)方面上資金、人力成本投入較大，但是在投入運(yùn)營(yíng)后將會(huì)極大程度上實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)成本的降低。

3. 建立形成包含多方主體在內(nèi)的互動(dòng)機(jī)制

互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的建立，能夠打破多種利益群體之間的互動(dòng)壁壘，促進(jìn)信息的公開(kāi)透明，提升不同行業(yè)間的交流，保障政府政策的有效推行。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的推進(jìn)需要建立起行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為服務(wù)開(kāi)展過(guò)程中的績(jī)效考核提供根據(jù)。互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)以大數(shù)據(jù)作為建立各項(xiàng)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，正好能夠滿足這一需求。另外，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的建立還能加強(qiáng)老年人對(duì)政策信息的可獲得性，保障老年人的合法權(quán)益，也能為老年人提供投訴的渠道。在政府職能轉(zhuǎn)型、“互聯(lián)網(wǎng)+”新型治理理念的時(shí)代背景下，為社會(huì)公眾提供了更好的監(jiān)管環(huán)境，也為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展提供了更多具有可操作性的創(chuàng)新路徑。

（二）推進(jìn)政府購(gòu)買服務(wù)和PPP模式在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域的應(yīng)用

1.促進(jìn)政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是基于養(yǎng)老服務(wù)的前提下通過(guò)整合醫(yī)療資源展開(kāi)的。在居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，要促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)化提供，通過(guò)政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的引入，建立多平臺(tái)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升。在具體操作上，要以社區(qū)為基本單位，整合醫(yī)療資源，通過(guò)政府財(cái)政補(bǔ)貼、老人購(gòu)買等方式，將社會(huì)化養(yǎng)老資源引入社區(qū)，以建設(shè)“嵌入式”的微型社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)合社區(qū)醫(yī)院同步推進(jìn)。政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)人群以失能、半失能老人及特殊老人群體為主，在購(gòu)買服務(wù)的內(nèi)容上要根據(jù)特殊老年群體的性質(zhì)，提供無(wú)償或抵償?shù)幕A(chǔ)性養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，要鼓勵(lì)社會(huì)組織特別是民間資本的參與，促進(jìn)公益性社會(huì)組織如民辦非企、志愿者組織的介入，放開(kāi)養(yǎng)老市場(chǎng)的準(zhǔn)入機(jī)制。此外，要加快公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革，以公建民營(yíng)的形式實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，強(qiáng)化公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)“三無(wú)”（無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人，或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無(wú)贍養(yǎng)和扶養(yǎng)能力）老人、五保對(duì)象、孤老優(yōu)撫對(duì)象以及其他特殊困難老人的服務(wù)和托底保障功能。

2. 促進(jìn)PPP模式在大型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)中的應(yīng)用

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)層面，要積極推動(dòng)PPP模式的應(yīng)用。政府和社會(huì)資本的合作，不僅能夠釋放政府財(cái)政和經(jīng)營(yíng)壓力，還能促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的提升。PPP模式的有效推進(jìn)，能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的再分配，加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的均等化發(fā)展。由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)前期需要投入大量的資金，在土地、財(cái)政稅收等方面需政府的大力支持，又加上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建設(shè)和運(yùn)營(yíng)過(guò)程中承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以PPP模式的優(yōu)勢(shì)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)中得到了最大化釋放。PPP模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的運(yùn)用還能提升養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，讓民間資本得到更多的投資機(jī)遇和發(fā)展空間。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)于老年人的適用面較廣，因此在建設(shè)過(guò)程中應(yīng)設(shè)立不同功能的房間和床位，做到既能有效滿足老年人醫(yī)療康復(fù)的需要，也能滿足老年人在養(yǎng)老照護(hù)方面的需求，還能收住不同類型的老人群體，開(kāi)展“以服務(wù)定費(fèi)”、“以群體類別定費(fèi)”、“托養(yǎng)套餐”等多類型的服務(wù)方式，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的科學(xué)化管理。

（三）促進(jìn)醫(yī)藥體制改革的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)

1. 促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)

促進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)性推進(jìn)，主要目的在于使更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，保障“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的推進(jìn)。分級(jí)診療的開(kāi)展需要社區(qū)醫(yī)療平臺(tái)的建立，還要通過(guò)引進(jìn)醫(yī)院專家定期前往社區(qū)或機(jī)構(gòu)坐診，為老年人提供相應(yīng)的醫(yī)療和咨詢服務(wù)。要促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展，并建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)醫(yī)生建立績(jī)效激勵(lì)機(jī)制和建立養(yǎng)老服務(wù)人才職稱評(píng)聘機(jī)制，減少大醫(yī)院與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的壁壘，真正意義上促進(jìn)老年人對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式安全感的提升。同時(shí)，公立醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)其專家定期前往社區(qū)醫(yī)院和定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)坐診，列為年度績(jī)效考核的依據(jù)，國(guó)家也應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)生參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，將參與社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為醫(yī)生達(dá)標(biāo)考核的條件之一。

