張麗 韓波 方曉娟 姜殿東 呂建利 王靜 伊迎春 趙立健 張建軍

動 脈 導(dǎo) 管 未 閉（patent ductus arteriosus，PDA）是一種常見的先天性心血管畸形，占兒童先天性心臟病的10%～21%［1］。1967年P(guān)orstmann等［2］應(yīng)用Ivaion栓子成功封堵世界首例PDA患者。1977年Rashkind等［3］經(jīng)靜脈入徑送入傘形補片閉合PDA成功。1992年Cambier 等［4］采用彈簧鋼圈封堵PDA。1997年Masura等［5］開始使用Amplatzer封堵器治療PDA。我國于1983年開展PDA介入封堵治療，1998年引進(jìn)Amplatzer封堵器［6］。PDA介入封堵術(shù)因其損傷小、療效好、恢復(fù)快，目前已成為治療PDA的首選方案［7］，該技術(shù)成功的關(guān)鍵在于PDA最窄內(nèi)徑的準(zhǔn)確測量、分型及封堵器的正確選擇［8］。心導(dǎo)管檢查是診斷PDA及測量內(nèi)徑的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性、價格昂貴等原因，臨床應(yīng)用較為受限。經(jīng)胸超聲心 動 圖（transthoracic echocardiogram ，TTE）作為一種安全、有效、無創(chuàng)、簡便的檢測手段，在PDA的診斷及介入治療中得到廣泛應(yīng)用［9］。但TTE與心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑的對比研究較少，國內(nèi)有極少的文獻(xiàn)對二者的差異及相關(guān)性進(jìn)行研究，但樣本量均較小。本研究收集大量樣本，對TTE及心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑進(jìn)行對比研究，評估TTE在PDA最窄內(nèi)徑測量的可靠性及其在PDA介入封堵治療中的應(yīng)用價值，為PDA的介入封堵治療提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

收集1998年1月至2017年9月于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒心臟科住院，診斷為PDA并成功完成介入封堵治療的患者846例，其中男270例（31.9%），女576例（68.1%），年齡2個月～65歲（7.69±11.53）歲。根據(jù)心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑的大小對其進(jìn)行分組［10］，分為小型組（最窄內(nèi)徑＜2.5 mm）385例、典型組（最窄內(nèi)徑2.5～8 mm）445例、巨大組（最窄內(nèi)徑≥8 mm）16例；按年齡階段［11］分為嬰兒組（＜1歲）161例、幼兒組（1～3歲）256例、學(xué)齡前組（3～7歲）225例、學(xué)齡期組（7～12歲）69例、青春期組（12～18歲）32例、成人組（≥18歲）103例。

1. 2 檢查方法

1. 2. 1 TTE檢查 所有患者術(shù)前行TTE檢查，主要是根據(jù)二維切面進(jìn)行測量，術(shù)前主要觀察的切面及項目包括：（1）大血管短軸切面或肺動脈長軸切面觀察主肺動脈分叉或左肺動脈根部有無回聲中斷， 與后方降主動脈是否相通，測量 PDA 最窄內(nèi)徑。（2）胸骨上窩主動脈弓長軸切面觀察降主動脈與左肺動脈間相通導(dǎo)管的位置、形態(tài)、最窄內(nèi)徑及長度。對于非常細(xì)的導(dǎo)管（2 mm以內(nèi)），二維超聲不容易顯示，則選擇應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）進(jìn)行測量。 同時可應(yīng)用CDFI檢測動脈導(dǎo)管血流方向 ，連續(xù)多普勒（CW）檢測動脈導(dǎo)管最大跨大動脈壓差，評估肺動脈壓力［12］。封堵結(jié)束后及24 h后用TTE查看封堵器位置、有無殘余分流等。

1. 2. 2 心導(dǎo)管檢查 成人可采用局麻，兒童或不能配合手術(shù)者采用全麻。穿刺股動、靜脈，經(jīng)股靜脈行右心室導(dǎo)管檢查，可測量血流動力學(xué)指標(biāo)，評估體-肺循環(huán)分流量、計算肺循環(huán)血流量、肺循環(huán)血管阻力、體循環(huán)血管阻力、肺小動脈阻力及肺動脈壓力等。經(jīng)股動脈應(yīng)用豬尾導(dǎo)管，選擇左側(cè)位（LAO）90°體位下行主動脈弓降部造影，如不能清楚顯示PDA，可采用右前斜位（RAO）多投射角度（45°～75°）［13］。清楚顯示 PDA的位置及形態(tài)后，測量PDA最窄內(nèi)徑。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2. 1 TTE與心導(dǎo)管檢查測量動脈導(dǎo)管內(nèi)徑的對比分析（表1～2）

