林志進(jìn)　羅群強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】 肱骨髁上骨折；兒童；閉合復(fù)位；切開復(fù)位；克氏針；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R683.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.04.029

肱骨髁為肱骨干與肱骨髁交界處，兒童此處骨質(zhì)薄弱，容易因外傷等導(dǎo)致骨折，兒童肱骨髁上骨折發(fā)病率極高，約占小兒骨折的30%。肱骨髁上骨折分型可簡單分為伸直型和屈曲型兩種，屈曲型相對(duì)少見，而伸直型約占九成[1]。伸直型按骨折移位程度進(jìn)一步細(xì)分即Gartland[2]分類法又可分為：GartlandⅠ型：骨折端無移位；GartlandⅡ型：骨折端移位，但骨皮質(zhì)仍相連；GartlandⅢ型：骨折斷端移位且完全分離。有學(xué)者[3]進(jìn)一步分為Ⅱa型、Ⅱb型及Ⅳ型的。治療上對(duì)于移位不明顯的兒童肱骨髁上骨折首選手法復(fù)位能取得很好的療效[3]。手術(shù)治療則適用手法復(fù)位失敗或骨折移位明顯單純手法復(fù)位困難的病例[4～5]。目前對(duì)兒童肱骨髁上骨折的治療都能取得良好的效果，但當(dāng)骨折未能及時(shí)或得當(dāng)處理時(shí)也容易并發(fā)神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、Volk-mann缺血性肌孿縮和肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，導(dǎo)致畸形殘疾。目前在臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的常用方法有3種：手法復(fù)位外固定、閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定[1，4，5]。本文將收集的相關(guān)治療進(jìn)展及相關(guān)并發(fā)癥等綜述如下。

1 治療方法

1.1 手法復(fù)位外固定

對(duì)于影像學(xué)提示穩(wěn)定的兒童肱骨髁上骨折，學(xué)界公認(rèn)手法復(fù)位是首選方案，復(fù)位后給予石膏、支具或夾板等外固定于屈肘旋后位，一般屈肘于約90°，對(duì)屈曲型屈肘角度適當(dāng)減小約70°有利于骨折恢復(fù)[6]。手法復(fù)位后攝片了解骨折復(fù)位是否成功，骨折對(duì)位良好則定期復(fù)查X線，石膏或夾板等外固定保留4～6周。石膏夾板等外固定期間指導(dǎo)患兒家屬密切觀察患兒患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、腕指關(guān)節(jié)活動(dòng)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)、有無異常疼痛和前臂腫脹及皮膚顏色等情況，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況，能夠有效避免前臂骨筋膜室綜合征的發(fā)生。有學(xué)者[6～7]研究認(rèn)為夾板固定相較于石膏固定能降低骨筋膜室綜合征及肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率，但夾板固定穩(wěn)定性相對(duì)較差。功能鍛煉也是骨折治療的重要一環(huán)，手法復(fù)位外固定成功后便可以開始進(jìn)行手指屈伸、握拳、伸腕屈腕等活動(dòng)，腕部及手指的功能鍛煉有利于患肢消腫及預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等。兒童肱骨髁上骨折一般1至2個(gè)月骨折部位基本恢復(fù)正常，影像學(xué)提示骨折基本愈合拆除石膏等外固定后則開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。若復(fù)查有再次移位或骨折不愈合等可考慮手術(shù)治療。