2. 減少部門間的政策壁壘，促進(jìn)資源整合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是一個(gè)服務(wù)體系，國(guó)家應(yīng)具體分配各部門主要的負(fù)責(zé)事務(wù)，并對(duì)各部門之間的權(quán)力進(jìn)行規(guī)范。我國(guó)在目前各部門管理的基礎(chǔ)上應(yīng)以省市為單位建立醫(yī)療服務(wù)考評(píng)小組，定期對(duì)參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行能力認(rèn)定，根據(jù)其評(píng)估結(jié)果考慮是否將其納入醫(yī)?；饒?bào)銷點(diǎn)?？荚u(píng)小組的成立需要民政部、人社部、衛(wèi)計(jì)委等相關(guān)部門派出代表，方便整合各方意見(jiàn)和權(quán)益，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)負(fù)責(zé)部門之間的橫向互動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)該模式的健康發(fā)展。同時(shí)，要積極地加強(qiáng)對(duì)社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等各主體間的資源整合，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”建立有效的互動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)的政策扶持力度，促進(jìn)基本養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)在城鄉(xiāng)地區(qū)間的均等化發(fā)展。

3. 探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

積極推進(jìn)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，將會(huì)極大程度上降低老年人的支付風(fēng)險(xiǎn)。由于目前我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，而且失能、半失能老人人口眾多，難以支付長(zhǎng)期的護(hù)理費(fèi)用。由于老人的支付能力差，較大程度上影響了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展，產(chǎn)生了床位空置率高，設(shè)施資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。另外，要積極探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌資模式，考慮將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金單獨(dú)列支，科學(xué)界定和劃分醫(yī)療保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間的關(guān)系。國(guó)家可根據(jù)現(xiàn)實(shí)社?；鹬械挠嗲闆r將社會(huì)保險(xiǎn)金構(gòu)成中的養(yǎng)老保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)金、生育保險(xiǎn)金和失業(yè)保險(xiǎn)金的繳費(fèi)比例適當(dāng)壓縮，留出部分比例作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)金繳費(fèi)項(xiàng)。在地方探索實(shí)踐中，可通過(guò)部分社?；鸷拓?cái)政資金的劃撥，同步研究建立個(gè)人、單位、政府等多元籌資模式，對(duì)符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，基金支付水平應(yīng)控制在70%左右等。

（四）促進(jìn)非盈利性社會(huì)組織發(fā)展和人才的培養(yǎng)

1. 促進(jìn)非營(yíng)利性社會(huì)組織的發(fā)展

非營(yíng)利性社會(huì)組織作為重要的服務(wù)輸出方和政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)的重要承接方，其發(fā)展速度和規(guī)模將直接影響著我國(guó)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系未來(lái)的發(fā)展。專業(yè)化非盈利性社會(huì)組織的發(fā)展不僅能夠促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升，還能降低財(cái)政成本，為居家社區(qū)提供更多技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)的支持。國(guó)家應(yīng)鼓勵(lì)非盈利性社會(huì)組織特別是民辦非企在建設(shè)微型社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心、公建民營(yíng)、政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)等方面的參與力度。隨著我國(guó)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，促進(jìn)非盈利性社會(huì)組織為社區(qū)老年人提供專業(yè)性健康指導(dǎo)，提升老年人身體健康程度和精神上的滿足感，也是未來(lái)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的重要組成部分。

2. 重視專業(yè)人才的培養(yǎng)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的健康發(fā)展，需要大量的專業(yè)性人才。我國(guó)應(yīng)從教育本身入手，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊乃枷胗^念，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的社會(huì)存在感，在大學(xué)課程中增加與老年醫(yī)護(hù)相關(guān)的專業(yè)化教育。在薪酬方面，應(yīng)引入績(jī)效工資機(jī)制，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。在人才激勵(lì)機(jī)制方面，應(yīng)該建立評(píng)級(jí)機(jī)制，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)級(jí)分等并與薪酬掛鉤。

六、總結(jié)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式在我國(guó)尚處于起步探索階段，其未來(lái)的發(fā)展還需要一系列完善的政策進(jìn)行引導(dǎo)規(guī)范?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展應(yīng)該基于為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)為核心，促進(jìn)與醫(yī)療資源的對(duì)接。居家和社區(qū)養(yǎng)老作為當(dāng)前主要的養(yǎng)老方式，我國(guó)應(yīng)積極地加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，給予社區(qū)更多的權(quán)力和資源，增強(qiáng)社區(qū)的靈活性和自治能力，促進(jìn)社區(qū)的創(chuàng)新型發(fā)展。由于我國(guó)長(zhǎng)期的歷史原因，城市和鄉(xiāng)村之間的壁壘并沒(méi)有完全消除，國(guó)家應(yīng)該積極推進(jìn)基本養(yǎng)老和醫(yī)療資源的均等化發(fā)展，減少地區(qū)之間的不平衡性。另外，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略得到了社會(huì)的共鳴，在社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)中地方政府要將老年人健康鍛煉作為重要的工作內(nèi)容開(kāi)展，開(kāi)辦老年大學(xué)，讓健康的老人成為參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的重要力量，并進(jìn)一步強(qiáng)化精神慰藉在養(yǎng)老服務(wù)中的重要作用。

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[責(zé)任編輯、校對(duì)：葉慧娟]