歐陽劍波,肖廣發(fā),陽建怡,吳智勇,楊園利,周軍,高紅梅,彭淑平
(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 普通外科 2. 護(hù)理部,湖南 長(zhǎng)沙 410008;3. 中南大學(xué)腫瘤研究所,湖南 長(zhǎng)沙410078)
隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展,內(nèi)鏡技術(shù)在不斷創(chuàng)新,使得更多疾病成為了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證[1],經(jīng)口胰膽管鏡(peroral cholangiopancreatoscopy,PCPS)檢查與診療技術(shù)也日趨成熟,使得臨床上難于診斷的胰膽管疾病在治療或術(shù)前取得定性診斷向前推進(jìn)了重要的一步[2]。PCPS的最大優(yōu)點(diǎn)是能在直視下觀察和治療胰膽系統(tǒng)疾病,針對(duì)性強(qiáng),也是其他診療手段難以比擬的[3]。有研究[4]顯示,經(jīng)口胰膽管鏡檢查活檢病例約80%修正了最初的影像學(xué)診斷和診療計(jì)劃。由于此項(xiàng)技術(shù)操作難度較大,對(duì)患者配合要求高,那么,對(duì)于圍診療期與之相匹配的護(hù)理配合也在不斷改善,內(nèi)鏡護(hù)理是作為影響診療成功與否的重要因素之一,不同的模式對(duì)患者的影響是存在差異的[5]。2016年1月—2017年8月筆者等對(duì)96例行PCPS的患者實(shí)施有效的心理干預(yù),取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
本組均系超聲、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)無法病理定性診斷、通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論過的胰膽管疾病住院患者,且患者知情同意,接受PCPS檢查并簽署同意書,排除有認(rèn)知障礙、重型精神疾病、乙醇或藥物依賴者。按入院及多學(xué)科討論順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組49例,男27例,女22例;年齡28~73歲,平均(49.3±5.1)歲;其中診斷性PCPS 39例(活檢8例),治療性10例;文化程度:本科或以上10例,大專和中專17例,高中6例,初中和小學(xué)12例,小學(xué)以下4例。對(duì)照組47例,男28例,女19例;年齡30~72歲,平均(48.9±4.7)歲;其中診斷性PCPS 37例(活檢7例),治療性10例;文化程度:本科或以上10例,大專和中專15例,高中7例,初中和小學(xué)10例,小學(xué)以下5例。兩組患者年齡、性別、診療目的、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性(表1)。
表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between observation group and control group
1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的圍診療期護(hù)理干預(yù);觀察組接受多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化及全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)[6-7]。主要措施包括知情同意、診療前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者準(zhǔn)備、PCPS具體準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)配合、護(hù)患配合及術(shù)中術(shù)后監(jiān)管等。具體干預(yù)措施見表2。同時(shí)于診療日晨進(jìn)行問卷調(diào)查后對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)后的指標(biāo)檢測(cè)的采集。
表2 觀察組與對(duì)照組干預(yù)項(xiàng)目Table 2 Interventions in observation group and control group
1.2.2 評(píng)價(jià)方法 ⑴ 焦慮程度評(píng)價(jià):Spielberger等[8-10]編制的焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI),對(duì)觀察組和對(duì)照組所有患者在干預(yù)前和干預(yù)后進(jìn)行問卷調(diào)查。STAI問卷能相當(dāng)直觀地反映出患者焦慮的主觀感受,而且能將當(dāng)前(狀態(tài))和一貫(特質(zhì))的焦慮癥狀區(qū)分開來。該問卷共40項(xiàng),第1~20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表(SAI),描述一種不愉快的情緒體驗(yàn),用于評(píng)定應(yīng)急情況下的狀態(tài)焦慮。第21~40項(xiàng)為特質(zhì)焦慮量表(TAI),表述相對(duì)穩(wěn)定的人格焦慮傾向,用于評(píng)定人們經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。STAI的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為兩項(xiàng)總分。所有項(xiàng)目采用1~4分的4級(jí)評(píng)分法,低于50分者為正常;50~60分者為輕度焦慮;60~70分者為中度焦慮;70分以上者為重度焦慮。即該量表得分越高,表明焦慮程度越嚴(yán)重[11-12]。同時(shí)對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)前的指標(biāo)檢測(cè)的采集,主要包括收縮壓、心率[13-17]。