1.2 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針固定技術(shù)是治療兒童肱骨髁上骨折首選的手術(shù)治療方案，各種相關(guān)報(bào)道顯示閉合復(fù)位內(nèi)固定優(yōu)良率能達(dá)到90%以上。相比于切開復(fù)位，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定輔以石膏外固定具有很多優(yōu)點(diǎn)，無需切開周圍皮膚及軟組織等，具有創(chuàng)傷小、感染機(jī)會(huì)少、遺留瘢痕小、皮膚美觀、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。且隨著便攜式C型X線機(jī)的普及，目前閉合復(fù)位已逐漸取代切開復(fù)位。但閉合復(fù)位對(duì)于醫(yī)生的技術(shù)要求相對(duì)較高，療效也與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺克氏針固定的置針方法常用的有3種：外側(cè)兩枚克氏針固定、內(nèi)外側(cè)兩枚克氏針交叉固定、外側(cè)兩枚內(nèi)側(cè)一枚克氏針交叉固定，此外還有四枚克氏針固定等。各種置針方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，視具體情況而定，目的都在于穩(wěn)定骨折端。為求穩(wěn)定克氏針都需穿過對(duì)側(cè)的皮質(zhì)骨，如果肱骨遠(yuǎn)端存在較多骨骺分離則置針還須通過骨骺線。（1）外側(cè)兩枚克氏針固定方式：單純外側(cè)兩針可平行穿入，也可成一定夾角，夾角最好岔開20°～30°以增加穩(wěn)定性[8]。由于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)走行問題，單純外側(cè)進(jìn)針大大降低了醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的概率[9]。但單純外側(cè)進(jìn)針沒有內(nèi)外交叉進(jìn)針類似三角形的高度穩(wěn)固性。（2）內(nèi)外側(cè)兩枚克氏針交叉固定方式：這種置針方法形成穩(wěn)定的三角結(jié)構(gòu)，具有優(yōu)越的生物力學(xué)穩(wěn)定性，尤其對(duì)于復(fù)位后骨折再次軸向旋轉(zhuǎn)概率明顯降低，Balakumar 等[10]研究也驗(yàn)證了這點(diǎn)。但內(nèi)側(cè)進(jìn)針尺神經(jīng)損傷概率增高。（3）外側(cè)兩枚內(nèi)側(cè)一枚克氏針交叉固定方式：此法可進(jìn)一步加強(qiáng)生物力學(xué)穩(wěn)定性，但相同的內(nèi)側(cè)進(jìn)針有損傷尺神經(jīng)的可能，尺神經(jīng)損傷概率與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。盡管進(jìn)針方式存在分歧，有學(xué)者[11]為避免尺神經(jīng)損傷考慮推崇單純外側(cè)進(jìn)針；也有學(xué)者[12]認(rèn)為骨折復(fù)位后增加結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，避免了復(fù)位后骨折移位及后期肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥而建議內(nèi)外交叉置針。但置針的目的均為了在穩(wěn)定骨折的基礎(chǔ)上盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。一般神經(jīng)損傷很難恢復(fù)，且醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，兒童骨骼可塑性強(qiáng)，對(duì)于不明顯的復(fù)位后畸形可在發(fā)育過程中自行矯正，且明顯的肘內(nèi)翻等畸形也可手術(shù)矯正。故個(gè)人認(rèn)為對(duì)于低年資醫(yī)師如無把握避免神經(jīng)損傷則可選擇外側(cè)進(jìn)針，經(jīng)驗(yàn)足的醫(yī)師則可選擇交叉置針。置針后針尾可置于皮內(nèi)或皮外，置于皮外便于日后拔除克氏針，置于皮內(nèi)便于護(hù)理減少感染機(jī)會(huì)，一般建議置于皮外避免二次手術(shù)。術(shù)后同手法復(fù)位予石膏托等外固定于屈肘60°～90°，相同的建議盡早行除肘關(guān)節(jié)外的關(guān)節(jié)功能鍛煉，一般3～4周可拆除石膏外固定并行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查X線提示骨折愈合則可拔除克氏針。

1.3 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)

