張邦瀅 劉蓮蓮 李廣平 車京津 張曉偉 袁如玉

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是心內(nèi)科常見急癥之一，采用急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和溶栓治療等再灌注治療至關重要，特別是開通急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者的梗死相關動脈（IRA），是降低住院期間死亡率和改善患者遠期預后的重要手段。從總體上看，我國心血管病患病率及死亡率逐年增加，且心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村和城市分別為 45.01%和42.61%，其中AMI死亡率于2002年至2015 年總體呈上升態(tài)勢，且從 2005 年開始，AMI 死亡率呈現(xiàn)快速上升趨勢［1］。近期研究顯示，STEMI后期死亡率下降可能與再灌注治療、PCI、抗栓治療以及二級預防有關［2］。因此，早期識別及早期治療可降低STEMI患者死亡率，改善遠期預后。我國啟動了胸痛中心管理模式對STEMI患者進行規(guī)范及時的治療，從而優(yōu)化急性冠狀動脈綜合征（ACS）的救治流程，改善患者預后。本研究旨在探討天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院胸痛中心運行模式對STEMI患者治療方式及院內(nèi)預后的影響。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

確診 STEMI 標準：典型胸痛持續(xù)時間＞30 min；心電圖顯示相鄰兩個肢體導聯(lián)ST段弓背抬高≥0.1 mV，胸前導聯(lián)ST段弓背抬高≥0.2 mV。將院內(nèi)Killips心功能分級為Ⅱ級及以上患者定義為院內(nèi)心力衰竭。院內(nèi)惡性心律失常包括心室顫動、室性心動過速、高度房室傳導阻滯。

分組標準：隊列入選 STEMI 患者800例。根據(jù)胸痛中心成立前后的不同階段分組，胸痛中心成立前 （2014年7月1日–12月31日）作為A組（162例）；胸痛中心籌建期 （2015年7月1日–12月31日）作為B組（173例）；胸痛中心試運行期（2016年1月1日–2016年6月30日）作為C組（150例）； 胸痛中心成立初期 （2016年7月1日–12月31日） 作為D組（162例）；胸痛中心持續(xù)運行期（2017年1月1日–2017年6月30日）作為E組（153例）。

1. 2 觀察指標

收集患者資料，包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、PCI史、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死病史及腎功能不全病史。

觀察資料包括：入院Killips心功能分級≥Ⅰ級比例、入院舒張壓、入院收縮壓、入院心率、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、院內(nèi)心房顫動發(fā)生率、院內(nèi)惡性心律失常發(fā)生率、PCI比例、直接行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）比例、溶栓治療比例、靶血管TIMI血流0級比例、射血分數(shù)、院內(nèi)機械并發(fā)癥發(fā)生率、臨時起搏器和主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用情況、住院天數(shù)、住院費用、門球（door to balloon，D-to-B）時間、院內(nèi)死亡率等。

1. 3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行處理。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗及方差分析，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 胸痛中心成立前后的數(shù)據(jù)資料（A、B、D組）三組一般資料的比較

表2 胸痛中心成立早期及持續(xù)運行數(shù)據(jù)（C、D、E組）三組一般資料的比較

2 結果

2. 1 各組患者一般資料比較

胸痛中心成立前后的數(shù)據(jù)資料（A、B、D組）三組患者在性別、年齡、糖尿病史、吸煙史、高血壓病病史、PCI史、TIA及腦梗死病史、腎功能不全病史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表1）。胸痛中心成立早期及持續(xù)運行數(shù)據(jù)（C、D、E組）三組患者在性別、年齡、糖尿病史、吸煙史、PCI史、TIA及腦梗死病史、腎功能不全病史方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表2），但E組較C、D兩組高血壓病患者偏多（69.28%比54.00%比58.02%，P=0.018，表 2）。

2. 2 各組間臨床資料比較

2. 2. 1 A、B兩組臨床資料比較 B組選擇溶栓治療的患者較A組顯著減少（1.16%比6.17%，P=0.014），住院天數(shù)顯著減少［（7±3）d比（9±5）d，P＜ 0.001］， 但 D to B 時 間 較 A 組 長［（141±88）min 比（117±53）min，P=0.033］。兩組患者入院Killips心功能分級≥Ⅰ級、入院舒張壓、入院收縮壓及入院心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組間院內(nèi)發(fā)生心力衰竭、心房顫動及惡性心律失常的比例差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），接受PCI及PPCI的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

2. 2. 2 A、D兩組臨床資料比較 D組院內(nèi)心房顫動發(fā)生率顯著低于A組（6.17%比15.43%，P=0.007）、院內(nèi)惡性心律失常發(fā)生率顯著低于 A 組（11.11% 比 23.46%，P=0.003）、PCI所占比例顯著高于A組（87.04%比64.81%，P＜0.001）、PPCI比例顯著高于A組（74.07%比50.62%，P＜0.001）、溶栓治療比例顯著低于 A 組（0.00比 6.17%，P=0.001）、院 內(nèi) 死 亡率顯著低于A組（1.85%比8.64%，P=0.006）、D-to-B時間短于A組［（73±23）min比（117±53）min，P＜0.001］；余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

