于蘭婷,張 靖,周戎君,鐘 皓

(長(zhǎng)沙市婦幼保健院，湖南 長(zhǎng)沙 410006)

急性乳腺炎是哺乳期常見(jiàn)的一種疾病，國(guó)內(nèi)全面開(kāi)放二胎政策后，近兩年出生人口有所上升，且孕產(chǎn)婦平均生育年齡增大，哺乳期急性乳腺炎的發(fā)病率也呈增高趨勢(shì)[1]。哺乳期急性乳腺炎給予敏感抗菌藥物治療后可以取得較好的療效，但若不及時(shí)給予治療或治療不合理，容易發(fā)展為乳腺膿腫。一旦形成乳腺膿腫則需行手術(shù)引流，而很多手術(shù)后患者常因乳汁漏導(dǎo)致傷口愈合延遲，或擔(dān)心乳腺炎復(fù)發(fā)等因素而放棄繼續(xù)哺乳。因此，早期給予有效的抗感染治療，預(yù)防急性乳腺炎向乳腺膿腫發(fā)展，對(duì)減輕患者痛苦，提高母乳喂養(yǎng)率起到至關(guān)重要的作用。目前，隨著多重耐藥菌感染的日漸增多，治療過(guò)程中如何選擇合適的抗菌藥物治療顯得尤為重要和棘手。本研究對(duì)2015年1月—2016年12月本院收治的哺乳期乳腺膿腫患者膿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確、合理、有效的使用抗菌藥物治療乳腺膿腫。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2015年1月—2016年12月本院共收治哺乳期乳腺膿腫患者142例，對(duì)其穿刺引流或手術(shù)引流取出的膿液進(jìn)行培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者98例，共分離菌株99株。

1.2 細(xì)菌鑒定 分離菌株采用天地人公司手工鑒定系統(tǒng)及美國(guó)BD公司的Phoniex-100微生物全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行鑒定，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用BD phoenix-100全自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)檢測(cè)分離菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性、抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)值，實(shí)驗(yàn)操作、質(zhì)控及判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)當(dāng)年的抗微生物敏感試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 臨床資料 回顧性分析98例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者的住院病歷，收集患者年齡、產(chǎn)次、是否為產(chǎn)褥期、是否伴隨畏寒發(fā)熱等癥狀、膿腫大小、住院天數(shù)、抗菌藥物種類、術(shù)后母乳喂養(yǎng)情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 哺乳期乳腺膿腫患者142例，98例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為69.01%(98/142)。98例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者平均年齡為28.52歲，分娩后1～5 d出院，分娩后至發(fā)病最短時(shí)間為1+周；初產(chǎn)哺乳73例(74.49%)，經(jīng)產(chǎn)初次哺乳3例(3.06%),經(jīng)產(chǎn)多次哺乳22例(22.45%)；產(chǎn)褥期50例(51.02%)，非產(chǎn)褥期48例(48.98%)；膿腫大小平均4.9 cm，起病初期伴隨發(fā)熱31例(31.63%)，體溫38.8～40.2℃。

2.2 患者治療經(jīng)過(guò)及恢復(fù)情況 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥原則患者選用頭孢類抗生素和含酶青霉素類抗生素90例(91.84%)，左氧氟沙星6例(6.12%)，克林霉素2例(2.04%)，3例選用喹諾酮類及2例選用克林霉素患者均由于其既往對(duì)頭孢類及青霉素類抗生素過(guò)敏，另有3例選用喹諾酮類患者則由于其在門診接受頭孢菌素治療3 d以上仍有發(fā)熱或術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，且加強(qiáng)局部應(yīng)用百多邦后肉芽仍生長(zhǎng)不良?；颊咂骄≡禾鞌?shù)11.9 d，患者術(shù)后給予抗菌藥物治療5～9 d后均治愈，術(shù)后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)62例(63.27%)，自行要求終止母乳喂養(yǎng)36例(36.73%)。

2.3 病原菌分布情況 98例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者共分離致病菌99株，其中金黃色葡萄球菌94株(94.95%)，肺炎克雷伯菌2株(2.02%)，表皮葡萄球菌、彭氏變形桿菌和糞腸球菌各1株(各占1.01%)。其中1例患者混合感染糞腸球菌與肺炎克雷伯菌。

表1 哺乳期乳腺膿腫患者分離金黃色葡萄球菌的耐藥情況[株(%)]