切開復(fù)位作為治療移位性兒童肱骨髁上骨折的最基本方法，尤其適用于閉合復(fù)位困難或復(fù)位后難以維持的骨折，如伴神經(jīng)血管損傷則同時(shí)還需行神經(jīng)、血管探查修補(bǔ)等。此治療方法雖然人為損傷稍大但也有其特有的優(yōu)點(diǎn)：一則切開復(fù)位能夠充分暴露手術(shù)視野，清晰顯示是否存在周圍神經(jīng)、血管等組織的損傷，如有損傷可同時(shí)予以修補(bǔ)；再則直視復(fù)位操作簡單有效，能夠最大限度地恢復(fù)骨折至解剖復(fù)位，大大避免后期恢復(fù)過程中肘關(guān)節(jié)畸形等問題。切開還能清除骨折端瘀血，有效減壓。切開復(fù)位置針方式同閉合復(fù)位多樣，但因需行切開復(fù)位病例骨折移位一般比較大或不穩(wěn)定，為求穩(wěn)定一般行交叉固定。切開復(fù)位有多種手術(shù)入路方式，常見的有四種：肘后入路、肘前外側(cè)入路、肘內(nèi)側(cè)入路、肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路等。①肘后入路：肘后入路顯露視野清晰，但因肘后側(cè)入路存在切口大、創(chuàng)傷大、常需尺骨鷹嘴切骨及干擾伸肘裝置正常功能等問題，目前已基本廢棄[13]。②肘前外側(cè)入路：此入路解剖結(jié)構(gòu)簡單，周圍沒有重要神經(jīng)血管組織，同時(shí)也能很好地顯示手術(shù)視野，尤其可清晰地顯露骨折端的外、前、后面[14]。良好的暴露更利于骨折的復(fù)位，直視下復(fù)位操作簡單且易于探查和減壓。且對(duì)于存在肱骨髁內(nèi)側(cè)塌陷、壓縮的病例，復(fù)位的同時(shí)可行外側(cè)骨質(zhì)截除，以糾正肘關(guān)節(jié)的提攜角，預(yù)防骨折愈合后肘內(nèi)翻的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為顯露內(nèi)側(cè)較差，術(shù)中需靠術(shù)者手指感覺骨折端內(nèi)側(cè)的復(fù)位情況，很難完全糾正尺偏移位和旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)后肘內(nèi)翻發(fā)生率反而增高。鄭超等人[15]采用肘前外側(cè)入路切開復(fù)位治療159例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，優(yōu)良率達(dá)90%以上，且僅2例發(fā)生肘內(nèi)翻，效果良好。但該入路一般需要行內(nèi)側(cè)閉合穿入克氏針，故有較高的尺神經(jīng)損傷概率。③肘內(nèi)側(cè)入路：以內(nèi)上髁為入路，自肱肌及肱三頭肌間隙進(jìn)入顯露骨折端。此入路可顯露及保護(hù)尺神經(jīng)，并且對(duì)于存在尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位及傾斜等患者能更方便地進(jìn)行糾正。高偉杰等[16]認(rèn)為肘內(nèi)側(cè)入路不干擾伸肘裝置，而且對(duì)于已有尺神經(jīng)損傷患者手術(shù)探查更為方便，能最大程度避免行克氏針交叉固定時(shí)損傷尺神經(jīng)。但內(nèi)側(cè)入路對(duì)骨折端的顯露相對(duì)外側(cè)入路差，存在復(fù)位困難及正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。聶宇等人[17]采用肘內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位治療86例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒取得良好治療效果，優(yōu)良率達(dá)到90%以上，無病例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路對(duì)組織損傷少，雖不能直視骨折的對(duì)側(cè)，但術(shù)中結(jié)合X線攝片便可以獲得良好的復(fù)位效果[18]。④肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路：該入路內(nèi)外兼顧、顯露充分，一般內(nèi)側(cè)切口較小，作為探查骨折復(fù)位的小切口，能很好地避免交叉進(jìn)針內(nèi)側(cè)克氏針損傷尺神經(jīng)。該入路兼顧內(nèi)外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)，減小單純單側(cè)切口長度，縮短手術(shù)時(shí)間等，受到很多學(xué)者[19]推崇。陳元平等[20]采用肘內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口治療66例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，優(yōu)良率為91%，無肘內(nèi)翻畸形及Volk-mann缺血性肌孿縮等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果肯定。但兩切口也增加患者的痛苦。切開復(fù)位手術(shù)入路多樣各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)視具體情況而定，Richard等[21]從保護(hù)骨膜的角度出發(fā)，建議選擇入路時(shí)通過骨折部位撕裂的骨膜側(cè)進(jìn)入，例如后外側(cè)移位者采用內(nèi)側(cè)入路，這樣利于骨折部位血供恢復(fù)。綜上個(gè)人建議行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，可避免損傷尺神經(jīng)及獲得更好的解剖復(fù)位，且可降低肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也是極其重要的，肘部軟組織會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)操作造成不必要的副損傷，在肘部軟組織明顯腫脹之前早就醫(yī)、早手術(shù)尤為關(guān)鍵，有條件最好于傷后8 h內(nèi)手術(shù)[22]，無條件者可先予消腫治療，待腫脹基本消退后再行手術(shù)治療，一般不超過7天[23]。

3 并發(fā)癥

兒童肱骨髁上骨折治療效果一般較好，但因?yàn)榻馄饰恢玫年P(guān)系，也存在著多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在肱骨髁內(nèi)前方有肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)通過，內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝有尺神經(jīng)走行，外側(cè)則有橈神經(jīng)，骨折移位時(shí)易損傷這些神經(jīng)血管。神經(jīng)損傷影響患肢功能，血管損傷時(shí)如患肢水腫明顯則可能進(jìn)一步發(fā)生前臂骨筋膜室綜合征，甚至引起缺血性肌攣縮、患肢壞死等；骨折移位可并肘內(nèi)翻等畸形。

