李超麗　金香淑

【摘 要】本文章通過采用查閱文獻(xiàn)方法對社區(qū)延續(xù)性護(hù)理在日間手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。目的：了解社區(qū)延續(xù)性護(hù)理在日間手術(shù)中發(fā)揮的作用，為探索適合我國實際的醫(yī)院日間手術(shù)結(jié)合社區(qū)延伸服務(wù)模式提供理論參考。

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理；日間手術(shù)；社區(qū)

中圖分類號： R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 2095-2457（2018）19-0173-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.19.077

Research status of community continuity nursing in day surgery

LI Chao-li1 JIN Xiang-shu2

（1.Yanbian University，Yanji Jilin 133000，China；

2.Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanji Jilin 133000，China）

【Abstract】This article reviews the current status of community continuity nursing in daytime surgery through literature review.Objective：to understand the role of community continuity care in daytime surgery，and to provide a theoretical reference for the exploration of daily operation and community extension service model suitable for the actual hospitals in China.

【Key words】Continuity nursing；Day surgery；Community

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)和麻醉復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步以及快速康復(fù)理念的提出，日間手術(shù)在國外逐漸形成并發(fā)展起來[1]。2005年，日間手術(shù)開始被引進(jìn)中國。基于我國就醫(yī)環(huán)境和服務(wù)特點的實際情況，中國日間手術(shù)聯(lián)盟于2015年正式發(fā)布中國版的日間手術(shù)定義：在一個工作日內(nèi)，也指24小時內(nèi)完成患者入院、手術(shù)，術(shù)后短暫觀察及出院的一系列工作的診療措施，并強(qiáng)調(diào)：日間手術(shù)是必須經(jīng)過嚴(yán)密計劃方可對患者實施的手術(shù)治療模式，對于因病情需要有特殊情況需要延長住院時間的患者，不能超過48小時，日間手術(shù)中不包括門診手術(shù)[2]。日間手術(shù)的開展有助于縮短患者等候時間、降低平均住院日、降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險、提升床位周轉(zhuǎn)率、提升醫(yī)院運營效率、節(jié)約醫(yī)療成本。但由于日間手術(shù)患者住院時間過于短暫，出院后如傷口如何護(hù)理，引流袋如何護(hù)理等問題就會接連出現(xiàn)，患者出院后的不安全感和因后續(xù)護(hù)理不到位而出現(xiàn)的并發(fā)癥也將隨即增加，同時，患者日益增長的需求等這一系列問題的出現(xiàn)，在一定程度上對日間手術(shù)的發(fā)展起到了制約作用。王玉平等[3]研究指出社區(qū)后續(xù)護(hù)理相對家庭式后續(xù)護(hù)理可以降低患者非計劃性入院率和傷口延期愈合率。李詩涵等人[4]研究指出社區(qū)延續(xù)性護(hù)理能夠改善日間手術(shù)患者生活質(zhì)量并促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

1 國外社區(qū)延續(xù)性照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀

國外日間手術(shù)的順利開展離不開延續(xù)照護(hù)機(jī)構(gòu)的建立，國際日間手術(shù)學(xué)會規(guī)定，無論日間手術(shù)中心以何種形式開展，其附近都必須建立可供患者24h入住的延續(xù)照護(hù)機(jī)構(gòu)。同時，英國國民健康服務(wù)署研究證據(jù)[5]顯示，加強(qiáng)術(shù)后延續(xù)性護(hù)理是對日間手術(shù)患者縮短住院時間的保證。美國政府在以日間手術(shù)機(jī)構(gòu)為中心5～10km范圍內(nèi)，配置了如訪視機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等各種形式的院外支持系統(tǒng)，并且配備了具有一定的照護(hù)經(jīng)驗的，認(rèn)真負(fù)責(zé)的專職人員[6]。在歐美國家日間手術(shù)的診療服務(wù)上，患者經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生評估后才能轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的日間手術(shù)中心，并在手術(shù)治療后轉(zhuǎn)回社區(qū)完成康復(fù)過程，這對社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力具有較高要求。西班牙的一項調(diào)查[7]顯示，因社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)院直接轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的建立，門診手術(shù)的延遲轉(zhuǎn)診減少了60%，因預(yù)約和往返的交通次數(shù)因素減少約66.6%，在成本經(jīng)濟(jì)方面取得了良好效益，同時促進(jìn)了兩者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)合作關(guān)系。Mot-tram[8]建議，患者的出院計劃最好在入院評估階段，并強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、病區(qū)護(hù)士、患者及照顧者均要參加，以預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。WHO 認(rèn)為，患者術(shù)前評估下放社區(qū)可以帶來多方面優(yōu)勢，如減輕專科醫(yī)院的工作壓力，社區(qū)閑置醫(yī)療資源可被充分利用，術(shù)前等待時間被縮短，促進(jìn)患者就醫(yī)滿意度，但規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)和經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的高素質(zhì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的配備是下放的必要前提[9]。

