凌思卓，曾海文，劉濱月

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科(深圳，518116)

感染性心內膜炎(Infectious Endocarditis，IE)是由病毒、真菌、細菌及衣原體、螺旋體等感染引發(fā)的一種嚴重的心臟疾患，也是造成心臟手術患者病情加重或者死亡的主要并發(fā)癥之一，給家庭造成極大痛苦及經濟負擔[1]。感染性心內膜炎臨床體征以發(fā)熱、貧血為主，無特異性，容易被患者甚至是臨床醫(yī)生忽視。研究表明[2-3]，及早發(fā)現(xiàn)，及早干預有助于降低患者死亡率。因此，如何診斷IE成為國內外醫(yī)學界所熱門關注的課題。目前，臨床上對于IE的診斷主要依據(jù)血常規(guī)、血培養(yǎng)等實驗室檢查，但是其耗時長、延誤治療時機。超聲心動圖檢查因準確率高、經濟性好、操作簡單，能夠監(jiān)測和評估心功能，成為臨床上診斷IE的首選檢查方法[4-7]，但是對于采用經食管還是經胸超聲心動圖一直存有爭議，本研究對此進行初步探討，旨在為IE診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年11月在我院就診的109例IE疑似病例為研究對象，其中男性64例，女性45例； 年齡28～72歲，平均年齡(46.1±10.7)歲； 所有患者均有發(fā)熱癥狀，體溫37.9℃～40.6℃，平均(39.1±0.6)℃； 發(fā)病8～16 h，平均(10.76±4.50)h； 伴隨有咳嗽癥狀35例； 合并糖尿病14例，高血壓17例，冠心病21例。研究者均知情同意，年齡≥18歲。排除標準：①排除雙支血管病變、三支血管病變以及陳舊性心肌梗死患者； ②排除合并其他心臟疾病或嚴重疾病對研究有影響的患者； ③排除精神障礙等無法配合研究的患者。

1.2 儀器

所有研究對象均采用飛利浦EPIC 7C型超聲儀進行三維超聲掃描，采用三維超聲X3-1探頭檢查，設置頻率：1～3 MHz，同步顯示心電圖。

1.3 方法

保證檢查室安靜，檢查床位于無光暗區(qū)。進行實時三維超聲心動圖(Real-Time Three-Dimensional Echocardiography, RT-3DE)檢查，包括實時灰階三維成像(Live Three-Dimensional Echocardiography，Live 3D)、彩色實時三維血流成像(Color Real-time Three-Dimensional Echocardiography，Color RT-3DE)以及全容積顯像(Full-Volume Three-Dimensional Echocardiography, FV-3DE)

經胸超聲心動圖檢查：患者取左側臥位，連接心電圖，探頭置于心腔位置進行掃描。啟動FV-3DE，取胸骨旁主動脈長軸觀、左室長軸切面觀、大動脈短軸觀獲取二維圖像，測量心臟各室腔、升主動脈、肺動脈大小，觀察心臟各室壁及瓣膜形態(tài)、活動、功能，重點觀察心臟心內膜、大血管及瓣膜上有無贅生物，記錄位置、大小、數(shù)目、狀態(tài)等。叮囑患者屏氣，連續(xù)采集4個心動周期15°×60°窄角立體圖像，形成“金字塔”形數(shù)據(jù)庫，主要由4個扇角60°、厚度15°的“蛋糕塊”圖像疊加而成，根據(jù)相關軟件進行分析。

經食道超聲心動圖檢查：患者先含服1.0%鹽酸利多卡因進行咽喉部及食道的局部麻醉后，探頭經口咽部輕置于食道約35～40 cm處，其余操作同經胸超聲心動圖。

由兩位經驗豐富的影像醫(yī)師在工作站進行圖像的觀察和處理，有贅生物即為陽性結果。感染性心內膜炎診斷“金標準”(手術、病理結果)：①血培養(yǎng)：間隔 12 h以上的兩次血培養(yǎng)陽性，且為相同的致病微生物； ②體溫測定：體溫≥38℃； ③癥狀：栓塞、脾腫大、心臟雜音、皮膚瘀點及進行性貧血等典型癥狀； ④手術、病理檢查有贅生物。

