余得水，張玉明，王德宇，李禎華

（湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院 骨科，浙江 湖州 313009）

手在人類(lèi)工作及生活中發(fā)揮重要作用，指腹為感覺(jué)器官，其缺損后急需恢復(fù)感覺(jué)及外形功能。2011年6月-2017年7月，我院采用接合指背皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)指腹缺損12例，療效肯定，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例；年齡20～54歲，平均37歲。損傷原因：電刨傷5例，刀割傷4例，擠軋傷1例，其他傷2例。損傷指別：示指5例，中指3例，環(huán)指2例，小指1例，拇指1例。均為單側(cè)指腹缺損傷，缺損面積1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診手術(shù)11例，亞急診手術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾上氣囊止血帶，對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除嚴(yán)重污染及壞死組織，雙極電凝受區(qū)徹底止血，形成一個(gè)相對(duì)潔凈的創(chuàng)面。

在患指近節(jié)橈側(cè)或尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，以遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)近0.5～1.0 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，指背神經(jīng)體表投影為旋轉(zhuǎn)軸，沿指背側(cè)脊走行，根據(jù)創(chuàng)面大小取布樣放大0.2 cm，裁剪好，皮瓣遠(yuǎn)端蒂部設(shè)計(jì)成“球拍”狀。

首先切取皮瓣外側(cè)深達(dá)筋膜，至肌腱淺層銳性分離，注意保護(hù)腱周膜，逐層找出指神經(jīng)與指背神經(jīng)交匯點(diǎn)，切斷指背神經(jīng)適當(dāng)留長(zhǎng)標(biāo)記用，根據(jù)指背神經(jīng)走行調(diào)整皮瓣軸向，完全切取皮瓣包含指背神經(jīng)，沿皮瓣的軸旁約0.4 cm“鋸齒”狀切開(kāi)，在真皮下向兩側(cè)游離至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留寬0.8～1.0 cm的筋膜蒂，盡量保留1～2條指背皮下靜脈，松止血帶見(jiàn)皮瓣血運(yùn)佳，再次徹底止血。皮瓣由明道逆行旋轉(zhuǎn)180°，查看受供區(qū)松緊是否適中，隨后找出指神經(jīng)殘端，適當(dāng)游離與指背神經(jīng)斷端接合，在無(wú)張力下縫合皮瓣，關(guān)閉明道，皮下放置足夠的引流片，以保證充分引流，防止血腫影響皮瓣血運(yùn)[1]。小于1.5 cm的供區(qū)直接閉合，大于1.5 cm的供區(qū)缺損需取前臂尺側(cè)皮膚，全厚皮片游離植皮，打包加壓。

術(shù)后石膏固定制動(dòng)2周，予以預(yù)防感染、活血、解痙、改善微循環(huán)等治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化，1周后拆包，2周后拆石膏托，加強(qiáng)患指主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

圖1 術(shù)前情況

圖2 術(shù)中修復(fù)

圖3 術(shù)后隨訪

術(shù)后12例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣少許壞死，考慮供血不足，出現(xiàn)皮瓣壞死[2]，經(jīng)換藥后愈合；1例皮瓣臃腫與其近節(jié)供區(qū)有軟組織陳舊性損傷有關(guān)。本組術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，平均5.5個(gè)月，皮瓣外形不臃腫，質(zhì)軟活動(dòng)佳，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)為4～7 mm。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作運(yùn)動(dòng)療效評(píng)定，優(yōu)11例，良1例。

典型病例：患者 男，23歲，因電鋸傷至左環(huán)指指腹缺損入院，缺損面積約1.5 cm×2.0 cm，指骨外露，采用接合神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。術(shù)后5個(gè)月隨訪，皮瓣成活良好，質(zhì)軟、活動(dòng)佳，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為5～7 mm。

