蔣喜平

【摘要】目的：探討敘事護理對醫(yī)院獲得性急性腎損傷患者負性情緒和生活質(zhì)量的影響。方法：采用目的篩選法選取2015年7月-2017年7月在菏澤市立醫(yī)院住院治療被確診為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的患者90例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各45例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用敘事護理模式，觀察兩組SAS和SDS評分、治療依從情況以及生活質(zhì)量。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.559、4.798，P<0.05）；治療依從情況和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：敘事護理有利于消除醫(yī)院獲得性急性腎損傷患者的負性情緒，改善患者治療依從性和提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院獲得性；急性腎損傷；敘事護理；情緒；生活質(zhì)量

Influence of Narrative Nursing on Negative Emotion and Quality of Life in Patients with Hospital-acquired Acute Renal Injury/JIANG Xiping.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：0-078

【Abstract】Objective：To explore the influence of narrative nursing on negative emotion and quality of life in patients with hospital-acquired acute renal injury.Method：A total of 90 patients who were diagnosed as hospital-acquired acute kidney injury treated in Heze Municiple Hospital from July 2015 to July 2017.According to the random number table method，they were divided into control group and observation group，45 cases in each group.The control group was given routine nursing，the observation group was adopted narrative nursing mode on this basis.The SAS and SDS scores，treatment compliance and quality of life of the two groups were observed.Result：After intervention，the scores of SAS and SDS in the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant（t=5.559，4.798，P<0.05）；treatment compliance and quality of life were significantly better than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Narrative nursing is helpful to eliminate the negative emotion of patients with hospital acquired acute renal injury，improve their treatment compliance and improve the quality of life.

【Key words】Hospital-acquired；Acute kidney injury；Narrative nursing；Emotion；Quality of life

First-authors address：Heze Municiple Hospital，Heze 274031，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.019

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種常見急重癥，患者入院時腎功能正常，入院后由于腎臟的低灌注、藥物、手術(shù)、重癥感染、缺血缺氧等醫(yī)源性檢查或治療，導(dǎo)致患者發(fā)生AKI被稱為醫(yī)院獲得性急性腎損傷（hospital-acquired acute kidney injury，HA-AKI）[1]。近幾年來，HA-AKI的發(fā)生率在逐年上升，患者住院時間延長，醫(yī)療費用增高，是住院患者死亡的主要原因，國內(nèi)早有研究顯示HA-AKI病死率達63.1%[2]，也是引起醫(yī)院醫(yī)療事故糾紛的潛在風(fēng)險[3]。患者一旦出現(xiàn)HA-AKI，情緒低落、悲觀失望、怨恨醫(yī)院，治療依從性差，生活質(zhì)量下降。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步，敘事醫(yī)學(xué)逐漸在護理領(lǐng)域得到應(yīng)用。敘事即敘述故事，是賦予人們經(jīng)驗和意義的方法，涉及人類的行為和意向，人們在敘述自己經(jīng)驗或故事的背景下，主觀地敘述被其主流文化過濾后的客觀事實，它注重個人觀念的內(nèi)在情感、價值和意識的詮釋[4]。護理人員通過誠心、耐心傾聽患者對自身疾病、生活經(jīng)歷、個人故事和感受的敘述，分析并制定護理計劃，繼而對患者實施護理干預(yù)，從而使患者的個人性格特征、內(nèi)心情感、文化背景、社會關(guān)系、復(fù)雜的經(jīng)歷等得到總體的理解，為患者疾病預(yù)后、和諧護患關(guān)系的構(gòu)建提供了一條可行路徑[5-6]。本研究將敘事護理模式應(yīng)用于醫(yī)院獲得性急性腎損傷患者，有效改善了患者的負性情緒，提高了患者治療依從性和生活質(zhì)量。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料采用目的篩選法選取2015年7月

-2017年7月在菏澤市立醫(yī)院住院治療被確診為醫(yī)院獲得性急性腎損傷的患者90例，外科患者46例，內(nèi)科28例，婦產(chǎn)科10例，其他科室6例。其中男60例，女30例；年齡18~75歲，平均（38.4±11.6）歲。納入標準：（1）入院時血肌酐水平均正常，入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)AKI；（2）年齡≥18歲、性別不限；（3）有完整的入院記錄，住院時間均超過24 h；

（4）均為首次診斷；（5）均自愿參加研究，配合溝通，并簽署知情同意書。排除標準：（1）曾有HA-AKI或社區(qū)獲得性腎損傷；（2）曾被確診有慢性腎損傷，有嚴重腫瘤或惡液質(zhì)；（3）有認知功能障礙或病史；（4）有服用可導(dǎo)致或加重抑郁的藥物史；（5）昏迷或表述、溝通能力差。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各45例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)護理兩組患者入院后均給予常規(guī)護理。（1）嚴密監(jiān)測生命體征，包括體溫、心率、呼吸、血壓、神志、尿量等，協(xié)助翻身，預(yù)防褥瘡等；（2）給予心理護理，鼓勵、安慰患者，講解疾病知識，增加患者治療積極性；（3）健康教育以建立信息平臺（微信、QQ），發(fā)放醫(yī)院自制健康閱讀手冊、急性腎損傷原因須知和宣傳圖片等。建議患者遵循“五要五不要”的原則：要聽從醫(yī)囑、合理飲食、充分休息、精神愉快、定期檢查；不要亂用藥、過度疲勞、陽光暴曬、道聽途說和突然停藥，嚴格戒煙、戒酒等。

