周玉杰 劉巍

2018年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）及歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（European Association for Cardio-thoracic Surgery，EACTS） 聯(lián)合發(fā)布《2018 年血運(yùn)重建指南》［1］（以下簡(jiǎn)稱《2018年指南》），于2018年ESC年會(huì)上公布，并同步發(fā)表于《European Heart Journal 》。《2018年指南》是在《2014年指南》的基礎(chǔ)上，參考有關(guān)穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭及雙聯(lián)抗血小板治療方面的指南證據(jù)并結(jié)合當(dāng)前可獲得的專家經(jīng)驗(yàn)，給出了實(shí)用的推薦，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師實(shí)踐工作?！?018年指南》并不是完全由介入心臟專家為介入心臟醫(yī)師制定的行為準(zhǔn)則，而是由整個(gè)冠心病醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科人員共同參與討論制定的臨床實(shí)踐規(guī)范。

《2018年指南》帶來的四個(gè)最重要的信息即：（1）基于冠狀動(dòng)脈解剖與生理學(xué)制定經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）及支架置入策略；（2）通過SYNTAX評(píng)分來判定病變的復(fù)雜程度以選擇PCI或者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）；（3）是否存在糖尿病是血運(yùn)重建策略的重要因素； 獲取完全血運(yùn)重建為預(yù)后重要的因素?，F(xiàn)將《2018年指南》的一些熱點(diǎn)和更新介紹如下。

1 PCI 的技術(shù)策略

《2018年指南》推薦經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影和PCI的標(biāo)準(zhǔn)入路方式（Ⅰ，A），任何PCI均需使用藥物洗脫支架治療（Ⅰ，A）。關(guān)于分叉治療的策略，Provisional 單支架策略由（Ⅱa，A）升級(jí)為（Ⅰ，A），而DK Crush 雙支架技術(shù)也由于DK Crush V 研究公布，首次被推薦（Ⅱb，B）。 對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克患者則不建議對(duì)靶血管以外的病變做同期的血運(yùn)重建。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在橋血管中的應(yīng)用也被降級(jí)為（Ⅱa，B） 。非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）的血運(yùn)重建治療還是取決于患者的危險(xiǎn)分層（圖1），然而對(duì)于已經(jīng)穩(wěn)定的NSTE-ACS，推薦按《2013年ESC穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）指南》［2］進(jìn)行血運(yùn)重建策略（Ⅱ a，B）。

對(duì)于急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），存在院外心搏驟?，F(xiàn)象，心電圖提示有ST段心肌梗死者，需立即行冠狀動(dòng)脈造影及PCI（Ⅰ，A）；對(duì)所有發(fā)生缺血癥狀＜12 h且ST段持續(xù)抬高患者均推薦再灌注治療，時(shí)間窗內(nèi)急診PCI優(yōu)于溶栓治療（Ⅰ，A）。對(duì)癥狀發(fā)生超過12 h的患者，若持續(xù)存在癥狀或提示缺血體征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常，推薦行PCI（Ⅰ，C）；癥狀發(fā)生12～48 h內(nèi)的患者可考慮常規(guī)急診PCI（Ⅱ a，B）。

所有患者都需要警惕對(duì)比劑腎病（Ⅰ，C），若預(yù)計(jì)對(duì)比劑用量＞100 ml，可考慮使用等滲生理鹽水預(yù)水化和后水化（Ⅱa，C）。

2 PCI圍術(shù)期的抗栓治療

至于抗栓治療，《2018年指南》與《2017 ESC/EACTS 雙聯(lián)抗血小板治療指南》［3］大致相同，但也有部分更新（圖2）。對(duì)于需要抗凝和抗血小板治療的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者推薦使用新型口服抗凝藥物（Ⅱa，A）。達(dá)比加群與單聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，推薦劑量為150 mg（Ⅱb，B）。此外，內(nèi)科醫(yī)師可以根據(jù)血小板功能檢測(cè)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行P2Y12受體拮抗藥治療（Ⅱb，B）。對(duì)于未接受過P2Y12受體拮抗藥治療且需行PCI的患者，可以考慮使用坎格瑞洛（Ⅱb，A）或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制藥（Ⅱb，C）。比伐盧定無(wú)論是STEMI還是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）均被降級(jí)為（Ⅱb，A）。

