尹 姣，李佳元，劉玉霞

(1 湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411101； 2 湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 (peripherally inserted central catheter, PICC)常被臨床用于血液腫瘤患者化學治療(化療)、營養(yǎng)支持、血制品輸入，可留置0.5～1年[1]。然而在實際護理工作中，血液腫瘤患者由于化療、機體抵抗力減弱、營養(yǎng)缺乏、抗菌藥物的廣泛使用及相應并發(fā)癥的發(fā)生等原因，導致患者發(fā)生血管導管真菌感染而造成非計劃性拔管，不僅影響患者的治療和生活質(zhì)量，更影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，延長患者的住院日數(shù)，甚至增加患者的病死率。PICC相關(guān)真菌血流感染由于缺乏特異性指標，常導致患者被誤診或漏診，以及PICC被誤拔；真菌藥物價格昂貴，經(jīng)驗性抗真菌治療缺乏臨床證據(jù)支持，存在誤用的風險。鑒于此，尋找PICC相關(guān)真菌感染的危險因素，判斷危險因素在PICC相關(guān)真菌感染中的地位及意義，對于改善患者的預后，降低患者PICC非計劃拔管率具有重要的臨床意義。本研究對某院血液腫瘤中心PICC置管患者導管相關(guān)真菌感染的危險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年7月—2015年7月某三甲醫(yī)院血液腫瘤中心PICC置管及維護的住院患者，按照是否發(fā)生導管相關(guān)真菌感染分為血流感染組、穿刺部位感染組和非感染組。

1.2 納入標準 參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]和美國感染病學會2009年更新的《血管內(nèi)導管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南》[3]中相關(guān)標準，符合真菌導管相關(guān)血流感染。(1)臨床癥狀為不明原因的發(fā)熱>38℃或<36℃，寒戰(zhàn)和(或)低血壓而其他原因不能解釋的感染。(2)留置導管出口及隧道處紅、腫、熱、痛、分泌物及波動感，分泌物培養(yǎng)出真菌。(3)培養(yǎng)出同一種真菌，或者外周血和導管尖端兩份血標本培養(yǎng)結(jié)果滿足以下情況之一：a.導管血標本細菌定量培養(yǎng)≥外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的 3 倍；b.導管血標本定性培養(yǎng)陽性時間較外周靜脈血培養(yǎng)陽性報警時間早2 h或以上。將符合(1)(2)納入穿刺部位真菌感染組，將符合(1)(2)(3)或(1)(3)者納入真菌血流感染組。

1.3 排除標準 (1)全身PICC外的其他導管培養(yǎng)出真菌；(2)存在其他部位真菌感染；(3)其他無法確定部位的真菌感染。

1.4 方法 采用自制《感染風險評估表》，對確診PICC相關(guān)真菌感染患者的各項指標進行登記，包括年齡、原發(fā)疾病、性別、住院時間、置管部位、留置時間、維護頻率、中性粒細胞計數(shù)、化療情況、抗菌藥物使用情況、感染真菌種類。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理試驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對危險因素分析采用單因素χ2檢驗和logistic回歸分析，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2010年7月—2015年7月共528例PICC置管患者，其中男性241例，女性287例；年齡19～78歲，平均年齡(42.00±12.78)歲。48例患者發(fā)生導管相關(guān)真菌感染，發(fā)病率為9.09%，其中單純導管相關(guān)真菌血流感染32例(66.67%)，單純穿刺部位感染6例(12.50%)，導管相關(guān)真菌血流感染合并穿刺部位感染10例(20.83%)。共分離真菌48株，其中近平滑假絲酵母菌21株(43.75%)，白假絲酵母菌12株(25.00%)，光滑假絲酵母菌9株(18.75%)，其他菌種6株(12.50%)。

2.2 導管相關(guān)真菌感染單因素分析 528例PICC置管患者，真菌血流感染42例(包括合并穿刺部位感染10例)，列為血流感染組；單純穿刺部位感染6例，列為穿刺部位感染組；未發(fā)生導管相關(guān)真菌感染者480例，列為未感染組。將血流感染組、穿刺部位感染組分別與未感染組進行單因素分析，結(jié)果顯示PICC相關(guān)真菌血流感染的相關(guān)因素為：中性粒細胞計數(shù)、住院日數(shù)、使用抗菌藥物、化療次數(shù)、導管維護周期(均P<0.05)；導致PICC單純穿刺部位感染的相關(guān)因素為住院日數(shù)、化療次數(shù)、導管維護周期(均P<0.05)。見表1。

2.3 導管相關(guān)真菌感染多因素分析 將PICC感染作為因變量，將單因素中有統(tǒng)計學意義的危險因素作為自變量，賦值后logistic非條件回歸分析，結(jié)果顯示，中性粒細胞數(shù)≤0.5×109/L、住院時間>10 d、使用抗菌藥物、化療次數(shù)>3次為引起PICC相關(guān)真菌血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2?；煷螖?shù)>3次、導管維護周期延遲為PICC單純穿刺部位真菌感染的獨立危險因素，見表3。

表1 PICC相關(guān)真菌感染單因素分析

表2 PICC相關(guān)血流感染logistic非條件回歸多因素分析

Table 2 Multivariate logistic non-conditional regression analysis on PICC-related bloodstream infection