⑵ 治療依從性評(píng)價(jià):診療期配合情況采用Frankl量表進(jìn)行評(píng)估,本量表中1分表示患者對(duì)診療護(hù)理表現(xiàn)為明確的拒絕和抗拒,2分表示對(duì)診療護(hù)理表現(xiàn)出輕微的不配合,對(duì)診療護(hù)理產(chǎn)生一定的影響,3分表示患者對(duì)診療護(hù)理未表現(xiàn)出積極的態(tài)度,但也能配合,4分表示患者積極主動(dòng)進(jìn)行配合[18]。⑶ 舒適度評(píng)價(jià):舒適度情況以對(duì)患者產(chǎn)生的惡心嘔吐、試圖回避、睡眠不佳、心理不適等方面進(jìn)行綜合評(píng)估所得,以未存在上述任何項(xiàng)為較高,以存在項(xiàng)為一般,以存在兩項(xiàng)及以上為較低[18]。比較兩組患者圍診療期配合情況及舒適度情況。⑷ 患者滿意度評(píng)價(jià):采用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行測(cè)評(píng),總分為100分,>90分為滿意。由于研究對(duì)象均為住院患者,且在患者出院前1 d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放,回收率達(dá)到100%。記錄并及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
本研究發(fā)放和回收問卷均為有效問卷,遇到患者本人不能作答可由其口述并由家屬完成,回收有效率為100%。
應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)前兩組患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒及STAI得分,生理應(yīng)激指標(biāo)收縮壓、心率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁的負(fù)性情緒及STAI得分、生理應(yīng)激指標(biāo)收縮壓和心率的比較,均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)(表3)。
表3 兩組患者干預(yù)前后STAI得分及收縮壓、心率比較(±s)Table 3 Comparison of STAI scores and changes in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before and after intervention (±s)
表3 兩組患者干預(yù)前后STAI得分及收縮壓、心率比較(±s)Table 3 Comparison of STAI scores and changes in systolic blood pressure and heart rate between the two groups before and after intervention (±s)
注:1 mmHg=0.133 kPaNote: 1 mmHg=0.133 kPa
項(xiàng)目 觀察者(n=49)對(duì)照組(n=47) t P干預(yù)前SAI(分) 64.97±5.63 65.12±4.89 0.921 0.351 TAI(分) 63.49±5.11 64.78±5.03 0.883 0.763收縮壓(mmHg) 119.28±9.21 121.15±6.92 2.763 0.815心率(次/min) 80.24±5.16 81.89±5.86 6.724 0.722干預(yù)后SAI(分) 42.18±11.78 55.62±5.03 5.694 0.024 TAI(分) 41.05±10.98 57.79±4.96 6.102 0.016收縮壓(mmHg) 113.03±7.01 117.04±8.31 4.015 0.007心率(次/min) 75.61±6.17 80.12±4.18 0.007 0.009
干預(yù)前兩組患者的Frankl量表3分和4分者的比例、舒適度較高者比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后兩組患者的Frankl量表3分和4分者的比例、舒適度較高者比例均高于對(duì)照組(P=0.027、0.014)(表4)。
觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=5.187,P=0.007);觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組(χ2=5.036,P=0.004)(表5)。
表4 兩組患者干預(yù)前后診療期配合程度及舒適度情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the degrees of medical compliance and comfort levels before and after between the two groups before and after intervention[n (%)]
表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications and satisfaction rates between the two groups[n (%)]
心理應(yīng)激是指?jìng)€(gè)體受到各種傷害性刺激時(shí)所引起的一系列非特異性反應(yīng),以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)為主,臨床上主要表現(xiàn)為患者心率加快、血壓上升等多種組織與器官功能變化以及出現(xiàn)精神緊張與焦慮。有研究[11]顯示,術(shù)前焦慮在外科手術(shù)患者中發(fā)生率很高,國外為40%~80%[19-20],我國約為50%[21-22]?;颊呷魏螘r(shí)期的焦慮可能引發(fā)的負(fù)面結(jié)局較多,如生理性血壓升高、心率加快;患者對(duì)手術(shù)、診療等體驗(yàn)不佳、不適感加重等。當(dāng)機(jī)體在受到外界有害性刺激前,能人為地有預(yù)見性采取一些恰當(dāng)?shù)拇胧┻M(jìn)行有效干預(yù),機(jī)體的應(yīng)激程度是大有改觀的。有研究[23]顯示,有效的術(shù)前護(hù)理可達(dá)到協(xié)助手術(shù)進(jìn)行和利于術(shù)后恢復(fù)的效果。有文獻(xiàn)[24]報(bào)道忽視情緒障礙的診療不僅會(huì)影響患者預(yù)后,還將影響往后的生活質(zhì)量。有鑒于此,本研究中觀察組實(shí)施了有效的診療前干預(yù)措施,采用了被國內(nèi)外譽(yù)為測(cè)量焦慮金標(biāo)準(zhǔn)的STAI問卷,能準(zhǔn)確地評(píng)估患者焦慮水平,并及時(shí)地采集了研究對(duì)象的生理應(yīng)激指標(biāo)如血壓、心率。結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后患者的SAI、TAI得分低于對(duì)照組(t=5.694,P=0.024;t=6.102,P=0.016);觀察組干預(yù)后患者的血壓、心率的變化均優(yōu)于對(duì)照組(t=4.015,P=0.007;t=7.682,P=0.009)。