3.1 神經(jīng)損傷

兒童肱骨髁上骨折神經(jīng)損傷概率較高，有學(xué)者[24～25]統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率約為10%，其中正中神經(jīng)損傷占半數(shù)以上。骨折向不同方向移位則會(huì)壓迫牽扯不同位置的神經(jīng)，故不同神經(jīng)損傷與骨折移位類型存在明顯的對(duì)應(yīng)關(guān)系[26]，比如屈曲型骨折容易導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，而伸直型骨折端向前壓迫則容易合并正中神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷絕大部分為不完全損傷，神經(jīng)受到局部骨折端及腫脹的軟組織的壓迫、牽扯或挫傷引起功能障礙，而神經(jīng)完全離斷情況極少見，所以這種局部壓迫牽扯經(jīng)早期的骨折良好復(fù)位及固定便能夠得到解除。這種神經(jīng)損傷配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療一般神經(jīng)功能能夠在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，通常不超過6個(gè)月[26～27]。如長時(shí)間神經(jīng)功能未改善則可行神經(jīng)肌電圖等檢查明確診斷，做神經(jīng)探查松解等治療。雖然神經(jīng)損傷一般較輕也可自行恢復(fù)，但如懷疑存在較重的神經(jīng)損傷盡量及早做相關(guān)探查修補(bǔ)等處理。

3.2 肱動(dòng)脈損傷、骨筋膜室綜合征及缺血性肌攣縮

（1）肱動(dòng)脈損傷：肱動(dòng)脈損傷原因多為骨折端移位造成的壓迫性痙攣。這種損傷在骨折復(fù)位解除壓迫后，動(dòng)脈便可逐漸恢復(fù)血供。如懷疑存在血管損傷首選CT血管成像檢查[28]。有部分患兒雖然橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但手部血運(yùn)良好，這種被稱為粉紅色無脈手。現(xiàn)在認(rèn)為肱動(dòng)脈痙攣是粉紅色無脈手的主要原因，一般肱動(dòng)脈痙攣可在傷后持續(xù)數(shù)小時(shí)到48小時(shí)，因此對(duì)于此類情況可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患肢血運(yùn)、血氧的情況下進(jìn)行觀察，避免不必要的切開探查。（2）骨筋膜室綜合征：前臂雙長骨結(jié)構(gòu)使其在發(fā)生損傷時(shí)有發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，肱骨髁上骨折如存在肱動(dòng)脈損傷加上局部嚴(yán)重的軟組織腫脹可嚴(yán)重影響遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)而引起骨筋膜室綜合征。該并發(fā)癥診斷較容易，重點(diǎn)在于防治，當(dāng)出現(xiàn)患肢明顯腫脹疼痛、感覺異常、皮溫低及動(dòng)脈不能捫及時(shí)便可確診，此時(shí)需緊急切開減壓等治療。如果治療不及時(shí)出現(xiàn)5P即無痛、無脈、皮膚蒼白、感覺異常、肌麻痹則會(huì)導(dǎo)致缺血性肌攣縮發(fā)生[5]。（3）缺血性肌攣縮：缺血性肌攣縮一般由骨筋膜室綜合征進(jìn)一步惡化導(dǎo)致，目前對(duì)于缺血性肌攣縮缺乏有效治療手段，一旦發(fā)生會(huì)導(dǎo)致畸形殘疾等嚴(yán)重后果，其典型的畸形是爪形手。

3.3 肘內(nèi)翻

正常情況下肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)呈輕度外翻，肘內(nèi)翻畸形即肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻角明顯增大，可達(dá)15°以上。肘內(nèi)翻一般不會(huì)影響到肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但會(huì)造成患肢肌力減弱。有報(bào)道[29]肱骨髁上骨折引起肘內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)30%以上。如患者存在尺偏移位、旋轉(zhuǎn)移位以及骨骺損傷則其發(fā)生肘內(nèi)翻概率相對(duì)較高[30]。初次穩(wěn)固而良好的復(fù)位能有效預(yù)防肘內(nèi)翻畸形發(fā)生[31]。對(duì)于內(nèi)翻角度小、局部癥狀輕的患者其功能一般不受影響，給予工作、生活指導(dǎo)即可。畸形嚴(yán)重，有疼痛及功能障礙者可手術(shù)治療，截骨術(shù)是目前唯一療效肯定的手術(shù)糾正方法。

4 小結(jié)

對(duì)于處理兒童肱骨髁上骨折有多種有效方法，充分評(píng)估患兒骨折移位程度，是否合并神經(jīng)血管損傷，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等，制定合適的治療方案能更好地維護(hù)患者的健康。防治相關(guān)并發(fā)癥，是對(duì)患者長遠(yuǎn)治療效果的保障。目前兒童肱骨髁上骨折朝著微創(chuàng)的方向發(fā)展，不斷接受新的理念和技術(shù)能更好地提高治療質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-04-03 修回日期：2018-04-17）

（編輯：潘明志）