趙雪晴, 宦迎春, 張 欣, 常學(xué)茹

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212000)

腦卒中患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損易導(dǎo)致尿失禁等排尿功能紊亂，常需要留置導(dǎo)尿管，以保持局部皮膚干燥，但留置尿管過(guò)程中常發(fā)生漏尿現(xiàn)象，不但給患者及家屬帶來(lái)了煩惱，也增加了護(hù)理人員工作負(fù)荷[1]。如何預(yù)防腦卒中留置導(dǎo)尿管患者漏尿，一直是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作者研究和關(guān)注的焦點(diǎn)。集束化護(hù)理是在集合一系列獲得臨床實(shí)踐證實(shí)的循證護(hù)理措施的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種新型護(hù)理模式，其目的是為患者提供規(guī)范而高效的護(hù)理，從而優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并改善患者結(jié)局[2]。本研究將集束化護(hù)理模式用于預(yù)防腦卒中患者留置尿管漏尿，取得較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中留置導(dǎo)尿管的患者106例為研究對(duì)象，均符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前伴有尿路感染及糖尿病病史者；②先天尿道畸形或狹窄者；③既往有精神疾病史或認(rèn)知障礙者；④伴免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；⑤愿意參加本研究，評(píng)估治療意愿住院時(shí)間不少于2周者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各53例。觀察組男29例，女24例；年齡51～76歲，平均(63.28±8.64)歲；偏癱部位：左側(cè)27例，右側(cè)26例；伴前列腺肥大病史11例。對(duì)照組男31例，女22例，年齡48～75歲，平均(62.73±7.58)歲；偏癱部位：左側(cè)28例，右側(cè)25例；伴前列腺肥大病史10例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均接受腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理。對(duì)照組留置尿管實(shí)施常規(guī)護(hù)理，操作前向患者及家屬講解留置導(dǎo)尿管的必要性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，做好心理疏導(dǎo)。選擇粗細(xì)適宜且符合質(zhì)量要求的一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管，在無(wú)菌操作下完成導(dǎo)尿術(shù)，插管成功后，使用一次性注射器向球囊注入10～15 mL生理鹽水預(yù)防導(dǎo)尿管滑脫，常規(guī)方法固定導(dǎo)尿管，男性常規(guī)固定于陰莖位置，女性常規(guī)固定于大腿內(nèi)側(cè)位置，保持引流袋低于膀胱位置。留置尿管后每日進(jìn)行常規(guī)會(huì)陰護(hù)理、定時(shí)夾閉尿管、定時(shí)更換引流袋等。觀察組實(shí)施集束化護(hù)理模式，具體方法如下。

1.2.1 組建集束化循證護(hù)理小組： 由科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)、選拔富有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的5名資深護(hù)士為小組成員，均統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，均能熟練掌握集束化循證護(hù)理的概念及方法。小組全體成員以“腦卒中”、“留置導(dǎo)尿管”、“漏尿”為關(guān)鍵詞在“中國(guó)知網(wǎng)”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”、“中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)”等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索，從搜索到的近期(2015～2018年)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中，結(jié)合本院實(shí)際情況，討論并制定出一套有肯定效果且方便執(zhí)行的集束化護(hù)理措施。

1.2.2 集束化護(hù)理措施： ①選擇合適型號(hào)的尿管。根據(jù)患者年齡、性別等具體情況選擇不同型號(hào)的導(dǎo)尿管，如年老體弱尤其是女性患者，應(yīng)選擇18-22Fr導(dǎo)尿管；老年男性宜選用16-18Fr導(dǎo)尿管；伴前列腺肥大的老年男性患者，則宜選擇12Fr導(dǎo)尿管。②改良外固定方法。置管后，先將10 cm×10 cm無(wú)菌透明敷貼粘貼于患者一側(cè)大腿根部上面，用寬約10 cm、長(zhǎng)約5 cm的膠布將尿管與引流袋連接部分粘貼于透明敷貼中間，再用一手拇指與食指按尿管形狀塑形為“Ω”狀，確保粘貼牢固，使用一次性抗反流引流袋，并將其由患者大腿上方穿過(guò)，懸掛于床邊固定。③尿道松弛護(hù)理。老年患者尿道松弛，是漏尿的主要原因，可采用牽拉法預(yù)防漏尿。男性患者置管成功后，可輕拉尿管使氣囊與尿道口貼合緊密，再用無(wú)菌紗布在尿道口位置尿管上打結(jié)，確保氣囊與尿道口位置不發(fā)生移動(dòng)；女性患者可使用內(nèi)裝100～150 g清水的清潔輸液軟袋作牽引物，2 m左右的清潔棉線作牽引繩，一端拴于輸液軟袋頸部，另一端固定于尿管尾部，牽引繩與身體縱軸呈水平線，輸液軟袋掛于床尾下約30 cm處。每牽引2 h，間歇1 h。若48 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)漏尿現(xiàn)象可去除牽引裝置，若發(fā)生漏尿現(xiàn)象則持續(xù)進(jìn)行牽引。④合理選擇放尿時(shí)間。除指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練外，應(yīng)根據(jù)患者膀胱充盈程度合理選擇放尿時(shí)間。白天可2～3 h放尿1次，但在患者應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥物后30 min左右即應(yīng)放尿1次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組干預(yù)1周和2周后患者漏尿發(fā)生率及尿路感染發(fā)生率。漏尿判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者留置尿管期間，尿液沿尿道口自然溢出或漏出，床單或衣服尿液浸漬面積>10 cm2。尿路感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：尿常規(guī)鏡檢顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個(gè)/Hp(男性)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10個(gè)/Hp(女性)，或肉眼顯示膿尿等異常尿液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組干預(yù)第1周、第2周漏尿發(fā)生率、尿路感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者漏尿及尿路感染發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

