介入封堵和外科手術(shù)治療二尖瓣置換術(shù)后瓣周漏的臨床對比研究

周文君 柳梅 尚小珂 胡志偉 劉義華 董念國 盧蓉 吳偉 張長東 崔軍凱

瓣周漏（perivalvular leakage，PVL）是外科瓣膜置換術(shù)或介入瓣膜置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～17%［1］。PVL的發(fā)生原因包括瓣葉、瓣環(huán)纖維化、鈣化，或瓣周組織薄弱，人工瓣與機(jī)體瓣環(huán)不匹配，縫線斷裂或切割，人工瓣心內(nèi)膜炎，手術(shù)者技術(shù)不嫻熟等。嚴(yán)重的PVL可引起心力衰竭、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，基礎(chǔ)組織薄弱、脆性增加、炎癥、鈣化等增加了再次手術(shù)的難度［2］。既往外科手術(shù)是PVL的唯一治療方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用高。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，PVL介入封堵術(shù)作為一種安全有效的方法，已在國外廣泛開展［3］。我國目前完成的PVL介入封堵術(shù)數(shù)量尚不多，PVL介入封堵術(shù)和外科手術(shù)治療PVL的對比研究甚少。本研究回顧性分析了2010年1月至2015年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生PVL的患者35例，其中行PVL介入封堵術(shù)的患者15例，外科PVL修補(bǔ)術(shù)的患者20例，對比研究了兩組患者的短期及長期預(yù)后。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

回顧性分析2010年1月至2015年12月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院由經(jīng)胸超 聲 心 動圖（transthoracic echocardiography，TTE）或經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）診斷為二尖瓣置換術(shù)后PVL并接受了PVL介入封堵術(shù)或外科PVL修補(bǔ)術(shù)的患者35例，其中15例行PVL介入封堵術(shù)（介入組），男7例，女8例，年齡23～68（48.6±10.2）歲；20例行外科PVL修補(bǔ)術(shù)（外科組），男13例，女7例，年齡21～69（46.7±12.5）歲。35例患者距離首次二尖瓣置換術(shù)后時(shí)間為1.6～18.3（4.9±8.6）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）外科二尖瓣生物瓣或機(jī)械瓣置換術(shù)后發(fā)生PVL；（2） 殘余PVL量較大，有臨床癥狀或體征、需要手術(shù)干預(yù)，包括心功能不全、溶血、心臟進(jìn)一步擴(kuò)大等；（3）能耐受介入手術(shù)或外科手術(shù)；（4）患者同意手術(shù)及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）近3個月發(fā)生的二尖瓣置換術(shù)后PVL；（2）活動性感染性心內(nèi)膜炎或其他感染性疾?。唬?）置換術(shù)后的人工瓣膜不穩(wěn)定；（4）PVL周圍有贅生物；（5）操作部位有新鮮血栓；（6）近期有栓塞性疾病史；（7）患者合并其他影響介入治療的疾??；（8）資料不完整。

1. 2 手術(shù)方法

外科組均采用胸部正中切口，中低溫體外循環(huán)，術(shù)中行TEE明確PVL的大小和位置，經(jīng)心房切口顯露二尖瓣，根據(jù)術(shù)中情況決定行二尖瓣置換術(shù)或PVL修補(bǔ)術(shù)。漏口范圍大或感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的PVL多采取二尖瓣置換術(shù)，切除原人工瓣膜后置入新的瓣膜；漏口范圍小，且位置合適，清除壞死組織后，采用自體雙層心包片修補(bǔ)，重建缺損瓣環(huán)，然后縫合固定人工瓣膜。介入組術(shù)前行TTE明確PVL大小、形態(tài)和部位，術(shù)中先行左心室造影進(jìn)一步評估缺損大小和形態(tài)。嘗試不同方式建立穿過PVL的軌道，封堵完成后行TTE及左心室造影共同觀察封堵裝置的位置是否牢固，是否影響瓣膜以及殘余PVL情況。建立軌道的方式有三種途徑，優(yōu)先選擇第一種途徑，其次是第二種途徑，當(dāng)上述兩種途徑軌道無法支撐輸送系統(tǒng)時(shí)考慮第三種途徑。具體方式如下：