TTE測量的患者PDA最窄內(nèi)徑顯著大于心導(dǎo)管檢查測量值［（3.60±1.84）mm比（3.05±1.82）mm， P＜0.001］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。按導(dǎo)管內(nèi)徑大小分組，小型組［（2.50±0.82）mm比（1.71+0.47）mm， P＜ 0.001］、典型組［（4.32±1.62）mm比（3.94±1.24）mm，P＜0.001］TTE測量的PDA最窄內(nèi)徑顯著大于心導(dǎo)管檢查測量值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；巨大組TTE測量的PDA最窄內(nèi)經(jīng)與心導(dǎo)管檢查測量值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.356）。按年齡分組，嬰兒組［（3.66±1.51）mm 比（3.22±1.50）mm，P ＜ 0.001］、 幼兒 組［（3.34±1.15）mm 比（2.77±1.44）mm，P＜ 0.001］、 學(xué) 齡 前 組［（3.33±1.84）mm 比（2.71±1.71）mm，P ＜ 0.001］、 學(xué) 齡 期 組［（3.04±1.33）mm比（2.50±1.39）mm，P＜0.001］、青春期組［（4.24±2.48）mm比（3.54±2.36）mm，P=0.023］、成人組［（4.89±2.49）mm比（4.40±2.58）mm，P=0.011］TTE測量的PDA最窄內(nèi)徑顯著大于心導(dǎo)管檢查測量值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 2 兩種測量方法的相關(guān)性分析

線性回歸分析顯示， TTE測量PDA最窄內(nèi)徑與心導(dǎo)管檢查測量值呈正相關(guān)（r=0.77，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。對TTE測量值及心導(dǎo)管檢查測量值進(jìn)行線性回歸分析，計算得出的線性回歸方程為：Y=0.315+0.762X（t=35.01，P＜0.01），式中X為TTE所測內(nèi)徑，Y為心導(dǎo)管所測內(nèi)徑。

表1 TTE與心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑比較（按導(dǎo)管直徑分組，mm，±s）

表1 TTE與心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑比較（按導(dǎo)管直徑分組，mm，±s）

注：TTE，經(jīng)胸超聲心動圖；PDA，動脈導(dǎo)管未閉

分組 患者數(shù)（例） TTE 心導(dǎo)管檢查 t值 P值總體 846 3.60±1.84 3.05±1.82 12.65 ＜0.001小型組 385 2.50±0.82 1.71±0.47 20.97 ＜0.001典型組 445 4.32±1.62 3.94±1.24 5.87 ＜0.001巨大組 16 9.79±3.01 10.68±2.17 –0.95 0.356

表2 TTE與心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑比較（按年齡分組，mm，±s）

表2 TTE與心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑比較（按年齡分組，mm，±s）

注：TTE，經(jīng)胸超聲心動圖；PDA，動脈導(dǎo)管未閉

分組 患者數(shù)（例） TTE 心導(dǎo)管檢查 t值 P值嬰兒組（＜1歲） 161 3.66±1.51 3.22±1.50 4.87 ＜0.001幼兒組（1～3歲） 256 3.34±1.15 2.77±1.44 9.02 ＜0.001學(xué)齡前組（3～7歲） 225 3.33±1.84 2.71±1.71 7.71 ＜0.001學(xué)齡期組（7～12歲） 69 3.04±1.33 2.50±1.39 3.96 ＜0.001青春期組（12～18歲） 32 4.24±2.48 3.54±2.36 2.39 0.023成人組（≥18歲） 103 4.89±2.49 4.40±2.58 2.58 0.011

2. 3 兩種測量方法的Bland-Altman 分析

從圖2的Bland-Altman 分析可以看出，4.5%（38/846）的點在95%一致性界限以外；在95%一致性界限以內(nèi)，TTE與心導(dǎo)管檢查測量PDA最窄內(nèi)徑相比，差值的絕對值最大為2.6 mm，兩種測量方法測量結(jié)果平均值在小型組為2.11 mm，典型組為4.13 mm，巨大組為10.24 mm，故兩種測量方法的差值在典型組和巨大組是可以接受的，在小型組不能接受。