將經食管超聲動圖、經胸超聲心動圖診斷結果與IE診斷“金標準”結果進行對照分析，計算兩種檢測方法對IE診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術、病理結果分析

109例IE疑似病例，采用手術、病理分析確診67例。累及瓣膜：二尖瓣及主動脈瓣8例(11.94%)，僅二尖瓣29例(43.28%)，僅主動脈瓣24例(35.82%)，其他瓣6例(8.96%)； 合并癥：瓣周膿腫9例(13.43%)，瓣周漏5例(7.46%)，瓣膜穿孔4例(5.97%)，瓣膜脫垂19例(28.36%)。

2.2 超聲心動圖結果分析

經胸超聲心動圖檢查：109例IE疑似病例，經胸超聲心動圖檢查診斷為IE 62例，漏診14例，誤診9例。經食管超聲心動圖檢查：109例IE疑似病例，經食管超聲心動圖檢查診斷為IE 66例，漏診4例，誤診3例。經胸超聲心動圖與經食管超聲心動圖檢查結果與“金標準”比較見表1、表2。

表1 經胸超聲心動圖診斷IE結果

表2 經食管超聲心動圖診斷IE結果Tab.2 The diagnosis of infective endocarditis by transesophageal echocardiography

超聲心動圖下可見贅生物附著處的主動脈瓣、二尖瓣等瓣膜增厚、脫垂、關閉不全、毛躁、卷曲等，主動脈瓣或者二尖瓣返流束，呈低回聲、中等回聲、稍高回聲或強回聲，見圖1。

2.3 經胸超聲心動圖與經食管超聲心動圖診斷IE價值比較

經食管超聲心動圖診斷IE的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率見表3所示。經食管超聲心動圖顯著高于經胸超聲心動圖(P<0.05)。

圖1 超聲心動圖Fig.1 Ultrasound cardigram

檢測方法 例(n)靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值診斷準確率經胸超聲心動圖 (109)79.1(53/67)78.6(33/42)85.5(53/62)70.2(33/47)78.9(86/109)經食管超聲心動圖(109)94.0(63/67)92.9(39/42)95.5(63/66)90.7(39/43)93.6(102/109)χ27.9245.0656.66112.33720.290P0.0190.0240.0210.0020.000

2.4 經胸超聲心動圖與經食管超聲心動圖診斷IE相關并發(fā)癥價值分析

經食管超聲心動圖瓣膜穿孔檢出率高于經胸超聲心動圖(P<0.05)，瓣周膿腫、瓣周漏與瓣膜脫垂檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表4。

表4 經胸超聲心動圖與經食管超聲心動圖診斷IE相關并發(fā)癥價值分析[n(%)]Tab.4 Comparison of diagnostic value of transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography in complications of infective endocarditis

3 討論

IE是病原微生物的感染、大血管或心臟內膜的損傷以及菌血癥導致心內膜、瓣膜、外源植入物或周圍組織形成包含病原微生物及少量炎癥細胞的贅生物，是危害人類健康的一大殺手[8-9]。調查數(shù)據(jù)顯示[10]，我國每年IE發(fā)病率為1.7～6.2 /10萬人，而其發(fā)生后導致心臟瓣膜形成潰瘍甚至穿孔、心內膜組織發(fā)生變性壞死、或者贅生物脫落導致機體重要器官栓塞，容易引發(fā)患者死亡，每年因IE導致的死亡人數(shù)為2.5/10 萬人[11]。研究表明[12]，IE的發(fā)病主要與抗生素使用、合并心臟疾病等有關，越發(fā)嚴重的抗生素濫用以及現(xiàn)代人不健康的生活、飲食方式是其發(fā)病的高危因素。由于IE早期的臨床癥狀不明顯，不能引起患者或醫(yī)生重視，并且目前臨床上使用的IE診斷“金標準”(Duke方法)需要患者進行血常規(guī)、血培養(yǎng)等生化檢查后才能確診，耗時較長，且要求較為嚴格(抗菌藥物使用前或者下次用藥前采血、寒顫或者發(fā)熱初起時采血等)，使IE的早期發(fā)現(xiàn)變得更困難[13-14]。