第一種途徑（逆向法）：穿剌右股動脈，置入導(dǎo)絲及動脈鞘管。沿右股動脈送入豬尾導(dǎo)管至左心室，根據(jù)TTE觀察的漏口位置選擇合適的投影角度并行左心室造影，明確投影下PVL位置及與瓣膜的關(guān)系，并測量漏口直徑。沿同一入徑送入260 cm超滑長泥鰍導(dǎo)絲，在切割后的豬尾導(dǎo)管引導(dǎo)下經(jīng)PVL 入左心房并到達(dá)肺靜脈遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管推送入肺靜脈。置換加硬導(dǎo)絲，將輸送系統(tǒng)沿軌道導(dǎo)入左心房，選擇合適的封堵裝置封堵PVL。

第二種途徑（順向法）： 穿剌右股靜脈，經(jīng)右股靜脈送穿刺系統(tǒng)進(jìn)入右心房，穿刺房間隔，經(jīng)房間隔導(dǎo)入適合的導(dǎo)管（多選擇切割豬尾導(dǎo)管或MPA 1導(dǎo)管），透視下嘗試導(dǎo)管引導(dǎo)260 cm超滑長泥鰍導(dǎo)絲直接通過PVL達(dá)左心室，并通過主動脈瓣進(jìn)入升主動脈。直接以長泥鰍導(dǎo)絲作為支撐送相應(yīng)的輸送系統(tǒng)進(jìn)入左心室，并選擇合適的封堵裝置封堵PVL。

第三種途徑：同時(shí)穿刺右股動脈及股靜脈，選擇260 cm長泥鰍導(dǎo)絲在導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入左心房（順向時(shí)）或升主動脈（逆向時(shí)），另一血管送圈套器進(jìn)入相應(yīng)部位抓捕導(dǎo)絲牽拉出體外，建立股動-靜脈或股靜-動脈軌道，形成強(qiáng)有力的支撐后放入合適的輸送系統(tǒng)，并選擇封堵裝置封堵。

第四種途徑：經(jīng)心尖小切口外科途徑。本研究未采用這項(xiàng)技術(shù)。

1. 3 研究指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)成功比例、圍術(shù)期死亡比例、殘余PVL比例、血紅蛋白尿比例、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肺部感染比例、輸血比例、新發(fā)心律失常比例、住院費(fèi)用、術(shù)后6個月的TTE指標(biāo)，包括殘余PVL、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（ventricular end diastolic diameter，LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular internal dimension systole， LVIDs）、左心房內(nèi)徑（left atrial diameter，LAD）及術(shù)后12個月隨訪殘余PVL和NYHA心功能分級情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（比）表示，兩組間比較用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料情況分析

兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、血清肌酸酐水平，既往病史，NYHA心功能分級，瓣膜類型，超聲心動圖指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表 1）。

2. 2 兩組患者住院期間手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

所有患者手術(shù)成功比例均為100%，圍術(shù)期無死亡。兩組患者輸血、肺部感染、新發(fā)心律失常比例和血紅蛋白尿比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；介入組患者手術(shù)時(shí)間［（53.2±14.7）min比（287.5±38.2）min，P＜ 0.001］、 住 院 費(fèi) 用［（3.7±0.4）萬比（6.5±0.8）萬，P＜0.001］及住院時(shí)間［（5.6±1.3）d 比（9.8±2.1）d，P＜ 0.001］顯著低于外科組，而殘余PVL發(fā)生比例（10/15比0，P＜0.001）顯著高于外科組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。介入組有2例血紅蛋白尿患者，經(jīng)過靜脈注射激素、補(bǔ)液、對癥等治療后恢復(fù)正常。外科組有4例患者術(shù)前無心律失常，而術(shù)后1例出現(xiàn)室性早搏，3例出現(xiàn)房性早搏。