舒適是個(gè)體在其環(huán)境中保持一種平靜安寧的精神狀態(tài),是身心健康、沒有焦慮的輕松自在的感受,是患者最希望通過護(hù)理得到的基本需求之一,提高患者的舒適度,增進(jìn)患者診療期的積極配合,為患者解除生理、心理、社會(huì)、精神等方面的不適,是醫(yī)療護(hù)理所要達(dá)到的目的[25]。研究[15]顯示,多學(xué)科合作快速康復(fù)外科理念能改善腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者術(shù)后1個(gè)月的舒適度;文獻(xiàn)[26-27]報(bào)道,心理干預(yù)能提高患者圍術(shù)期醫(yī)護(hù)合作,使患者積極參與到醫(yī)療護(hù)理診療中來,幫助患者解決心理問題,提高應(yīng)對(duì)技巧,從而達(dá)到改善治療護(hù)理中的不適。有鑒于此,本研究針對(duì)觀察組患者實(shí)施了知情同意、診療前討論、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者準(zhǔn)備、PCPS具體準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)配合、護(hù)患配合及術(shù)中術(shù)后監(jiān)管等干預(yù),取得了較好的效果,觀察組配合程度及舒適程度均有不同程度的改善。
胰膽管疾病在我國是常見病,由于該類疾病位置特殊,診斷一直比較困難,雖然經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡胰膽管逆行造影術(shù)(ERCP)使胰膽管疾病的影像學(xué)診斷取得了突破性進(jìn)展,但始終無法解決最后的病理定性診斷問題。自從有了PCPS的應(yīng)用,對(duì)影像學(xué)或臨床懷疑胰膽管疾病的患者在治療前或術(shù)前取得活檢,最后定性,使治療做到“有的放矢”,取得更準(zhǔn)確或更好的治療效果[28],從某種意義上說,PCPS可看作是ERCP的延伸,操作難度相當(dāng)高,要求醫(yī)護(hù)人員技術(shù)嫻熟、患者具有較高的配合程度,當(dāng)然伴隨而出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛也值得關(guān)注。研究[27]顯示,加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)護(hù)規(guī)范操作、質(zhì)量控制,提倡圍手術(shù)期全程管理理念,加強(qiáng)與患者溝通,關(guān)心體貼患者,做好每個(gè)細(xì)節(jié)等能很好地控制ERCP患者并發(fā)癥發(fā)生,減少醫(yī)療糾紛,提高滿意度;文獻(xiàn)[27]報(bào)道心理干預(yù)對(duì)經(jīng)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)患者圍術(shù)期進(jìn)行有效干預(yù),能減輕患者應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥發(fā)生,提高患者滿意度;文獻(xiàn)[28-29]報(bào)道用優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念使患者以最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理,能提升患者、家屬與社會(huì)的滿意度。有鑒于此,本研究對(duì)PCPS患者實(shí)施了有效的干預(yù)措施,結(jié)果顯示,觀察組診療期常見并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(χ2=5.187,P=0.007),兩組患者并發(fā)癥在積極對(duì)癥治療及護(hù)理下均順利出院,兩組均無死亡病例;觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組(χ2=5.036,P=0.004)。
由于PCPS儀器設(shè)備價(jià)格貴,操作難度大,技術(shù)要求精,對(duì)醫(yī)、護(hù)、患之間配合度要求高,故臨床上仍發(fā)展較慢。但PCPS在胰膽管疾病定性診療中的作用是其它任何檢查無法做到的,我國目前仍是胰膽管疾病高發(fā)地區(qū),積極創(chuàng)造條件開展此項(xiàng)技術(shù)是非常必要的。本研究由于研究對(duì)象比預(yù)期的要少,有個(gè)別方面的數(shù)據(jù)結(jié)果沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(如兩組干預(yù)前后配合情況Frankl量表得分1分和2分間比較、舒適度的一般和較低比較、差值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但絕大多數(shù)比較都是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并不影響研究?jī)r(jià)值。綜上所述,多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化及全方位的優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在PCPS圍診療期中的應(yīng)用是行之有效、安全合理的,值得臨床上推廣應(yīng)用。