1.2.2敘事護理觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施以患者敘事為主的照護，方法為（1）前期準備：以護理部為主體，由科護士長負責(zé)，選取10個（腎內(nèi)、腎外、透析、內(nèi)分泌、胃腸、心理、免疫、急診、創(chuàng)傷外、神經(jīng)外）相關(guān)科室內(nèi)本科且有5年工作經(jīng)驗以上的護理人員擔(dān)任責(zé)任護士，搜集患者資料并參加特別培訓(xùn)，包括心理診斷技能、咨詢和溝通技能，醫(yī)院獲得性急性腎損傷相關(guān)知識及護理操作技能培訓(xùn)等；（2）故事分享：引導(dǎo)患者敘述自己的經(jīng)歷、感受、情緒、建議和對未來的期求。每例患者每次至少有2名護士參加，1名護士負責(zé)傾聽和記錄，另1名護士負責(zé)溝通交流、疏導(dǎo)和關(guān)懷；（3）探究內(nèi)容：根據(jù)患者敘述內(nèi)容，整理歸納，探討研究，設(shè)計問卷，進行敘事護理干預(yù)；（4）健康指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)、鈉鹽的攝入、行為習(xí)慣、生活方式等，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。每次干預(yù)20~30 min，每周1~2次，4周作為一個評價周期。

1.3觀察指標與判定標準觀察敘事護理干預(yù)后兩組負性情緒、治療依從情況及生活質(zhì)量評分。（1）負性情緒的判定：在敘事護理干預(yù)前后，兩組患者的負性情緒變化采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）來評估[7]。SAS評分用于反映患者有無焦慮和嚴重程度，共20個條目，采用Likert 4級評分，按照中國常模結(jié)果，標準分為50分，其中50~59分為輕度焦慮，60~69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，該量表內(nèi)部一致性信度Cronbachs α系數(shù)為0.759[8]；SDS評分由20個條目組成，用于反應(yīng)有無抑郁和其嚴重程度，標準分53分，53~62分輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁，該量表具有良好的信度，Cronbachs α系數(shù)均在0.75以上[9]，SAS、SDS評分可作為衡量患者在治療過程中情緒變化的依據(jù)。（2）治療依從性分為3個等級，依從性好為患者完全遵循醫(yī)囑治療，并積極配合各項護理措施；部分依從為患者部分遵循醫(yī)囑治療，部分配合各項護理措施；不依從為患者因不理解在醫(yī)院出現(xiàn)的病情變化，不配合醫(yī)囑治療和各項護理措施[10]。（3）生活質(zhì)量采用健康調(diào)查量表SF-36量表評定，該量表包括36個問題、8個維度：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、生命活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、心理健康（MH），計分根據(jù)Medical Outcome Trust的計分方法，將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換并累加各維度得分，每個維度得分范圍0~100分，分值越高，健康狀況越好，生活質(zhì)量越高[11]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組患者的性別、年齡、住院科室分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2兩組SAS、SDS評分比較干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.559、4.798，P<0.05），見表2。

2.3兩組干預(yù)前后治療依從情況比較干預(yù)前，兩組治療依從情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組治療依從情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.439，P<0.05），見表3。

2.4兩組護理干預(yù)后生活質(zhì)量比較敘事護理干預(yù)后，觀察組患者的各項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

3.1敘事護理的意義2001年美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授首次提出“敘事醫(yī)學(xué)”的概念[12]，其含義就是醫(yī)生傾聽患者的各種疾苦，然后用心把這些疾苦寫下來，通過這種敘事形式達到醫(yī)生對患者疾病的感同身受，以實現(xiàn)提高診療效果的一種模式[13]。20世紀末，“敘事”進入護理領(lǐng)域，至今沒有明確具體定義。有報道認為醫(yī)學(xué)關(guān)注的中心是治愈，護理關(guān)注的中心是照護，護士有更多的時間和空間與患者交流溝通，傾聽患者的情感敘述，了解他們的內(nèi)心需求，這些特點揭示“敘事醫(yī)學(xué)”在護理領(lǐng)域廣闊的應(yīng)用前景[14]。國內(nèi)學(xué)者認為敘事護理是作為一種人文屬性的護理方式出現(xiàn)，是對人性化護理服務(wù)內(nèi)涵的補充[15]。敘事的過程也是個人思考的過程，通過敘事可幫助敘事者清理內(nèi)心的困惑和迷惘，平抑多日的憤懣和怨恨[13]。護士以傾聽、吸收、理解、回應(yīng)的姿態(tài)進入患者的故事中，尊重患者，重視患者的感受和需求，有意識地增強服務(wù)意識和扎實的護理工作能力，形成和諧、信任的互患伙伴關(guān)系[15]，趙快樂等[16]綜述了敘事在疾病治療中不可低估的作用。護理人員每天有70%~80%的時間與患者和家屬接觸[17]，將敘事護理應(yīng)用在護患交流中，是心理護理的補充，旨在提高患者的治療依從性。通過敘事護理，觀察組患者治療依從性得到極大提高，不依從為零發(fā)生率。