2. 3 介入組患者手術(shù)信息

介入組中6例患者采用Plug封堵器、3例采用肌部室間隔缺損封堵器、2例使用ADO Ⅱ封堵器、3例使用動脈導(dǎo)管未閉封堵器、1例使用房間隔缺損封堵器，詳細(xì)信息見表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后6個月復(fù)查情況分析

術(shù)后6個月復(fù)查，兩組患者殘余PVL、LVEF、RVSP、LVIDd、LVIDs及 LAD比 較，差 異 均 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表4）。介入組有2例殘余PVL，均為1處，且小于2 mm，患者左心室縮小、心功能好轉(zhuǎn)，未再做進(jìn)一步治療。介入組患者RVSP術(shù)前、術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P=0.698）；術(shù) 后 6個 月LVIDd［（48.3±6.2）mm比（58.4±9.5）mm，P=0.002］、LVIDs［（28.3±3.5）mm 比（36.5±6.4）mm，P ＜ 0.001］、LAD［（32.7±4.9）mm 比（39.2±5.5）mm，P=0.002］ 顯著小于術(shù)前，而 LVEF［（51.3±8.4）%比（40.2±5.3）%，P＜0.001］顯著大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。外科組患者RVSP術(shù)前、術(shù)后6個月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個月LVIDd［（47.5±5.9）mm 比（57.7±10.5）mm，P=0.001］、LVIDs［（26.1±4.3）mm 比（36.3±7.3）mm，P ＜ 0.001］、LAD［（31.8±5.0）mm比（41.2±6.8 mm），P＜0.001］顯著小于術(shù)前，而 LVEF［（50.2±5.3）%比（42.6±8.2）%，P=0.001］顯著大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較

表2 兩組患者住院期間相關(guān)數(shù)據(jù)情況分析

表3 介入組患者手術(shù)信息

表4 術(shù)后6個月兩組患者TTE相關(guān)指標(biāo)比較

表5 介入組術(shù)前和術(shù)后6個月TTE相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表5 介入組術(shù)前和術(shù)后6個月TTE相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

注：TTE，經(jīng)食管超聲心動圖；PVL，瓣周漏；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；RVSP，右心室收縮壓；LVIDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVIDs，左心室收縮末期內(nèi)徑；LAD，左心房內(nèi)徑；1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值LVEF（%） 40.2± 5.3 51.3± 8.4 4.328 ＜0.001 RVSP（mmHg） 57.6±19.3 55.1±15.4 0.392 0.698 LVIDd（mm） 58.4± 9.5 48.3± 6.2 3.448 0.002 LVIDs（mm） 36.5± 6.4 28.3± 3.5 4.354 ＜0.001 LAD（mm） 39.2± 5.5 32.7± 4.9 3.418 0.002

表6 外科組術(shù)前和術(shù)后6個月TTE相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表6 外科組術(shù)前和術(shù)后6個月TTE相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：TTE，經(jīng)食管超聲心動圖；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；RVSP，右心室收縮壓；LVIDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVIDs，左心室收縮末期內(nèi)徑；LAD，左心房內(nèi)徑；1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值LVEF（%） 42.6± 8.2 50.2± 5.3 3.481 0.001 RVSP（mmHg） 54.9±21.8 56.8±13.5 0.331 0.742 LVIDd（mm） 57.7±10.5 47.5± 5.9 3.787 0.001 LVIDs（mm） 36.3± 7.3 26.1± 4.3 5.384 ＜0.001 LAD（mm） 41.2± 6.8 31.8± 5.0 4.980 ＜0.001

2. 5 兩組患者術(shù)后1年隨訪情況

術(shù)后1年隨訪顯示，兩組患者殘余PVL，NYHA分級Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表7）。