尿失禁是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，腦卒中后7 d內(nèi)尿失禁發(fā)病率高達(dá)60%[6]。采用一次性雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床用于解決尿失禁、尿潴留等排尿障礙及觀察尿量的一種常用基礎(chǔ)護(hù)理操作，但受各種因素的影響，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者漏尿發(fā)生率高達(dá)20%～30%[7]，不僅影響患者自尊，加重軀體不適感，而且易誘發(fā)壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也增加了護(hù)理工作量及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、極大浪費(fèi)了社會(huì)醫(yī)療資源。

近年來(lái)，不斷有學(xué)者將預(yù)防腦卒中留置尿管患者漏尿的發(fā)生作為研究課題，并取得較好的護(hù)理效果。本研究所采用的集束化護(hù)理模式，正是在此背景和眾多文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上，針對(duì)漏尿原因并結(jié)合本院實(shí)際情況制定而成。選擇導(dǎo)尿管型號(hào)不當(dāng)是腦卒中導(dǎo)尿患者漏尿的常見(jiàn)原因之一，相關(guān)報(bào)道顯示，一般男性選擇16～18Fr，女性選擇18～22Fr，老年女性選擇管腔較粗的導(dǎo)尿管既可以預(yù)防漏尿，又能確保引流通暢，對(duì)伴前列腺肥大的腦卒中患者則選擇12Fr導(dǎo)尿管，均有助于降低漏尿發(fā)生率[8-10]。尿管固定不牢易發(fā)生尿管脫出或移位，從而導(dǎo)致漏尿，張柳燕等[11]采用改良外固定法將尿管固定大腿上方，結(jié)果表明有助于減少漏尿的發(fā)生。老年腦卒中患者尿道括約肌萎縮及松弛，常導(dǎo)致尿道內(nèi)口與尿管氣囊不能緊貼，也是漏尿的常見(jiàn)原因。牽拉法能夠促進(jìn)尿道內(nèi)口與尿管氣囊緊貼，陳曉青等[12]采用100～150 g的牽引重量用于預(yù)防老年留置尿管患者漏尿，徐梅玉等[13]對(duì)42例留置導(dǎo)尿患者的老年患者進(jìn)行牽引預(yù)防漏尿，有效率100.00%。劉艾紅[8]指出，靜脈應(yīng)用脫水藥后5～30 min藥效即達(dá)高峰，在藥物作用下膀胱過(guò)度充盈，膀胱內(nèi)壓力加大也是導(dǎo)致漏尿的原因之一，因此應(yīng)針對(duì)不同情況選擇合理放尿時(shí)間，避免因膀胱內(nèi)壓過(guò)大導(dǎo)致漏尿。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)1周和2周后，漏尿發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明對(duì)腦卒中留置尿管患者實(shí)施集束化護(hù)理模式在漏尿預(yù)防效果方面明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。長(zhǎng)期留置尿管患者漏尿不僅污染衣服和床單位，還因尿液浸漬會(huì)陰部位，易導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)1周和2周后，尿路感染率均明顯低于對(duì)照組，表明隨著漏尿發(fā)生率的降低，尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)也隨之下降。

綜上所述，集束化護(hù)理模式可有效預(yù)防和降低腦卒中留置導(dǎo)尿管患者漏尿的發(fā)生，對(duì)預(yù)防和降低尿路感染具有重要意義。由于患者住院時(shí)間的限制，本研究觀察時(shí)間僅有2周，未觀察較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)集束化護(hù)理模式對(duì)漏尿及尿路感染發(fā)生率影響，有待于日后研究中進(jìn)一步改進(jìn)。