3 討論

哺乳期急性乳腺炎一般是由于乳汁淤積同時(shí)合并細(xì)菌感染引起，尚未形成膿腫者以抗菌藥物治療為主，存在乳汁排出困難者應(yīng)給予局部疏通輔助治療；已形成膿腫者，應(yīng)以局部引流為主，同時(shí)配合給予抗菌藥物治療[2]。本研究中乳腺膿腫患者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予β-內(nèi)酰胺類抗生素治療，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏或治療效果不佳者可以選用喹諾酮類抗菌藥物進(jìn)行治療，并暫停哺乳，同時(shí)指導(dǎo)患者排出乳汁，所有患者均取得較好的臨床療效。

本研究顯示，哺乳期乳腺膿腫致病菌主要為革蘭陽(yáng)性菌中的金黃色葡萄球菌，占總致病菌的94.95%，其中 MRSA所占比率高達(dá)43.43%，高于以往李瑞香等、吳健寧等和王尊等報(bào)道的21.31%、25.7%和36.5%[3-5]。金黃色葡萄球菌顯示出多重耐藥性，對(duì)青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率分別為90.43%、55.32%和39.36%；金黃色葡萄球菌MRSA所占比例較高，且MRSA對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥率分別高達(dá)83.72%、72.09%和44.19%，提示青霉素、紅霉素、克林霉素和四環(huán)素不宜作為乳腺膿腫的經(jīng)驗(yàn)性用藥。

本研究顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率為2.13%，遠(yuǎn)低于2014年CHINET報(bào)告的68.3%[6]，可能與地域差異及感染MRSA類型有關(guān)。CHINET報(bào)道的數(shù)據(jù)為血培養(yǎng)分析結(jié)果，且多為醫(yī)院相關(guān)性MRSA(HA-MRSA)，耐藥情況較嚴(yán)重。本研究中患者發(fā)病時(shí)間距分娩后出院時(shí)間均超過(guò)金黃色葡萄球菌感染發(fā)病的潛伏期，大部分為社區(qū)相關(guān)性MRSA(CA-MRSA)。CA-MRSA的耐藥性與HA-MRSA明顯不同，CA-MRSA中多重耐藥菌株相對(duì)較少，且對(duì)非β-內(nèi)酰胺類抗生素普遍敏感[7]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，75%的皮膚軟組織感染MRSA為CA-MRSA[8]，同時(shí)CA-MRSA感染中80%～90%為皮膚軟組織感染[9]。Reddy等[10]研究表明，MRSA相關(guān)的產(chǎn)后乳腺炎中95%為CA-MRSA。我國(guó)學(xué)者牛瑞兵等[11]研究報(bào)道顯示，CA-MRSA感染中52.17%的標(biāo)本來(lái)自皮膚軟組織分泌物及膿液。本研究分離MRSA大部分屬于CA-MRSA，對(duì)紅霉素、克林霉素等非β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，但與HA-MRSA不同的是，其對(duì)喹諾酮類藥物較敏感。因此，目前喹諾酮類藥物仍可作為本地區(qū)治療MRSA感染乳腺炎的經(jīng)驗(yàn)用藥之一。

乳腺膿腫患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感藥物，堅(jiān)持足療程用藥，不隨意更換抗菌藥物。部分患者使用藥敏結(jié)果為耐藥的抗菌藥物進(jìn)行治療仍取得了較好的臨床療效，除考慮體外試驗(yàn)與體內(nèi)藥效的差異外，局部治療是保證療效的另一個(gè)主要因素，此類患者可考慮停用抗菌藥物，繼續(xù)給予局部引流治療。對(duì)于臨床治療效果不佳的患者可考慮根據(jù)藥敏結(jié)果換用敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，或局部應(yīng)用莫匹羅星進(jìn)行抗感染治療，并加強(qiáng)引流。如選用需暫停哺乳的藥物，應(yīng)指導(dǎo)患者排出乳汁，避免乳汁淤積加重病情[14]。為提高母乳喂養(yǎng)率，除非無(wú)其他藥物可選，盡量不選需終止哺乳的藥物。

綜上所述，哺乳期乳腺炎乳腺膿腫的致病菌主要為金黃色葡萄球菌，其對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥率高，不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)用藥。結(jié)合哺乳期的特殊性，經(jīng)驗(yàn)用藥首選β-內(nèi)酰胺類，同時(shí)注重局部治療，緩解乳汁淤積，通暢引流，警惕MRSA感染存在的可能。對(duì)于治療效果不佳的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予針對(duì)MRSA感染的抗菌藥物治療，對(duì)于耐藥菌感染應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，必須暫停哺乳患者指導(dǎo)其排出乳汁。