3.2敘事護理臨床應(yīng)用效果我國的臨床敘事護理尚處于初級探索階段，近幾年來隨著敘事醫(yī)學(xué)的興起，敘事護理逐步走進臨床護理人員的視野，并在臨床嘗試應(yīng)用。沈斌等[18]報道敘事心理干預(yù)有效降低前置胎盤孕婦期待治療期的焦慮、抑郁程度；周潔等[19]將敘事醫(yī)學(xué)用于對癌癥疼痛患者的護理中，能有效緩解患者疼痛；朱昕彤等[20]應(yīng)用以故事為中心照護，有效改善急性胰腺炎患者的生活方式和行為習(xí)慣；張曉義等[21]報道敘事醫(yī)學(xué)模式有效提高高危糖尿病足患者的知識水平和改善代謝指標。HA-AKI的原因很多，并涉及疾病的多個方面。段磊等[22]報道重度顱腦損傷患者，因繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)兒茶酚安神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能紊亂，HA-AKI的發(fā)生率高達39.4%。王明秋等[23]提到，入院后的急性檢查、造影劑能讓

HA-AKI發(fā)生率提高到9%~40%；劉家昌等[24]認為，患者的老齡化是HA-AKI發(fā)生和死亡的主要原因之一；王涌等[25]報道，導(dǎo)致HA-AKI發(fā)生率外科大手術(shù)34.3%，低血容量29.7%，膿毒癥12.5%；從本研究篩選總樣本顯示，外科患者占多數(shù)51.1%，術(shù)后禁食，血容量減少、消化液喪失、體液的轉(zhuǎn)移、復(fù)蘇液體的超負荷，都是引起HA-AKI的主要原因。內(nèi)科31.1%的患者，以高血壓、糖尿病、心功能不全、COPD、肝硬化等為主?；颊咴谧≡哼^程中，因容量不足、低血壓、感染、呼吸衰竭及非腎臟系統(tǒng)的功能障礙，均為HA-AKI的急性危險因素[26]。產(chǎn)后出血和感染也是醫(yī)院獲得性急性腎損傷另一重要原因[27]。護士通過收集患者資料，以積極傾聽、適當(dāng)回應(yīng)患者故事，幫助患者分析發(fā)生HA-AKI原因，讓患者了解其他患者的故事和對此疾病治療的積極態(tài)度，消除疑慮，配合治療，促進康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，敘事護理干預(yù)后，觀察組患者的各項生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3.3敘事護理能改善患者負性情緒敘事在護理工作中一直占據(jù)重要地位，隨著“以患者為中心”的整體護理的發(fā)展，患者敘事將成為護患聯(lián)系的紐帶，因敘事的本身具有溝通性、同質(zhì)性、行為導(dǎo)向性和現(xiàn)實性的特性，敘事過程要求護患共同參與，建立護患情感同盟，且敘事形式多樣化，包括故事敘述、書寫、拍照、視頻播放、短片欣賞、音樂討論等[28]。在臨床醫(yī)患溝通中，敘事無處不在，患者一旦發(fā)生AKI，因疾病的煎熬，負面情緒加重，甚至懷疑醫(yī)院的診斷和治療的正確性。通過敘事，患者能使積壓在心中的焦慮、恐懼以及無助感得以宣泄，揭示的不僅是生理層面的痛苦，更是心理層面的痛苦。護理人員在引導(dǎo)患者敘事同時，利用患者敘事的宣泄作用，幫助患者清理內(nèi)心的困惑、迷惘、憤懣和怨恨，減輕患者痛苦。通過敘事護理，患者負性情緒明顯改善，觀察組患者SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，“敘事”這一概念以鮮明的詮釋主義特點及人文屬性，已成為近年來醫(yī)學(xué)界開始研究和關(guān)注的焦點之一。敘事護理是將個性化、人性化、社會化、多元化整體護理的推進和落實，是患者情感宣泄的出口，也是護患聯(lián)系的紐帶。目前，國內(nèi)外學(xué)者已將敘事護理的研究由關(guān)注層面轉(zhuǎn)向干預(yù)層面，旨在通過敘事護理的干預(yù)，幫助患者在疾病治療過程中穩(wěn)定情緒，改變患者情感體驗和生活態(tài)度，提高護理工作效率，和諧護患關(guān)系，提高治療效果。

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（收稿日期：2018-02-02）（本文編輯：李瑩瑩）