王 川，陳 琳，王津雨，楊 靜

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020)

醫(yī)院感染已成為當(dāng)前國際廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，并增加患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。我國每年因發(fā)生醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失已超過100億元[2]。血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)或全身性疾病累及造血系統(tǒng)致血液異常改變的一類疾病，血液病患者具有血細(xì)胞的數(shù)量及功能異常、免疫功能低，易發(fā)生醫(yī)院獲得性感染，甚至?xí)l(fā)生多重耐藥菌感染及多部位感染，嚴(yán)重影響患者診療質(zhì)量，甚至危及生命。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查血液病患者醫(yī)院感染率高達(dá)14.29%～24.10%[3-4]，醫(yī)院感染不僅增加患者痛苦也增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)延長住院時(shí)間，增加醫(yī)院衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)及造成醫(yī)院大量的經(jīng)濟(jì)損失[5-7]。本研究主要對血液病患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行了回顧性病例對照研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日—12月31日本院血液病住院患者，所有發(fā)生醫(yī)院感染的患者作為病例組，依據(jù)住院期間未出現(xiàn)死亡，同期住院、年齡±5歲、性別、住院科室、主診斷(依據(jù)ICD-10)、醫(yī)保支付方式疾病嚴(yán)重程度等條件，選取未發(fā)生醫(yī)院感染的患者作為對照組。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，多重耐藥判定準(zhǔn)則依據(jù)李春輝等[8]翻譯的“MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義”。本次研究所涉及的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)四類，共計(jì)15例。

1.3 分組情況 將醫(yī)院感染患者分為三組：(1)單部位感染組，一個(gè)部位非多重耐藥菌感染的患者；(2)多部位感染組，同時(shí)兩個(gè)及以上部位非多重耐藥菌感染的患者；(3)多重耐藥菌感染組，多重耐藥菌感染的患者。

1.4 研究方法 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)導(dǎo)出2016年所有出院患者的病歷首頁及相關(guān)信息，包括患者基本情況、疾病診斷、手術(shù)、住院天數(shù)、各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用等。病例和對照采取1∶1匹配，若有多個(gè)對照病例時(shí)，依據(jù)出院診斷最接近的病例進(jìn)行匹配，若無匹配對象則剔除對應(yīng)的醫(yī)院感染病例。遵照匹配原則，用Excel篩選對照組。

1.5 直接經(jīng)濟(jì)損失 指由醫(yī)院感染所致患者住院期間額外支出的醫(yī)療費(fèi)用，包括藥物費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)(檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi))、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(一般操作費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、床位費(fèi))等。病例組與對照組醫(yī)療費(fèi)用的差值即為醫(yī)院感染給患者帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，由于患者的醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)±四分位間距描述；兩組之間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組之間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例對照配對結(jié)果 本研究共成功匹配897對患者，兩組患者年齡與性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。按疾病種類進(jìn)行1∶1配對，包括急性髓系白血病(AML)393例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)206例，多發(fā)性骨髓瘤(MM)43例，再生障礙性貧血(AA)41例，骨髓增生異常綜合征(MDS)37例，急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)28例，伯基特淋巴瘤(BL)23例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)21例，霍奇金淋巴瘤(HL)12例，慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)10例，其他83例(配對例數(shù)≤4例的其他病種總數(shù))。AML患者最多，占43.8%，其次是ALL、MM，分別占23.0%、4.8%。

2.2 直接經(jīng)濟(jì)損失 病例組患者平均醫(yī)療費(fèi)用為69 844.70元，對照組為35 077.13元，因醫(yī)院感染導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用平均增加34 767.57元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)增加的醫(yī)療費(fèi)用主要是藥物費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和輸血費(fèi)，平均每例醫(yī)院感染患者增加藥物費(fèi)14 136.10元，檢驗(yàn)費(fèi)5 118.00元，輸血費(fèi)3 704.42元，見表2。

2.3 不同感染類型患者直接經(jīng)濟(jì)損失 不同感染類型患者平均醫(yī)療費(fèi)用比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多重耐藥菌感染組和多部位感染組患者的醫(yī)療費(fèi)用均高于單部位感染組，且多重耐藥菌感染組費(fèi)用最高。其中醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥物費(fèi)、輸血費(fèi)和材料費(fèi)不同感染類型患者之間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表2 病例組與對照組患者各項(xiàng)費(fèi)用比較(元)