3 討論

手指末節(jié)指腹皮膚及復(fù)合組織缺損在手外傷中常見(jiàn)，選擇的修復(fù)方法多種如：“V-Y”皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等。但“V-Y”皮瓣只適合小面積缺損，指動(dòng)脈皮瓣需損傷知名動(dòng)脈，腹部帶蒂皮瓣固定時(shí)間長(zhǎng)，需Ⅱ期斷蒂，腕橫紋皮瓣及尺動(dòng)脈腕上支皮瓣等游離皮瓣對(duì)顯微技術(shù)要求高，考慮指腹皮膚敏感、耐磨等特殊性，對(duì)末節(jié)指端和指腹組織缺損修復(fù)應(yīng)慎重選擇[3]。

指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供特點(diǎn)：侯春林，張世民等[4]研究發(fā)現(xiàn)，皮神經(jīng)干（支）的血供非常豐富，從神經(jīng)走行的縱行方向看，皮神經(jīng)的每一節(jié)段和每一段落之間均有很發(fā)達(dá)的側(cè)支循環(huán)，包括神經(jīng)外縱向血管網(wǎng)和神經(jīng)內(nèi)縱向血管網(wǎng)，血液沿此縱行的方向，能運(yùn)行很長(zhǎng)距離。張松林等[5]研究發(fā)現(xiàn)示指中指近節(jié)指背皮神經(jīng)起源于橈神經(jīng)手背支，沿指背橈側(cè)或尺側(cè)緣下行。環(huán)指近節(jié)指背側(cè)橈側(cè)半皮神經(jīng)90%起源于尺神經(jīng)手背支，10%起源于橈神經(jīng)手背支，環(huán)指近節(jié)背側(cè)，尺側(cè)半及小指指背皮神經(jīng)起源于尺神經(jīng)手背支。示中環(huán)小指近節(jié)指背皮神經(jīng)變異少，走行恒定，同時(shí)橈神經(jīng)淺支的每條指背分支周?chē)加胸S富的血運(yùn)，皮神經(jīng)與受區(qū)指固有神經(jīng)接合后能恢復(fù)部分感覺(jué)[6]。

該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)：臨床上應(yīng)用接合指背神經(jīng)皮瓣修復(fù)指腹缺損，能獲得良好的預(yù)期效果，曾輝等[7]報(bào)道皮瓣帶皮神經(jīng)可恢復(fù)重建受區(qū)感覺(jué)，與傳統(tǒng)的指動(dòng)脈皮瓣比較，具有不犧牲指固有動(dòng)脈和神經(jīng)，臨床效果滿意等優(yōu)點(diǎn)。⑴指背神經(jīng)走行恒定發(fā)出，變異少，位置表淺，容易切取，不損傷知名動(dòng)脈神經(jīng)。⑵手術(shù)一次性完成，無(wú)需吻合血管，無(wú)需Ⅱ期斷蒂。⑶符合以“寧近勿遠(yuǎn)，以次要部位修復(fù)主要部位”的原則，皮膚質(zhì)地相似，神經(jīng)接合后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)好。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)大部分需游離植皮，瘢痕明顯影響美觀。⑵指神經(jīng)血管鏈供血面積小，如果切取過(guò)大，可能出現(xiàn)血供不足皮瓣邊緣壞死。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴指背神經(jīng)血管鏈細(xì)小術(shù)中不用單獨(dú)暴露，筋膜蒂最少0.8 cm寬，保證足夠的靜脈回流。⑵指背神經(jīng)與遠(yuǎn)端指神經(jīng)斷端縫合時(shí)需在顯微鏡下進(jìn)行，以保證縫合質(zhì)量，重建手指感覺(jué)達(dá)最佳[8]。⑶皮瓣蒂部設(shè)計(jì)成三角形或“網(wǎng)球拍”狀，在蒂部旋轉(zhuǎn)縫合時(shí)以保護(hù)蒂部，避免蒂部過(guò)緊影響回流。⑷切取時(shí)先切開(kāi)皮瓣近端，顯露指背神經(jīng)，并校正軸線，以利于皮瓣成活[9]。⑸皮瓣設(shè)計(jì)盡可能選擇在非功能優(yōu)勢(shì)側(cè)以減少對(duì)供區(qū)的影響。