3 討論

表7 術(shù)后1年兩組患者隨訪指標(biāo)比較

PVL是瓣膜置換術(shù)后并不少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率達(dá)到5%～17%［1］。 其發(fā)生原因與瓣周組織病理改變、感染性心內(nèi)膜炎、手術(shù)技術(shù)、瓣膜與瓣環(huán)大小不匹配等因素有關(guān)。PVL類型中最常見的為二尖瓣P(guān)VL，根據(jù)漏口大小，二尖瓣P(guān)VL可分為小型（1～2 mm）、中型（3～5 mm）和大型（6～15 mm）［6］。根據(jù) TEE測得的反流程度可將二尖瓣P(guān)VL分為4個等級：（1）微量反流，即瞬時(shí)流量＜1 ml，反流血柱靠近瓣口；（2） 輕度反流，即瞬時(shí)反流量為1～5 ml，寬度＜1 cm，反流血柱占左心房長軸的1/3以內(nèi)；（3）中度反流，即瞬時(shí)反流量為5～10 ml，寬度1～2 cm，反流血柱占左心房長軸的1/3～1/2；（4）重度反流，即瞬時(shí)反流量＞10 ml，寬度＞2 cm，反流血柱超過左心房長軸的1/2［7］。根據(jù)漏口形態(tài)，可分為瓣周多孔型、新月型和單一小孔伴高速反流束型［8-9］。PVL的傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)治療，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，越來越多滿足介入治療條件的患者選擇介入封堵［10］。與外科手術(shù)相比，介入封堵PVL創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果明顯。

介入封堵PVL的三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。逆行股動脈途徑操作步驟簡單，缺點(diǎn)是成功率不高，建立軌道過程中可因左心室腔內(nèi)肌小梁、乳頭肌和腱索等原因而使手術(shù)難度增加，也可能導(dǎo)絲經(jīng)過漏口后，導(dǎo)管太軟無法通過，導(dǎo)致無法更換加硬導(dǎo)絲。經(jīng)股靜脈途徑成功率較高，但需要穿刺房間隔。股動靜脈途徑實(shí)際上是股動脈途徑和股靜脈途徑互補(bǔ)。當(dāng)軟導(dǎo)絲能夠進(jìn)入左心房，但因任何原因（往往是軌道支撐力不夠）導(dǎo)致的不能送入輸送系統(tǒng)時(shí)，可穿刺房間隔，從靜脈送入抓捕器在左心房抓捕導(dǎo)絲，建立動靜脈長軌道做支撐。此外，還有一種應(yīng)用較少的方式為經(jīng)心尖穿刺途徑，實(shí)際上是一種外科介入封堵方式，在胸部做小切口，穿刺左心室心尖，直接送硬導(dǎo)絲穿過漏口，釋放封堵器。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣合理選擇。PVL介入封堵術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵步驟是使導(dǎo)絲通過PVL，PVL的位置和解剖因素等可能會導(dǎo)致導(dǎo)絲無法順利通過，影響封堵成功率，即使能穿過PVL，封堵器也可能會干擾人工瓣膜的功能，導(dǎo)致無法釋放封堵器。目前，市場上沒有專門用于PVL的封堵器，臨床上可根據(jù)PVL的形態(tài)、位置選擇室間隔缺損封堵器、動脈導(dǎo)管未閉封堵器、血管塞以及房間隔缺損封堵器。本研究中介入組患者有8例采用股動脈途徑，3例股靜脈途徑，4例采用股動靜脈途徑，使用的封堵器包括各類封堵器和血管塞。15例患者均成功釋放封堵器，術(shù)后TTE提示人工瓣功能均未受影響，漏口反流量明顯減少或?yàn)?。術(shù)后有2例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，給予水化、堿化治療后第3～5天恢復(fù)正常。

