楊杰 趙洪波 趙金碧

1山東省平度市人民醫(yī)院泌尿外科 266700 山東平度

BPH主要發(fā)生于中老年男性群體[1]。目前，臨床上主要采用開放手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)治療BPH[2]。開放性手術(shù)雖然具有一定的臨床療效，但患者術(shù)中失血量較多，可能會對尿道以及膀胱造成嚴(yán)重?fù)p害，增加了術(shù)后出血、切口感染以及引流管脫落等不良反應(yīng)的發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。微創(chuàng)手術(shù)目前已成為BPH的首選方案。臨床上主要包括電切鏡經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，但臨床上對于上述兩種微創(chuàng)治療術(shù)式的效果尚且存在一定的爭議。鑒于此，我們研究電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)對BPH患者的療效及對BUN、Scr、NSE、S100β蛋白水平的影響，期望為臨床治療BPH尋找一種更佳的微創(chuàng)手術(shù)方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

2015年2月～2016年8月我院收治104例BPH患者，根據(jù)前列腺體積、術(shù)前BUN水平以及Scr水平等因素按1∶1配對分為觀察組與對照組，每組52例。觀察組54～72歲，平均(64.2±4.7)歲。病程2～11年，平均(6.4±2.1)年。前列腺平均大小(58.9±13.4)ml。對照組55～74歲，平均(64.5±4.8)歲。病程2～12年，平均(6.5±2.1)年。前列腺平均大小(59.2±13.5)ml。兩組年齡、病程、前列腺體積比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證明組間存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查以及手術(shù)病理檢查確診為BPH；②年齡≥18周歲；③IPSS評分≥7分[4]；④均接受電切鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②伴有心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；③術(shù)前接受過抗凝藥物治療者。兩組患者均簽署知情同意書，均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法

對照組予以電切鏡經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，具體方式如下：術(shù)前予以全麻處理，取截石位，分別采用F24、F27尿道探子進(jìn)行尿道擴(kuò)行，并將F26電切鏡經(jīng)尿道外口插入膀胱，明確前列腺增生情況。對于前列腺三葉增生患者首先行中葉切除，隨后再行兩側(cè)葉切除。5點(diǎn)至7點(diǎn)切割中葉，并直至前列腺外科包膜；切割兩側(cè)葉前首先于精阜水平作切口標(biāo)志，隨后將電切鏡轉(zhuǎn)向12點(diǎn)處的頸部切割增生組織，直至外科包膜。隨后據(jù)此水平，逆向自11點(diǎn)至7點(diǎn)切割右側(cè)葉，然后順向自1點(diǎn)至5點(diǎn)切割左側(cè)葉，最后進(jìn)行精阜周圍切割處理。完成上述操作后取出鏟狀切割電極，換上普通電切電極，對粗糙面進(jìn)行修整，徹底清除附著的絮狀壞死組織。術(shù)后予以氯化鈉溶液沖洗膀胱。

觀察組予以電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療，具體方式如下：術(shù)前麻醉、插入電切鏡、明確前列腺增生情況等步驟與對照組一致。在切除增大的中葉時，于膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)處切開，并以雙側(cè)輸尿管口為標(biāo)志自下而上直至膀胱三角區(qū)，下抵精阜上緣，同時作一橫切口將兩側(cè)相連，深達(dá)外科包膜。從精阜上緣順著外科包膜向上分離。在切除兩側(cè)葉時，從5點(diǎn)和7點(diǎn)已分離的層面分別朝左、右旋轉(zhuǎn)電切鏡鞘進(jìn)行切割。術(shù)中采用氯化鈉溶液持續(xù)沖洗膀胱。

對兩組患者均進(jìn)行為期3個月的隨訪觀察。

1.3觀察指標(biāo)

分別比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，手術(shù)前與手術(shù)后24 h血清BUN、Scr、NSE、S100β蛋白水平，并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術(shù)指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后Qmax、住院天數(shù)以及前列腺體積等。其中血清BUN、Scr、NSE、S100β蛋白水平檢測方式如下：分別于手術(shù)前以及手術(shù)后24 h采集兩組患者外周血5 ml，以2 500 r/min(離心機(jī)半徑13.5 cm)離心10 min，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢。BUN、Scr采用全自動生化分析儀進(jìn)行測定；NSE、S100β蛋白水平采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

兩組術(shù)后出血、排尿困難、尿失禁以及勃起功能障礙發(fā)生率比較不明顯，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳情見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 n(%)

2.2兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平對比

觀察組術(shù)中失血量為(177.12±84.38)ml，明顯低于對照組的(245.29±128.75)ml，前列腺切除體積為(49.62±10.29)ml，明顯大于對照組的(41.14±8.82)ml，組間對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳情見表2。