M：中位數(shù)；Q：四分位間距

表3 不同感染類型患者住院費(fèi)用比較(元)

M：中位數(shù)；Q：四分位間距

2.4 不同病種醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失 醫(yī)院感染的直接經(jīng)濟(jì)損失因疾病不同而異，除ALL外，其余各病種的感染病例醫(yī)療費(fèi)用高于對照組(P<0.05)，其中BL患者直接經(jīng)濟(jì)損失最多，平均每例額外增加醫(yī)療費(fèi)用151 960.09元, 其次是APL、AML，分別為100 419.29、74 298.47元。見表4。

2.5 住院時(shí)間 897例醫(yī)院感染病例平均住院時(shí)間中位數(shù)為30 d(四分位間距為21 d)，對照組為17 d(四分位間距為8 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.342，P<0.05)，平均每例醫(yī)院感染病例比非感染病例多住院13 d。單部位感染組、多部位感染組及多重耐藥菌感染組平均住院時(shí)間分別為26、27、28 d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.972，P=0.620)。不同病種類型，感染病例平均住院時(shí)間長于對照組，平均延長4～30 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表4 不同血液病病種患者住院總費(fèi)用比較(元)

M：中位數(shù)；Q：四分位間距

表5 不同血液病病種患者住院時(shí)間比較(d)

M：中位數(shù)；Q：四分位間距；a：剔除配對≤4例的其他病種的總例數(shù)為814例

3 討論

3.1 病例組總費(fèi)用高于對照組，且各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用存在差異 本研究采取回顧性病例對照研究，分析醫(yī)院感染組與對照組的醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間差異。897對研究對象中，AML患者所占比例最高(43.81%)。平均每例感染病例醫(yī)療費(fèi)用69 844.70元，高于王書會等[9]報(bào)道血液病患者醫(yī)院感染醫(yī)療費(fèi)用(34 394.00元)，低于李海峰等[5]報(bào)道的192 592.51元，可能與該醫(yī)院收治患者所得血液病種類多，而上述其他學(xué)者報(bào)道的血液系統(tǒng)疾病的病種單一有關(guān)。

病例組患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用均高于對照組，在總醫(yī)療費(fèi)用損失中，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用所占構(gòu)成比差異較大，以藥物費(fèi)構(gòu)成比最高，與以往研究結(jié)果[5]一致，藥物費(fèi)損失最多，人均損失高達(dá)14 136.10元，提示藥物費(fèi)增長是引起血液病患者醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失增加的重要因素。進(jìn)一步研究分析，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用損失居第3位的為輸血費(fèi)，與以往研究報(bào)道[10]的治療費(fèi)居各項(xiàng)住院費(fèi)用的第3位不一致，分析原因與該醫(yī)院危重貧血及急性白血病患者居多有關(guān)，易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏和貧血等，需及時(shí)輸血對癥治療，增加了輸血用量。此類患者需引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及主管部門的重視，將其作為醫(yī)院感染監(jiān)測重點(diǎn)人群，規(guī)范患者安全用血制度與指征，降低患者過度或無效輸血增加的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 不同感染類型患者醫(yī)療費(fèi)用存在差異 不同感染類型的患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)果顯示：多重耐藥菌感染組>多部位感染組>單部位感染組，患者因發(fā)生多重耐藥菌感染導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)最高，高于國內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11]。與其他疾病的多重耐藥菌感染患者相比，血液病患者自身免疫力更低、病情更重、并發(fā)癥多，尤其是處于粒細(xì)胞缺乏的骨髓移植期的患者一旦治療不及時(shí)，可能出現(xiàn)病情惡化，甚至危及其生命安全。應(yīng)將多重耐菌管理工作納入醫(yī)院感染管理重點(diǎn)工作，采取多部門、多學(xué)科對多重耐藥菌聯(lián)動防控機(jī)制，加強(qiáng)多重耐藥菌信息化建設(shè)，召開醫(yī)院感染工作聯(lián)合會議，反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)，完善多重耐藥菌管理制度及簡化監(jiān)測流程等有效的手段，控制患者多重耐藥菌感染，減少患者因多重耐藥菌感染而增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 不同病種患者直接經(jīng)濟(jì)損失程度不同 不同病種的患者醫(yī)院感染帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失程度不同，損失最多的前3位病種是BL、APL、AML，可能與此三類疾病起病急、進(jìn)展快、多伴并發(fā)癥且惡性程度高有關(guān)，可能患者就診時(shí)疾病就已進(jìn)展到中晚期，延誤最佳治療期，屬于高?；颊?，與其他低危血液病患者比，免疫力更弱、更易感染且感染難以控制，增加疾病診療成本，消耗更多的醫(yī)療費(fèi)用?？蓪⒋巳惣膊∽鳛閷２」芾?，納入到醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，運(yùn)用DGRs管理工具對科室、醫(yī)生疾病的診療質(zhì)量進(jìn)行考核，將考核結(jié)果納入績效薪酬機(jī)制，分析薄弱環(huán)節(jié)，采取綜合干預(yù)措施，提高對患者的診療質(zhì)量和醫(yī)療安全的水平，減少患者醫(yī)院感染發(fā)生，降低患者因醫(yī)院感染造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。

