龔麗，蔡騫，董超，歐陽(yáng)文

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 1. 麻醉科 2. 兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410013；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 國(guó)際醫(yī)療部外科，湖南 長(zhǎng)沙410008）

胃癌是導(dǎo)致全球癌癥相關(guān)死亡的第二大主因，在東亞的發(fā)病率居首位。全球每年大約有990 000例患者被確診為胃癌，其中有738 000例死于胃癌[1-2]。即使通過(guò)最有效的D2根治性胃切除手術(shù)治療和放化療，術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率仍很高。圍術(shù)期多種因素能影響胃癌患者的生存和預(yù)后[3-5]。由于胃癌患者因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良、慢性失血等所致貧血，常常需要進(jìn)行圍術(shù)期輸血。輸血的出現(xiàn)和血庫(kù)系統(tǒng)的建立為改善患者預(yù)后有一定的意義，但同時(shí)也帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn)。許多回顧性研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血降低了乳腺癌、腸癌等疾病患者的5年生存率；然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血并不是影響胃癌患者復(fù)發(fā)和死亡的因素[8-9]。因此，本研究通過(guò)回顧性研究分析評(píng)估圍術(shù)期輸血對(duì)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后總生存期的影響，為臨床輸血治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地選取2010年1月—2016年1月湘雅三醫(yī)院手術(shù)室擇期行D2胃癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡＞18歲；ASA分級(jí)為I/II/III；術(shù)前胃鏡和病理診斷為胃上皮性腫瘤；術(shù)前無(wú)肝、肺、腹腔等轉(zhuǎn)移等。排除指標(biāo)為：再次手術(shù)，重度貧血，術(shù)前化放療，免疫性疾病如糖尿病、記錄不完整、術(shù)中姑息性切除手術(shù)者、圍術(shù)期死亡者，非上皮性如肉瘤、間質(zhì)瘤、淋巴瘤和內(nèi)分泌腫瘤等。

1.2 研究方法

收集患者性別、年齡、尿量、手術(shù)時(shí)間、失血量等、腫瘤大小、病理分型、組織學(xué)分級(jí)、TNM分級(jí)、淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后情況包括住院日、肺部感染心梗等并發(fā)癥等信息。TNM分期標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）最新標(biāo)準(zhǔn)[10]。術(shù)后進(jìn)行電話(huà)、短信隨訪(fǎng)和再次就診記錄查詢(xún)，生存時(shí)間從出院日開(kāi)始至患者死亡的時(shí)間，以月份表示。每隔1～3個(gè)月隨訪(fǎng)直至死亡?？偵嫫谑菑氖中g(shù)日開(kāi)始至任何原因所致的死亡日。

圍術(shù)期定義為住院期間手術(shù)日前后7 d，即從入院術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)始至手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束的這段時(shí)間[11]。麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生權(quán)衡后決定是否輸血，一般為血紅蛋白低于80 g/L即考慮輸血[12]。本研究輸注的血制品限定為濃縮紅細(xì)胞，血紅蛋白約為20 g/mL。根據(jù)圍術(shù)期是否輸血，將患者分為輸血組和未輸血組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Prism 7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，各組間發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法比較組間生存曲線(xiàn)。采用多因素回歸分析判斷影響預(yù)后的獨(dú)立因素。單因素和多因素分析使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

194例接受胃癌根治術(shù)患者中，輸血組116例，未輸血組78例，輸血率占59.8%。輸血組平均輸血量為689 mL。兩組患者年齡、術(shù)前貧血人數(shù)、術(shù)中入量、尿量、手術(shù)時(shí)間、TNM分級(jí)、組織學(xué)分級(jí)、術(shù)后住院時(shí)間以及心梗、肺部感染等并發(fā)癥方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。兩組中位隨訪(fǎng)時(shí)間為32.2個(gè)月，Kaplan-Meier檢驗(yàn)結(jié)果顯示，輸血組較未輸血組5年生存率明顯降低（65.3%vs.73.6%，χ2=7.235，P=0.042）（圖1）。

表1 單因素分析

圖1 輸血組與未輸血組患者的生存曲線(xiàn)

2.2 胃癌根治術(shù)后患者生存的影響因素分析

將術(shù)前貧血與否、輸血量、侵襲與否、TNM分級(jí)進(jìn)行Cox回歸模型進(jìn)行分析（表2）。輸血量、侵襲與否、TNM分級(jí)、術(shù)后放化療都是影響術(shù)后生存的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。圍手術(shù)期輸血量＞300 mL的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為未輸血患者2.27倍（95%CI=1.66～3.12），圍手術(shù)期輸血量＞300 mL的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)為圍手術(shù)期輸血量≤300 mL的1.66倍（95%CI=1.45～1.98）。術(shù)前有侵襲者的死亡風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)侵襲者的2.89倍（95%CI=1.5～5.78）；TNM分級(jí)III/IV級(jí)的死亡風(fēng)險(xiǎn)為I/II級(jí)的3.36倍（95%CI=1.98～4.34）；ASA、年齡、失血量對(duì)患者術(shù)后生存率的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 胃癌根治術(shù)后患者生存影響因素的Cox多元回歸分析

3 討 論

胃癌是消化道最多發(fā)的腫瘤，胃癌根治術(shù)是最主要的治療手段[13-14]。圍術(shù)期輸血是常見(jiàn)的治療手段，能有效補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力等，為治療貧血、提高手術(shù)安全性、促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義[15-16]。但輸血也可能影響患者的預(yù)后[17]。本研究結(jié)果提示：圍術(shù)期輸血能降低胃癌根治術(shù)術(shù)后患者總生存率。有研究[18-19]報(bào)道，圍術(shù)期輸血能影響患者術(shù)后生存，但機(jī)制不明。最常見(jiàn)的解釋為，非特異的免疫抑制，如增加抑制性T細(xì)胞活性，降低NK細(xì)胞活性，刺激抗獨(dú)特型抗體的產(chǎn)生等[20-21]。還有其他的解釋?zhuān)缇W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的過(guò)載，IL-2和前列腺素的代謝等[22-23]。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血并未影響患者的生存時(shí)間。這可能是由于研究設(shè)計(jì)不足，樣本量小，或統(tǒng)計(jì)分析不足等所致。

有研究[24]報(bào)道，胃癌患者侵襲性、TNM分級(jí)越高的患者，更容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，輸血量越大。為了進(jìn)一步驗(yàn)證輸血是否是患者術(shù)后生存的獨(dú)立影響因素，本研究進(jìn)行了Cox回歸分析，結(jié)果提示，圍術(shù)期輸血量、侵襲與否、TNM分級(jí)等都是影響患者術(shù)后生存率的因素。不同輸血成分，如紅細(xì)胞、血漿、血小板等，對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)可能不同。如血漿中富含的細(xì)胞基質(zhì)黏附分子，能促進(jìn)血液中游離的腫瘤細(xì)胞黏附和轉(zhuǎn)移[25]。故本研究中，僅納入輸注濃縮紅細(xì)胞的病例。本研究也存在一些不足，如研究為回顧性單中心研究，更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究有待研究；另外，本研究樣本量較少；且本研究?jī)H探討了輸血對(duì)術(shù)后總生存期的影響，沒(méi)有研究輸血對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響?？傊搜芯刻崾?，圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握輸血指征，減少不必要輸血。盡量通過(guò)補(bǔ)充鐵劑、葉酸等方式糾正貧血；同時(shí)術(shù)中謹(jǐn)慎操作，減少術(shù)中出血，以期為患者提供好的預(yù)后。