2 我國社區(qū)延續(xù)性護(hù)理在日間手術(shù)中的發(fā)展概況

2.1 日間手術(shù)患者面臨的常見問題

日間手術(shù)的本質(zhì)特點就是快，這就要求患者術(shù)后不久就出院。然而，患者出院后的后續(xù)服務(wù)僅次于醫(yī)院護(hù)士的電話隨訪，方式過于單一，服務(wù)內(nèi)容有限。例如，常見的鎮(zhèn)痛護(hù)理，管道護(hù)理，傷口護(hù)理等問題無法得到根本上解決，患者對此產(chǎn)生不安全感，如果后續(xù)護(hù)理不到位將增加患者感染率，并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率[10]。方榮華等[11]研究顯示大于50%的患者對延續(xù)性護(hù)理表示需求，醫(yī)院的健康指導(dǎo)主要側(cè)重于術(shù)后活動和飲食宣教，而患者更多的需求焦點在于健康教育和醫(yī)療問題上，例如術(shù)后換藥、用藥情況，術(shù)后傷口護(hù)理，術(shù)后相關(guān)疾病等方面。

2.2 日間手術(shù)中心-社區(qū)合作模式的建立

日間手術(shù)的開展日益受到重視，四川大學(xué)華西醫(yī)院自2011年與周邊40家社區(qū)服務(wù)中心合作，通過對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，將術(shù)后患者的康復(fù)指導(dǎo)，換藥拆線等護(hù)理問題下放社區(qū)，社區(qū)如果評估某個患者符合日間手術(shù)的納入標(biāo)準(zhǔn)便可將該患者直接上轉(zhuǎn)醫(yī)院并按日間手術(shù)模式手術(shù)，然后手術(shù)結(jié)束后下轉(zhuǎn)回社區(qū)，充分體現(xiàn)在國家衛(wèi)計委委員提出的建立“手術(shù)在醫(yī)院、康復(fù)在社區(qū)”的“急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，同時，成立多家醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合體，實施分級轉(zhuǎn)診[12]。2012年3月構(gòu)建日間手術(shù)醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)協(xié)作網(wǎng)，旨在滿足日間患者對延續(xù)服務(wù)的需求、解除患者后顧之憂、保障醫(yī)療安全。通過組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，建立醫(yī)院與所在轄區(qū)社區(qū)的連續(xù)性協(xié)調(diào)服務(wù)是協(xié)作網(wǎng)建立的基本構(gòu)思， 將日間手術(shù)患者出院后的一系列康復(fù)護(hù)理如傷口護(hù)理、病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)等移交于社區(qū)，以期實現(xiàn)整合衛(wèi)生資源，優(yōu)化配置、提高整體使用醫(yī)療衛(wèi)生效率的目的。協(xié)作網(wǎng)的建立可使患者在一定程度上避免因醫(yī)學(xué)專業(yè)知識不足，術(shù)后出院過快等因素而引起的術(shù)后焦慮，在患者受益的同時也會將此術(shù)式推薦他人，從而促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展。[11]