目前, 對IE的預防還未出現(xiàn)有效措施，而早期準確的診斷有助于提高患者生存幾率，因此，如何早期診斷IE成為臨床研究的熱點問題之一。超聲檢查是利用接收所探測器官或者組織對超聲波的反射和折射而成像，顯示待測器官或者組織形態(tài)的一種影像學檢查方法。超聲心動圖能夠清晰觀察瓣膜狹窄或者關閉不全程度，是否存在瓣葉增厚，并結合數(shù)字圖像處理技術或數(shù)字信號處理技術，即可準確地估計組織內部的相應情況，以其準確率高、經濟性好、操作簡單等優(yōu)勢成為了IE診斷的最基本影像學手段，尤其是對于使用過抗生素導致血培養(yǎng)呈假陰性的早期IE患者而言，使用超聲心動圖診斷至關重要[15-17]。經胸與經食管檢查是超聲心動圖的兩種檢查方式，其中經胸超聲心動圖因操作簡單使用較為廣泛，但是有研究表明，經胸超聲心動圖容易受脂肪厚度、呼吸等的影響，準確率較低，而經食管超聲心動圖探頭頻率較經胸探頭高(探頭直接置于患者食道中下段)，敏感度及特異度均較高，如李洪琳等[18]比較經胸與經食管超聲心動圖對IE檢出率，發(fā)現(xiàn)經食管超聲心動圖檢出率為76.56%，顯著高于經胸超聲心動圖。但是臨床上對于兩種方法的敏感度等鮮有比較，本研究中經食管超聲心動圖診斷IE的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及診斷準確率顯著高于經胸超聲心動圖檢查，提示相較于經胸超聲心動圖，經食管超聲心動圖診斷IE具有較高的敏感度及特異度?？紤]是由于經胸超聲心動圖由于其圖像空間分辨率較低，對肺臟、胸腔、心內腔等部位的病變檢查應用價值較低有關，同時對于直徑≤3 mm的贅生物其檢出率較低，但是經食道超聲心動圖檢查前患者需要進行食管麻醉，且將探頭直接置于患者食道中下段會對機體造成應激刺激，因此，建議操作過程中加強與患者溝通，操作輕柔，減輕患者痛苦[19]。

文獻報道[20-22]，IE贅生物附著有一定好發(fā)部位，本研究中手術病理結果顯示67例IE患者，累及二尖瓣及主動脈瓣8例(11.94%)，僅二尖瓣29例(43.28%)，僅主動脈瓣24例(35.82%)，其他瓣6例(8.96%)，提示IE患者贅生物主要附著于主動脈瓣及二尖瓣。此外，超聲心動圖下可見贅生物附著處的主動脈瓣、二尖瓣等瓣膜增厚、脫垂、關閉不全、毛躁、卷曲等，主動脈瓣或者二尖瓣返流束，與病理結果相一致。瓣周膿腫、瓣周漏、瓣膜脫垂等是IE患者常見并發(fā)癥，也是其死亡的主要因素[23-25]，本研究中經食管超聲心動圖瓣膜穿孔檢出率高于經胸超聲心動圖，提示經食管超聲心動圖對于IE并發(fā)癥檢出率較高，而兩者瓣周膿腫、瓣周漏與瓣膜脫垂檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入病例較少有關。

綜上所述，相較于經胸超聲心動圖，經食管超聲心動圖檢查對診斷價值較高，有助于提高早期IE診斷的準確性，且對并發(fā)癥檢出具有重要作用和意義，值得臨床應用。