2. 2. 3 B、D兩組臨床資料比較 D組院內(nèi)心房顫動發(fā)生率低于B組（6.17%比9.83%，P=0.220），但差異無統(tǒng)計學意義；院內(nèi)惡性心律失常發(fā)生率顯 著 低 于 B組（11.11% 比 21.97%，P=0.008）、PCI所占比例顯著高于B組（87.04%比72.25%，P=0.001）、其中行PPCI的比例顯著高于B組（74.07% 比 56.07%，P=0.001）、 靶 血 管 TIMI血流0級比例顯著低于B組（43.21%比43.93%，P=0.047）、射血分數(shù)顯著高于B組［（53±10）%比（50±11）%，P=0.010］、院內(nèi)死亡率顯著低于 B 組（1.85% 比 8.09%，P=0.009）、D-to-B 時間 顯 著 短 于 B組［（73±23）min比（141±88）min，P＜0.001］、住院天數(shù)顯著高于B組［（8±5）d比（7±3）d，P＜0.001］及住院費用顯 著 高于B 組［（41305.25±22858.96）元比（35246.83±20184.35）元，P=0.010］；余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表3）。

表3 A、B、D三組臨床資料比較

2. 2. 4 C、D、E三組臨床資料比較 C、D、E三組患者入院收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022），且 C組顯著大于E組［（135±29）mmHg 比（126±26）mmHg，P=0.033］。C、D、E三 組 患 者 PCI比 例（78.67%比87.04%比 88.24%，P=0.041）、PPCI比 例（62.67% 比74.07%比 73.86%，P=0.045）、溶栓治療比例（3.33%比0.00比0.65%，P=0.023）及IABP使用比例（0.00比2.47%比0.00，P=0.023）比較，差異均有統(tǒng)計學意義。C、D、E三組患者院內(nèi)死亡率（8.00%比1.85%比7.19%，P=0.035），且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。C、D、E三組患者 D-to-B時間［（127±90）min比（73±23）min比（74±38）min，P＜0.001］，且 D組分別與C組、E組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。C、D、E三組患者住院費用［（37208.61±17963.47）元比（41305.25±22858.96）元比（47040.14±36899.95）元，P=0.007］，且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。余指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05，表4）。

表4 C、D、E三組臨床資料比較

3 討論

胸痛中心的建設是為以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速、高效和規(guī)范的診療系統(tǒng)［3］。胸痛中心的目標是規(guī)范和提高對急性胸痛患者的診療流程，減少誤診和漏診概率，降低胸痛患者的死亡率，改善患者臨床預后。胸痛中心的基本理念是以具備PPCI能力的醫(yī)院為核心，通過對醫(yī)療資源的整合建立起區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平［4-5］。全球首個胸痛中心于1981年在美國巴爾的摩 St. ANGLE醫(yī)院成立。在1998年成立了國際胸痛中心，為胸痛中心的建設提出了完整的方案和認證標準。多項研究顯示，胸痛中心的建立顯著縮短了胸痛確診時間、STEMI 再灌注治療及住院時間，降低了胸痛患者再就診和再住院次數(shù)［6-9］。有研究表明，冠狀動脈阻塞18 min 心內(nèi)膜下心肌細胞就會出現(xiàn)壞死，閉塞3 h壞死區(qū)可以擴展到全層的2/3，閉塞4～6 h即可引起透壁或幾乎透壁性壞死［10］。其中，1 h內(nèi)成功再灌注患者，死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌梗死的發(fā)生，而6 h內(nèi)接受再灌注治療患者死亡率增加到6%［11］。可見，“時間就是心肌”。本文研究結果顯示，胸痛中心建立后天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院D-to-B時間顯著縮短（平均為72 min），接近國際標準（≤60 min）。本研究結果顯示，A組（胸痛中心成立前）及B組（胸痛中心籌建期）較D組（胸痛中心成立初期）D-to-B明顯延長，提示胸痛中心成立前患者的整體再灌注時間較長，且差異有統(tǒng)計學意義；B組D-to-B時間較A組延長，考慮其原因為，在胸痛中心成立前，D-to-B時間中“D”以患者辦理入院手續(xù)時間為準，故D-to-B時間會較實際縮短，而胸痛中心籌備期有效記錄患者到達醫(yī)院大門的時間，故時間較A組延長。在胸痛中心試運行后及持續(xù)運行期，在胸痛中心正式成立后D-to-B時間明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義（表4）。但是，對于心肌梗死患者而言，最重要的還是縮短胸痛到球囊擴張 （symptom onset to balloon，S-to-B）時間、首次醫(yī)療接觸到球囊擴張 （first medical contact to balloon，F(xiàn)MC-to-B） 時間，這是決定STEMI預后重要的因素，D-to-B僅代表院內(nèi)對于STEMI患者快速診療通道的運行流程。