2.3 應(yīng)用于日間手術(shù)中的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理方法

王玉平等[3]研究提到社區(qū)延續(xù)性護(hù)理方法是對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，為患者提供及時、安全的護(hù)理服務(wù)，負(fù)責(zé)患者所在的社區(qū)參訓(xùn)人員由相應(yīng)科室有經(jīng)驗的護(hù)士負(fù)責(zé)臨床帶教，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括術(shù)后傷口愈合的觀察與換藥。社區(qū)學(xué)員加入日間手術(shù)患者的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊有一定的前提條件，即必須經(jīng)過嚴(yán)格的理論知識和操作技能考核，為便于及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染，排線反應(yīng)等常見切口的并發(fā)癥，同時為護(hù)理工作提供理論基礎(chǔ)和應(yīng)對措施，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)的治療效果，最大限度的降低再入院率。

2.4 社區(qū)延續(xù)性護(hù)理在日間患者中的效果評價

李詩涵[4]等人調(diào)查結(jié)果顯示接受社區(qū)延續(xù)性護(hù)理的患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率為96.7%，僅接受健康指導(dǎo)的患者對護(hù)理服務(wù)的滿意率為66.7%，研究表明社區(qū)延續(xù)性護(hù)理可充分滿足日間手術(shù)患者的護(hù)理需求。王玉平等[3]研究顯示社區(qū)后續(xù)護(hù)理組發(fā)生切口延期愈合率和再入院率分別為13.33%，3.33%，護(hù)理滿意率為 93.33%，家庭式后續(xù)護(hù)理組的切口延期愈合率和再入院率分別為 36.67%、20.00%，護(hù)理滿意率為63.33%。陳宇寧等[13]研究顯示社區(qū)延續(xù)照護(hù)組的手術(shù)患者呼吸道感染發(fā)生率和患者傷口感染率分別為0，1.0%，常規(guī)手術(shù)全程康復(fù)組發(fā)生率為5.0%，7.0%，從而得出社區(qū)延續(xù)性照護(hù)與手術(shù)后住院全程康復(fù)模式的醫(yī)療安全性質(zhì)相同，醫(yī)院感染率明顯降低，患者滿意度也由此提高。四川大學(xué)華西醫(yī)院的醫(yī)院--社區(qū)一體化項目結(jié)果顯示[10]，經(jīng)過長達(dá)3年培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，在判斷方面、對傷口觀察與換藥技能方面有了顯著提高，對處理傷口的信心倍增，患者對日間手術(shù)的總體滿意度由2011年的95.90%上升至2014年的 98.99%，感染率也由2011年的2例降為2014年零感染。

3 社區(qū)護(hù)理服務(wù)在日間手術(shù)中的局限性

某調(diào)研[14]通過對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)側(cè)重于慢性病和婦產(chǎn)科?？萍膊。覀?cè)重于產(chǎn)前篩查及檢測，針對需日間手術(shù)治療的?？萍膊〉脑\斷及服務(wù)能力明顯不足，對日間手術(shù)的準(zhǔn)入篩選或術(shù)前檢查、準(zhǔn)備等工作無法完成，而日間手術(shù)服務(wù)的?？菩韵鄬^強(qiáng)。同時，大多社區(qū)護(hù)士技能素質(zhì)較低，在專業(yè)知識方面普遍存在不足，例如對于各種日間手術(shù)治療護(hù)理，缺乏預(yù)見性，經(jīng)驗不足等，對醫(yī)院工作流程不了解，提出的復(fù)診指導(dǎo)意見不能滿足患者需求，因不能滿足患者的實際需求而得不到患者的認(rèn)可。劉素珍等[16]研究顯示在758份有效問卷中，近2|3的患者對社區(qū)提供的傷口護(hù)理服務(wù)滿意度較低?？赡苡苫颊邔ι鐓^(qū)護(hù)理技術(shù)不信任，社區(qū)傷口護(hù)理敷料不能提供或與醫(yī)院的差異過大，不能滿足患者傷口護(hù)理需要等原因造成。戴燕、張雨晨等[17]探究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)溝通銜接不順暢等問題。

4 建議

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有限的醫(yī)療水平和不自信可能會導(dǎo)致上級醫(yī)療單位轉(zhuǎn)下來的患者不敢接的尷尬局面，從而阻礙日間手術(shù)的發(fā)展，建議社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能通過多渠道學(xué)習(xí)來提高專業(yè)技能例如多到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)，多與上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員溝通交流等。

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