呂英 孫華群

作者單位：843000 新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院心功能科（呂英）；浙江省人民醫(yī)院心功能科（孫華群）

患者女性，66歲，因“心慌、胸悶、氣短反復(fù)發(fā)作6個月，加重1周”于2017-12-13收入新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科?；颊?992年于外院行心室單腔起搏器植入手術(shù)，2005年更換起搏器，2015年再次植入心室單腔起搏器。體溫36.1℃，脈搏60次/min，呼吸21次/min，血壓120/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），24h動態(tài)心電圖檢查顯示全程為心房顫動，RR間期絕對不規(guī)則，當RR間期為1000ms時,可見寬大畸形QRS-T波群，不定期頻繁出現(xiàn)，連續(xù)出現(xiàn)1～3次不等。Ⅰ、aVL寬QRS波群呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs型，其前可見雙脈沖信號，雙脈沖間距不固定（60～300ms不等），其中前一脈沖后未見波形跟隨，兩脈沖分別以65次/min、60次/min的頻率發(fā)放（截取片段見圖1）。當自身順傳窄QRS波群出現(xiàn)時，未見起搏信號發(fā)放。動態(tài)心電圖診斷：（1）心房顫動；（2）提示新舊雙單腔起搏器植入，工作方式VVI，感知功能正常，其中一側(cè)起搏器起搏功能不良。建議患者作X線胸片檢查（圖2）。

討論 該心電圖雙脈沖現(xiàn)象應(yīng)考慮以下幾種可能：（1）單心室起搏伴心室閾值自動管理功能[1]：心電圖出現(xiàn)的第2個脈沖為備用脈沖，兩個脈沖之間間距固定（＜100ms），且在閾值測試時呈規(guī)律性周期性出現(xiàn)。（2）雙腔起搏器伴房室（AV）自動搜索功能運作：AV間期自動搜索呈周期性，同一搜索周期AV間期在程控值基礎(chǔ)上延長一固定值，且搜索次數(shù)固定。（3）雙腔起搏器心房顫動伴自動模式轉(zhuǎn)換呈DDI工作方式：DDI起搏心電圖心房A脈沖的發(fā)放，以VA間期計時發(fā)放，VA間期固定。（4）DDDR起搏器頻率適應(yīng)性AV間期功能：AV間期隨著自身心房率或感知器驅(qū)動頻率的快慢而相應(yīng)縮短或延長，PAV間期由傳感器驅(qū)動頻率決定，相同心房頻率AV間期不變[2]。

該心電圖類“心房起搏信號”的第一個脈沖信號頻率固定為65次/min，而雙脈沖之間類“AV間期”不固定，類“VA 間期”880ms→800ms→720ms不等，且動態(tài)心電圖檢查：全程頻繁、不定期出現(xiàn)雙脈沖，連續(xù)出現(xiàn)次數(shù)1～3個不等，故不符合上述幾種起搏器自動化功能運作表現(xiàn)。后經(jīng)前后位X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)存在兩個單腔起搏器，左側(cè)脈沖發(fā)生器起搏導(dǎo)線位于右心室低位室間隔部，右側(cè)脈沖發(fā)生器明顯下移伴起搏導(dǎo)線位于心尖部脫位可能（圖2）。起搏QRS波群形態(tài)Ⅰ、aVL呈QS型、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Rs型符合低位室間隔起搏，提示左側(cè)為新植入起搏器。給予起搏器程控測試左側(cè)脈沖發(fā)生器示：起搏器型號美敦力Relia RES01；電池狀態(tài)：預(yù)計剩余壽命6.5年，電壓/阻抗2.78V/424Ω；電極導(dǎo)線測試：閾值0.750V/0.40ms，程控輸出2.000V/0.40ms，阻抗 474Ω；起搏模式 VVI，頻率 60 次/min。程控右側(cè)脈沖發(fā)生器提示：電池低電容量、高阻抗，起搏模式VVI、頻率65次/min，起搏脈沖發(fā)生器無法詢問。由此確診為右心室雙單腔起搏器植入，右側(cè)舊脈沖發(fā)生器因電池耗竭伴電極導(dǎo)線脫位，故脈沖信號不能奪獲心室，心電圖表現(xiàn)為起搏功能不良、感知功能正常；左側(cè)起搏系統(tǒng)起搏感知功能正常。

圖2 患者前后位X線胸片：左側(cè)為新脈沖發(fā)生器低位室間隔起搏，右側(cè)為舊脈沖發(fā)生器心尖部起搏伴電極導(dǎo)線脫位

追問病史得知，由于患者年齡偏大，右側(cè)舊脈沖發(fā)生器植入位置下移，為減少創(chuàng)傷與感染機會，故2005年更換起搏器時未取出舊脈沖發(fā)生器，并在對側(cè)植入一根新起搏導(dǎo)線至室間膈低位。舊起搏脈沖發(fā)生器電池耗竭，不能從體外進行程控將其關(guān)閉，臨床未作處理。本例病例提示我們，今后臨床上如遇到類似心電圖，應(yīng)考慮雙脈沖發(fā)生器同時存在的可能。另外,臨床醫(yī)師在更換起搏器時應(yīng)盡可能取出舊脈沖發(fā)生器,以免出現(xiàn)類似干擾現(xiàn)象及不必要的心室起搏。