圖1 非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征的血運(yùn)重建治療危險(xiǎn)分層

圖2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期的抗栓治療

3 功能學(xué)及腔內(nèi)影像學(xué)檢測(cè)

至于功能性檢測(cè)，當(dāng)患者無(wú)缺血證據(jù)時(shí)，《2018年指南》推薦使用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）或瞬時(shí)無(wú)波形比（iFR）評(píng)價(jià)中等狹窄程度病變的血流動(dòng)力學(xué)（Ⅰ，A）。iFR-SWEDEHEART研究［4］和DEFINE-FLAIR研究［5］顯示了iFR和FFR的價(jià)值。此外，基于FAME研究［6］結(jié)果，對(duì)于多支病變的患者，推薦FFR（Ⅱa，B）。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）優(yōu)化冠狀動(dòng)脈介入治療也被升級(jí)為（Ⅱa，B），無(wú)保護(hù)左主干病變中使用血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）作為優(yōu)化手段（Ⅱa，B），考慮使用IVUS或OCT探究支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)問題（Ⅱa，C）。

4 CABG及PCI 的選擇

《2018年指南》強(qiáng)調(diào)，如果考慮左主干或多支血管血運(yùn)重建，推薦使用SYNTAX評(píng)分（Ⅰ，B）， 對(duì)于需血運(yùn)重建的左主干病變患者來說，無(wú)論SYNTAX評(píng)分多少，均推薦CABG（Ⅰ，B）。對(duì)于SYNTAX評(píng)分較低（0～22分）的左主干病變患者來說，推薦PCI（Ⅰ，A）；而對(duì)于SYNTAX評(píng)分中等或較高的患者來說，推薦PCI則為（Ⅱa，A）或（Ⅲ，B）?？紤]到EXCEL研究［7］3年隨訪和NOBLE研究［8］5年隨訪結(jié)果，且有時(shí)SYNTAX評(píng)分結(jié)果并不準(zhǔn)確，若患者拒絕外科治療，也可考慮接受PCI（圖3）。

對(duì)冠心病合并心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者行心肌血運(yùn)重建，優(yōu)先考慮 CABG（Ⅰ，B），PCI 可為替代選擇（Ⅱ a，C），當(dāng)考慮選擇CABG還是PCI時(shí)，完全血運(yùn)重建為首要考慮因素（Ⅱa，B），合并糖尿病是決定血運(yùn)重建方式的主要因素，即使SYNTAX評(píng)分＜22分的糖尿病患者，PCI也降級(jí)為（Ⅱb，A）（圖4）。

5 CABG 的技術(shù)策略

CABG患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，《2018年指南》推薦使用STS評(píng)分計(jì)算CABG術(shù)后住院期間或30 d內(nèi)死亡率和住院期間發(fā)病率（Ⅰ，B）； EuroSCOREⅡ評(píng)分計(jì)算CABG術(shù)后住院期間死亡率由（Ⅱa，B）降至（Ⅱb，B）。對(duì)于高度狹窄，橈動(dòng)脈優(yōu)于大隱靜脈作為移植血管的選擇（Ⅰ，B），行CABG時(shí)如行開放的靜脈獲取，注意使用無(wú)接觸的血管技術(shù)（Ⅱa，B）（圖5）。心臟手術(shù)前應(yīng)用血小板檢測(cè)指導(dǎo)停藥也被降級(jí)為（Ⅱb，B）。

圖3 使用SYNTAX評(píng)分推薦CABG及PCI的選擇

圖4 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的選擇

圖 5 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的技術(shù)策略