3 討論

PDA是常見的先天性心臟病，患者在嬰幼兒期可因左向右分流引起反復(fù)的呼吸道感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺動脈高壓、心力衰竭等嚴(yán)重合并癥。介入封堵術(shù)已成為PDA的主要治療方法。此技術(shù)的核心在于對PDA內(nèi)徑的準(zhǔn)確測量以選擇合適的封堵器。PDA介入封堵術(shù)一般選用Amplatzer封堵器或國產(chǎn)蘑菇傘型封堵器。封堵器型號的選擇主要依據(jù)導(dǎo)管的最窄內(nèi)徑，一般為最窄內(nèi)徑加2～6 mm；年齡較小患者，導(dǎo)管處管壁彈性越好，可選擇偏大的封堵器，一般比 PDA 最窄處直徑大4～6 mm［14］。心導(dǎo)管檢查可以清楚顯示PDA的形態(tài)及最窄內(nèi)徑，為診斷PDA及測量PDA內(nèi)徑的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)性、價格高等缺點，術(shù)前應(yīng)用極為受限。TTE可以了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)及空間方位，并可直接觀察其運動情況，提供心血管解剖信息；多普勒超聲技術(shù)，尤其是彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展，可迅速顯示分流束大小、位置，并提示動脈導(dǎo)管的形態(tài)［15］。TTE因其無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)的特點，已成為PDA術(shù)前篩查及術(shù)后隨訪的主要檢查手段［16］。

本研究顯示，對直徑＜8 mm（小型組和典型組）的PDA最窄內(nèi)徑，兩種測量方法具有顯著差異，且TTE測量值顯著大于心導(dǎo)管檢查測量值。本研究結(jié)果與國外動物研究及國內(nèi)已發(fā)表的小樣本臨床研究的結(jié)果大致相近。Saunders等［17］對15條PDA狗的研究及黃九峰等［18］對30例PDA患兒的研究均顯示TTE測量PDA最窄內(nèi)徑較心導(dǎo)管檢查測量值大。分析原因可能有以下幾點：（1）導(dǎo)管造影時PDA血管受高速對比劑刺激后存在收縮痙攣，因此測量結(jié)果相對較小。（2）可能與TTE測量時切面的選擇、超聲偽像、端側(cè)顯示不清有關(guān)。TTE僅能顯示處在某一切面的PDA二維內(nèi)徑，因而顯示的PDA最窄內(nèi)徑有可能并非真正的最窄處內(nèi)徑。（3）對于比較細(xì)的導(dǎo)管，二維超聲不容易顯示，則應(yīng)用CDFI的方法測量。由于CDFI比較常見的“色彩溢出”現(xiàn)象［19］，所以TTE測量值會大于心導(dǎo)管檢查測量值。（4）TTE測量人員的經(jīng)驗因素。TTE測量很大程度上決定于測量人員的經(jīng)驗，不同測量人員測量同一患者數(shù)值可能差別較大。本研究為盡可能減小由測量因素造成的誤差，TTE均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

圖1 經(jīng)胸超聲心動圖與心導(dǎo)管檢查所測動脈導(dǎo)管未閉最窄內(nèi)徑的散點圖

圖2 兩種測量方法的Bland-Altman 分析

綜上所述，TTE測量PDA最窄內(nèi)徑與心導(dǎo)管檢查測量相關(guān)性良好，且兩種測量方法的差值在典型組和巨大組是可以接受的，因此TTE對PDA的術(shù)前篩查及封堵器型號的選擇具有一定的指導(dǎo)意義；但測量值又存在一定的差異，因此TTE不能完全取代心導(dǎo)管檢查，臨床上可以將TTE檢查與心導(dǎo)管檢查相結(jié)合，術(shù)前先行TTE檢查，測量PDA 大小、長度，觀察其形態(tài) ，應(yīng)用 CDFI及CW 觀察分流及肺動脈壓力情況，確定是否符合PDA 封堵適應(yīng)證。符合PDA封堵適應(yīng)證患者，術(shù)中行主動脈弓降部造影實測 PDA 最窄內(nèi)徑，選擇合適封堵器。臨床上將TTE檢查與心導(dǎo)管檢查結(jié)合應(yīng)用，更好地為PDA介入封堵治療提供指導(dǎo)。