3.4 醫(yī)院感染可延長住院天數(shù)，不同病種之間存在差異 除了增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院感染還延長患者住院時(shí)間。本研究病例組平均住院時(shí)間長于對照組，平均每例患者因醫(yī)院感染增加住院時(shí)間13 d。不同醫(yī)院感染類型的患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，因不同病種增加醫(yī)院感染患者住院時(shí)間4～30 d，BL和AML的醫(yī)院感染患者住院時(shí)間分別增加30、22 d。患者住院時(shí)間延長帶來的危害：(1)增加患者家庭食宿費(fèi)、交通費(fèi)等直接非醫(yī)療費(fèi)用支出；(2)增加患者及其單位的間接經(jīng)濟(jì)損失，如患者因住院造成的誤工費(fèi)等；(3)患者家屬的探視、陪伴增加，導(dǎo)致醫(yī)院的水、電、氣等額外經(jīng)濟(jì)損失增加，造成醫(yī)院資源的浪費(fèi)和醫(yī)療衛(wèi)生公共資源的不合理使用[12]。不僅如此，醫(yī)院感染還會引起患者病情加重，甚至死亡，造成患者生理和心理的雙重打擊，增加家屬的悲傷和痛苦。需結(jié)合患者疾病的特點(diǎn)，采取針對性的醫(yī)院感染控制措施，減少因醫(yī)院感染所致患者住院時(shí)間延長的情況，具體措施包括：(1)改進(jìn)科室多重耐藥菌管理流程，加強(qiáng)患者化學(xué)治療/骨髓前多重耐藥菌去定植管理；(2)采取浮游法和沉降法對重點(diǎn)科室空氣質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，提高科室空氣質(zhì)量；(3)成立院科兩級專管考核小組，定期對醫(yī)院、科室物體表面清潔消毒工作的落實(shí)情況進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入當(dāng)月的科室績效考評；(4)強(qiáng)化科室保潔人員工作質(zhì)量，運(yùn)用寓教于樂的培訓(xùn)方式等。

本研究結(jié)果提示，若每控制或減少1例醫(yī)院感染患者，就能夠?yàn)榛颊吖?jié)約3.4萬余元，也能縮短患者住院時(shí)間13 d。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，采取感染防控措施，減少醫(yī)院感染發(fā)生，提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，節(jié)約服務(wù)資源，可以服務(wù)更多的患者，也為醫(yī)院創(chuàng)造效益。武迎宏等[7]報(bào)道，每年醫(yī)院感染率僅需降低0.2%或醫(yī)院感染患者平均住院天數(shù)減少2.5 d，節(jié)約的費(fèi)用即可滿足醫(yī)院管理成本,可見醫(yī)院感染管理是一項(xiàng)能夠產(chǎn)生高效益的醫(yī)院管理工作，應(yīng)引起醫(yī)院管理者的高度重視。