2.3手術(shù)前后兩組血清BUN、Scr水平對比

術(shù)后24 h觀察組血清BUN、Scr水平分別為(5.59±0.62)mmol/L、(70.28±9.47)μmol/L，均低于對照組的(5.93±0.77)mmol/L、(78.75±10.28)μmol/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳情見表3。

2.4手術(shù)前后兩組血清NSE、S100β蛋白水平對比

術(shù)后24 h觀察組血清NSE、S100β蛋白水平分別為(6.07±2.04)、(0.15±0.10)μg/L，與對照組的(6.15±2.08)、(0.19±0.12)μg/L相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳情見表3。

3 討論

有研究報道顯示，當(dāng)BPH患者發(fā)生以下并發(fā)癥時，應(yīng)采用外科方式治療：①存在反復(fù)尿潴留情況；②反復(fù)泌尿系感染；③反復(fù)血尿；④合并膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水[5～7]。目前，臨床上前列腺手術(shù)包括開放手術(shù)以及經(jīng)尿道手術(shù)。其中開放手術(shù)對前列腺增生組織的切除較為徹底，且療效明顯，但創(chuàng)傷較大，加之術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后康復(fù)，存在一定的局限性[8～10]。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)近幾十年來在臨床上廣泛應(yīng)用，一度成為前列腺增生的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，該治療手術(shù)時間較長且術(shù)中出血量較大，臨床療效并不十分理想[11, 12]。因此，尋找一種更加有效的治療術(shù)式顯得尤為重要。

本文結(jié)果顯示：觀察組術(shù)中失血量明顯低于對照組，切除前列腺體積大于對照組。這與劉灼明等[13, 14]研究報道相一致，說明了電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療BPH效果較佳，有利于減少術(shù)中失血量，切除更多前列腺。其中主要原因在于：電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)成功剝離后的腺體無血供，術(shù)野清晰，切除效果更好，從而使得在做切割時出血情況較輕，進(jìn)一步避免了對患者造成不必要的損傷，最終達(dá)到明顯的止血效果。此外，術(shù)后24 h觀察組血清BUN、Scr水平均明顯低于對照組。這提示了電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)不會對患者的腎功能造成嚴(yán)重影響。究其原因，我們認(rèn)為電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)在外科包膜處直接止血，同時于增生腺體血管起始部產(chǎn)生阻斷作用，進(jìn)一步有效避免了切割過程中的反復(fù)出血，從而有效減少術(shù)中出血，同時對內(nèi)環(huán)境以及其他臟器功能影響較小。另外，手術(shù)會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，加之中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，從而使得血腦屏障被破壞，最終導(dǎo)致S100β通過血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)當(dāng)中。而NES屬于催化糖酵解酶，主要是存在于神經(jīng)元以及軸突當(dāng)中，在神經(jīng)元遭受損害的同時也破壞了膜的完整性，從而促使NSE從細(xì)胞質(zhì)中進(jìn)入細(xì)胞外間隙。另有研究報道顯示[15, 16]，S100β以及NSE在外周血中的水平升高通常是一過性的，因此可通過觀察兩項(xiàng)指標(biāo)的動態(tài)變化并與臨床檢查結(jié)合來判斷臨床患者手術(shù)治療后腦損傷的嚴(yán)重程度，并可有效評估預(yù)后。而本研究結(jié)果顯示術(shù)后24 h觀察組血清NSE、S100β蛋白水平與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)對患者影響相對于電切鏡經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)影響更小。此外，兩組術(shù)后出血、排尿困難、尿失禁以及勃起功能障礙發(fā)生率比較不明顯，組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明本研究兩種治療術(shù)式應(yīng)用于BPH患者中均具有較好的安全性。另有研究報道顯示，電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)可模擬人的手指于外科包膜層面將講增生的前列腺組織完成切除，更接近解剖意義上的開放手術(shù)摘除，因此具有更好的安全性[17, 18]。

組別例數(shù)手術(shù)時間/min術(shù)中失血量/ml術(shù)后Qmax/(ml·s-1)住院天數(shù)/d前列腺體積/ml觀察組5250.38±19.27177.12±84.3831.05±16.2825.32±6.0249.62±10.29對照組5249.72±27.48245.29±128.7528.47±13.2625.89±6.1141.14±8.82t值-0.1423.1930.8860.4794.512P值-0.8880.0020.3780.6330.000

表3 手術(shù)前后兩組血清BUN、Scr、NSE、S100β蛋白水平對比

綜上所述，電切鏡經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療BPH效果明顯，對腎功能影響較小，且不會增加對患者腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害的概率，具有較好的安全性，值得臨床推廣