早期再灌注治療可降低心律失常和心血管死亡風險［2，12-13］。有研究顯示，AMI后最常見的室上性心律失常是心房顫動，高達21%的STEMI患者可能出現(xiàn)心房顫動［14］。心房顫動患者的再梗死率較高，卒中發(fā)生率較高，心力衰竭的風險較高，并且也可能增加心源性猝死風險［14-16］。目前對AMI并發(fā)心房顫動機制尚不十分清楚，但多數(shù)研究認為與以下因素有關：右冠狀動脈閉塞影響竇房結動脈、房室結動脈供血，使竇房結功能減退，節(jié)律性降低，或心房缺血或梗死，使心房肌電穩(wěn)定性下降［17-18］。右心房負荷過重而擴大，心房內(nèi)產(chǎn)生多個異位激動，心房肌復極不一致，誘發(fā)心房內(nèi)多處微折返，產(chǎn)生心房顫動；或當前降支受累時，引起左心功能不全，左心室舒張末期壓力及肺動脈楔壓增高，心房內(nèi)壓增高，心房擴張，對左心房產(chǎn)生機械性牽拉作用，使心肌細胞膜電位降低，閥值降低而誘發(fā)心房顫動等。一般認為AMI后心房顫動于24 h內(nèi)發(fā)生多與右冠狀動脈阻塞有關，24 h后出現(xiàn)心房顫動以左前降支病變?yōu)橹?。此外?近年來STEMI室性心動過速和心室顫動的發(fā)病率有所下降，最有可能是由于再灌注治療策略的改善以及早期應用β阻滯藥，室性心動過速或心室顫動通常在冠狀動脈血液恢復時發(fā)生［2］。高度房室傳導阻滯（HAVB）歷史上被認為是STEMI患者預后較差的標志。HAVB是STEMI罕見的并發(fā)癥，與PPCI術后死亡率增加有關。根據(jù)梗死的解剖部位，HAVB的總發(fā)生率為3%～13%。各項研究結果并不一致［19-22］。有研究顯示，對于STEMI后30 d存活的患者，HAVB組病死率在1年時較高，但3年后死亡率無顯著差異［23］。自天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院胸痛中心成立后，STEMI患者的院內(nèi)心房顫動發(fā)生率、院內(nèi)惡性心律失常發(fā)生率較胸痛中心成立前都有顯著減少，這與多項研究結果相符。天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院STIMI患者在胸痛中心成立后有較好的院內(nèi)預后（表3），與A、B組相比，D組患者的院內(nèi)心房顫動發(fā)生率、院內(nèi)惡性心律失常發(fā)生率、院內(nèi)死亡率均明顯較低，且差異有統(tǒng)計學意義。E組患者院內(nèi)死亡率有所升高，考慮主要原因是由于危重患者通過胸痛中心診治流程，快速進入病房進一步治療數(shù)量較前增多，減少在急診滯留所致。本研究發(fā)現(xiàn)E組死亡患者多為入院1～2 h內(nèi)死亡者。而在胸痛中心成立后，C、D、E組間院內(nèi)心力衰竭、心房顫動、惡性心律失常發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（表4）。主要原因可能與及時的再灌注治療以及規(guī)范的藥物治療，有效減少患者梗死面積，從而改善預后有關。

STEMI患者的再灌注治療方法主要包括溶栓治療及PPCI。對于發(fā)病時間在12 h以內(nèi)的STEMI患者，再灌注治療應首選PPCI，在具有經(jīng)驗豐富的介入手術團隊的醫(yī)院進行PPCI，能有效降低STEMI患者死亡率。隨著我院胸痛中心的成立，對STEMI患者的救治手段也有明顯的改變，首先行溶栓治療的患者比例降低，行PPCI的患者比例增多，這符合目前最新的STEMI診治指南［2］。溶栓治療比例的降低，考慮其原因為胸痛中心成立后，對STEMI患者開通綠色通道，能夠快速啟動心導管室進行介入治療，減少了患者在急診滯留以及因為入院手續(xù)耽擱的時間，故總體溶栓治療比例降低。

總之，對于STEMI患者而言，縮短再灌注治療時間、院內(nèi)救治時間是提高救治成功率的關鍵。本研究提示，建立胸痛中心能夠優(yōu)化STEMI患者的診治流程，能有效縮短患者急診滯留和 D-to-B時間，使患者可以盡早接受PCI，從而降低院內(nèi)并發(fā)癥和院內(nèi)死亡率，進而改善預后。因此，加強胸痛中心的管理，豐富介入治療團隊的經(jīng)驗，進一步優(yōu)化STEMI患者的快速診療方式是我們未來需要努力的方向和目標。