介入術(shù)后需要注意殘余PVL和血紅蛋白尿的發(fā)生。本研究觀察到在術(shù)后殘余PVL發(fā)生率高達(dá)10/15，遠(yuǎn)高于Boccuzzi等［11］所觀察到的8.3%。分析原因可能是觀察時(shí)間點(diǎn)不同而造成的，本研究首次觀察的時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后即刻，在此時(shí)封堵器內(nèi)的阻流體上血栓并未完全形成，因此TTE和左心室造影仍能觀察到對比劑經(jīng)過封堵器處反流入左心房，但隨著時(shí)間推移封堵器內(nèi)血栓化完成可完全閉合缺損，術(shù)后6個月僅2例患者存在殘余PVL證實(shí)了這一推測。但無論如何這都是一個需要足夠重視的問題，在介入組有2例患者因此并發(fā)了血紅蛋白尿，考慮與左心血透過封堵器和血流沖擊封堵器機(jī)械摩擦造成紅細(xì)胞破壞引起的血紅蛋白尿，雖然經(jīng)過對癥等治療后好轉(zhuǎn)，但顯而易見PVL介入封堵術(shù)存在此類風(fēng)險(xiǎn)。本研究處理的2例溶血-血紅蛋白尿并發(fā)癥參考了先心病介入封堵殘余漏導(dǎo)致溶血的經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的治療效果［12］。

總體來說，PVL介入封堵術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究中兩組患者手術(shù)成功比例均為100%，介入組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著低于外科組。外科組患者輸血比例、肺部感染比例以及新發(fā)心律失常比例高于介入組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示行介入封堵治療的患者出血量少，一般無需輸血，且胸部無手術(shù)傷口，不影響術(shù)后咳嗽能力。因無心臟切口，引起電紊亂的概率低，理論上來說可能優(yōu)于外科組，但本研究中兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個月TTE檢查提示兩組患者的LVEF、LVIDd、LVIDs、LAD均明顯優(yōu)于術(shù)前，通過介入或者外科修補(bǔ)PVL后，反流消失或明顯減少，可促使LVIDd、LVIDs、LAD減小，患者容量負(fù)荷減輕，LVEF值上升。但RVSP變化不明顯，可能原因?yàn)槎獍關(guān)VL引起肺動脈壓力升高，繼而引起RVSP升高是一個緩慢的過程，且肺動脈壓力的升高常伴有肺血管器質(zhì)性的改變，對已引起肺動脈壓升高的PVL患者，肺動脈壓力往往難以逆轉(zhuǎn)。金屏等［10］對比研究了采用介入封堵術(shù)和外科手術(shù)治療瓣膜置換術(shù)后PVL的患者，研究結(jié)果表明，介入封堵組技術(shù)成功率達(dá)100%，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，輸血量較少。介入封堵組術(shù)后殘余PVL 8例，但殘余分流量均減少至小量以內(nèi)（1.6±1.7）ml，較術(shù)前明顯減少（P＜0.05），術(shù)后心功能明顯改善；外科手術(shù)組術(shù)后殘余PVL 1例（9%），院內(nèi)死亡2例（18%）。

綜上所述， PVL介入封堵術(shù)具有一定的優(yōu)勢，對于漏口位置、大小、數(shù)量均符合介入封堵適應(yīng)證的PVL，可優(yōu)先考慮。介入封堵創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短，且效果與外科手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對于有多個距離較遠(yuǎn)漏口的PVL、封堵器會影響瓣葉功能、或需要再次行瓣膜置換的患者，需選擇外科手術(shù)。本研究的不足之處在于，本研究為回顧性分析，PVL的位置、大小會影響到手術(shù)方式的選擇，為減少術(shù)前差異對研究結(jié)果的影響，我們嚴(yán)格把握患者的納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前的一般資料以及病情程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究的結(jié)果表明，有介入封堵PVL適應(yīng)證的患者選擇介入封堵治療，與選擇外科治療的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究的樣本量較少。目前國內(nèi)外鮮有PVL介入封堵或外科手術(shù)治療的大樣本研究，PVL封堵對醫(yī)院條件和手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的要求較高，且患者的數(shù)量明顯低于其他常見的介入封堵術(shù)。在下一步研究中，我們將延長病例收集時(shí)間，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。