危險因素BSEWald χ2PEXP(B)95%CI中性粒計數(shù)≤0.5×109/L-2.9090.58424.8180.0000.0550.017-0.171化療次數(shù)>3次2.6840.49030.0580.00014.6465.610-38.236使用抗菌藥物-2.4580.49924.2340.0000.0860.032-0.228導管維護周期延遲-0.1740.7650.0520.8200.8410.188-3.764住院時間>10 d1.8240.36924.4060.0006.1993.006-12.785

表3 PICC單純穿刺部位感染logistic非條件回歸多因素分析

3 討論

由于長期輸液、化療、靜脈營養(yǎng)等原因，PICC在血液腫瘤患者中應用廣泛，有文獻[4]報道某腫瘤醫(yī)院PICC使用率可高達15.83%。血液腫瘤患者由于長期放射治療、化療后骨髓抑制，免疫力降低等因素導致發(fā)生導管相關(guān)感染的風險增加。有研究[5]表明血流感染患者病死率可達29.3%，且真菌感染占惡性腫瘤血流感染患者病原菌構(gòu)成比的5%。腫瘤患者中心靜脈導管相關(guān)血流真菌感染率高達15.0%[6]，住院患者真菌血流感染的發(fā)病率達17.2%[7]。本研究中，血液腫瘤患者PICC真菌感染發(fā)病率為9.09%，真菌血流感染以近平滑假絲酵母菌(21例，43.75%)為主，與吳劍涌等[8]報道的血培養(yǎng)分離的所有真菌中以假絲酵母菌屬為主，白假絲酵母菌所占比例(35.4%)最高稍有差異，可能與本研究的研究對象均來自血液腫瘤患者有關(guān)。

徐海燕等[5]選取150例血培養(yǎng)陽性的惡性腫瘤患者為研究對象，結(jié)果顯示粒細胞缺乏癥、機械通氣治療、留置中心靜脈導管、Charlson合并癥指數(shù)、抗菌藥物使用時間≥7 d為腫瘤患者血流感染的危險因素。Almuneef等[9]研究表明，住院時間長、長期置管、中性粒細胞減少、穿刺部位及連接管口有細菌定植、靜脈營養(yǎng)等是ICU深靜脈感染的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，中性粒細胞數(shù)≤0.5×109/L、住院時間>10 d、使用抗菌藥物、化療次數(shù)>3次是引起PICC真菌血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)。中性粒細胞是人體抗感染的重要部分，血液腫瘤患者由于原發(fā)或放射治療、化療、糖皮質(zhì)激素的使用導致中性粒細胞減少甚至缺乏，細胞和(或)體液免疫功能異常從而增加了真菌感染的風險。粒細胞數(shù)量也影響著抗真菌感染的效果，劉春燕等[10]認為，患者中性粒細胞>0.5×109/L，抗真菌感染療效優(yōu)于<0.5×109/L者。因此，在臨床治療過程中，特別是在骨髓抑制期間，應注意盡快使患者血液粒細胞恢復到正常水平。住院時間>10 d為患者PICC血流真菌感染的獨立危險因素，可能與患者住院時間長，在醫(yī)院內(nèi)接觸各類病原體的概率明顯增加，且住院時間長的患者常常病情重，骨髓抑制時間長，導致患者真菌感染的概率增加有關(guān)。使用抗菌藥物、化療次數(shù)>3次為PICC真菌血流感染的獨立危險因素，可能是血液腫瘤患者在臨床化療過程中，常需要長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，加上治療時間長，極易使患者免疫力下降，革蘭陽性菌在導管局部生長繁殖形成細菌菌落，可引起局部感染或敗血癥、長期應用廣譜抗菌藥物使真菌也成為引起導管相關(guān)血流感染的常見病原菌。焦英華等[11]從621例患者中分離出92株病原菌，其中真菌占20.66% ，且多發(fā)生在病情較重、置管時間較長、應用抗菌藥物的患者。

黎容清等[12]對377例放射治療、化療的PICC置管腫瘤患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)置管時間是PICC血流感染的危險因素。腫瘤患者需化療者均常規(guī)置管，保留至化療結(jié)束后，時間在6～24個月不等。O’Grady等[13]認為導管留置時間與腫瘤內(nèi)科患者行PICC術(shù)后發(fā)生感染存在相關(guān)性。本研究中，導管留置時間不是PICC相關(guān)血流真菌感染的危險因素，可能與本研究觀察的是PICC相關(guān)血流真菌感染，而不是PICC相關(guān)血流感染有關(guān)。

PICC穿刺部位感染可由多種病菌引起，其與汗液刺激、貼膜松動、維護不到位、維護間隔時間過長、穿刺點病菌侵入等因素有關(guān)，穿刺點局部感染占中心靜脈有關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%[14]。本研究中，穿刺部位真菌感染6例(12.50%)，血流感染合并穿刺部位感染10例(20.83%)，且化療次數(shù)>3次和導管維護周期延遲為穿刺部位感染的獨立危險因素。腫瘤患者因感染、腫瘤自身原因存在體溫過高，降溫后汗液導致貼膜需要及時更換，出院患者因家居離醫(yī)院遠，維護不及時等情況，使得導管的微生物定植率高，感染的風險加大。穿刺部位感染可通過加強維護進行預防，袁玲等[15]在規(guī)范貼膜更換的操作流程后，PICC患者穿刺部位感染發(fā)生率僅為0.86%。

綜上所述，PICC相關(guān)真菌感染是多種危險因素共同作用的結(jié)果，護士在臨床PICC置管及維護的過程中，應注意全面、動態(tài)評估其危險因素，采取有效的干預措施，預防PICC相關(guān)真菌感染的發(fā)生。