文傳兵 劉 柳 林 濤 代月娥

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院疼痛科，成都610072）

頸椎小關(guān)節(jié)綜合征為一種頸椎小關(guān)節(jié)退變、嵌頓、神經(jīng)卡壓和外傷等因素使支配小關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的感覺(jué)神經(jīng)末梢受到炎性過(guò)程的激惹而導(dǎo)致的嚴(yán)重的頭頸部、肩部及胸背部放射痛，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]，是門(mén)診病人就診的主要原因之一。傳統(tǒng)的治療手段療效差，容易反復(fù)。小關(guān)節(jié)阻滯成為治療和鑒別頸椎小關(guān)節(jié)綜合征的主要手段[2]，國(guó)內(nèi)主要采用盲穿的方法進(jìn)行穿刺，其準(zhǔn)確性差，易導(dǎo)致小關(guān)節(jié)的醫(yī)源性損傷和嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上也常用X線或CT引導(dǎo)進(jìn)行頸椎小關(guān)節(jié)阻滯，但價(jià)格昂貴，無(wú)實(shí)時(shí)顯像，無(wú)便攜式設(shè)備，操作復(fù)雜，難以避免放射線的損害等缺點(diǎn)，無(wú)法大面積推廣。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲探測(cè)及引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯也成為可能，但目前的研究都是采用軸向平面探測(cè)頸椎小關(guān)節(jié)，由于頸椎解剖的特殊性，軸向平面引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯時(shí)多采用平面外法，和平面內(nèi)法比較，增加了穿刺難度和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)難度增加，為了減少初學(xué)者的難度，本研究采用橫斷面掃描探測(cè)頸椎小關(guān)節(jié)，用平面內(nèi)法進(jìn)行小關(guān)節(jié)阻滯，觀察其并發(fā)癥及療效，為臨床推廣提供技術(shù)及數(shù)據(jù)支持，從而尋求一種操作簡(jiǎn)單、容易掌握且安全有效的可視化技術(shù)[4,9]。

方 法

1.一般資料

選擇2016年1月至2017年1月的病人，所有病人均為在我院診斷為頸椎小關(guān)節(jié)綜合征且需進(jìn)行頸椎小關(guān)節(jié)阻滯并同意參加本研究的住院病人。

基于2010年Eerd等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：中下段的頸椎小關(guān)節(jié)源性的亞急性和慢性頸痛；近期已行頸椎CT或MRI，無(wú)嚴(yán)重的頸椎小關(guān)節(jié)增生，無(wú)小關(guān)節(jié)外傷，關(guān)節(jié)腔存在；年齡大于18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：神經(jīng)功能缺失；穿刺局部或全身性感染；正在進(jìn)行抗凝治療；凝血功能異常；激素或局麻藥過(guò)敏；血糖控制不佳；頸椎腫瘤；懷孕或哺乳期婦女；超重或肥胖者，身體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2；有嚴(yán)重心肺疾??；不能配合；有頸椎畸形；年齡＞80歲。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入病人40例。

2.材料與儀器

采用美國(guó)西門(mén)子ACUSON X300型超聲儀；22G、100 mm穿刺針（貝朗公司，中國(guó)）。

3.操作方法

病人進(jìn)入治療室后，先仰臥位，肩部墊一薄枕，頭稍后仰，用橫斷面掃描的方法從頸前方向頸側(cè)方移動(dòng)探頭，探測(cè)頸椎橫突，由于頸7只有后結(jié)節(jié)，沒(méi)有前結(jié)節(jié)，所以通過(guò)這一特點(diǎn)先找到只有后結(jié)節(jié)的頸7，然后滑動(dòng)探頭到頸后方，從而探及到頸7棘突并在頸后方做好標(biāo)記，從而可以依次定位頸椎節(jié)段，這樣即可定位小關(guān)節(jié)節(jié)段（見(jiàn)圖1）。然后病人俯臥在治療床上，心電監(jiān)護(hù)，前胸部及頸部墊一薄枕，使頸椎盡可能的前屈，根據(jù)病人疼痛部位選定具體穿刺節(jié)段[19,20]，并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，選擇適宜頻率和類型的超聲探頭（根據(jù)病人的胖瘦選擇弧形或線型探頭），先在超聲探頭上涂上耦合劑，然后套上無(wú)菌手套，先在頸椎正中橫斷掃描到所要阻滯小關(guān)節(jié)節(jié)段的棘突（如要阻滯C5/6小關(guān)節(jié)，則先掃描到C5或C6棘突），然后逐漸向頸椎外側(cè)滑動(dòng)，從而可以探測(cè)到小關(guān)節(jié)（見(jiàn)圖2）。探測(cè)到頸椎小關(guān)節(jié)后固定好超聲探頭，在進(jìn)針點(diǎn)用0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，用22G/100 mm穿刺針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，當(dāng)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后注入消炎鎮(zhèn)痛液0.5～2 ml（消炎鎮(zhèn)痛液配置：2%利多卡因2.5 ml +復(fù)方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水7 ml，總量約10 ml），然后同樣方法進(jìn)行下一節(jié)段穿刺并注藥。完成操作后，穿刺點(diǎn)貼上敷貼，隨即仰臥位，觀察5～10分鐘，病人無(wú)特殊不適則送入病房。

圖1 頸椎及小關(guān)節(jié)的節(jié)段定位方法

圖2 超聲引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯的方法

4.觀察指標(biāo)

觀察阻滯治療后即刻、1天、1周、4周的視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分、滿意度及相關(guān)并發(fā)癥。VAS評(píng)分為0～10分，分值越大疼痛越嚴(yán)重，0分表示“無(wú)痛”，10分表示“最嚴(yán)重的疼痛”；滿意情況分為4個(gè)等級(jí)，“非常滿意”；“比較滿意”“基本滿意”“不滿意”，定義基本滿意及以上為滿意，統(tǒng)計(jì)滿意的病人數(shù)并計(jì)算滿意度（滿意度=滿意病人總數(shù)/總病人數(shù)×100%。并發(fā)癥主要觀察出血，感染，局麻藥中毒，神經(jīng)損傷及椎管內(nèi)阻滯表現(xiàn)等。

表1 治療前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n = 40,±SD)

表1 治療前后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較

治療后即刻 1 d 1 w 4 w VAS 6.6±1.2 2.3±0.7* 2.4±0.8* 2.3±0.6* 3.1±1.1*治療前

5.統(tǒng)計(jì)方法

穿刺前及穿刺后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

除了治療后4周采用電話或門(mén)診隨訪的方式搜集數(shù)據(jù)外，其它時(shí)點(diǎn)均為出院前在病房進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，未出現(xiàn)失訪病例。

平均治療小關(guān)節(jié)數(shù)為4個(gè)，阻滯治療后各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分較治療前均有顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。治療后4周，VAS評(píng)分有所增加，但與治療后即刻、1天及1周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。治療后即刻及1天，病人滿意度最高，分別達(dá)90.0%、87.5%，治療后1周、4周，病人滿意度有所下降，分別為85.0%、77.5%。未見(jiàn)出血，感染，局麻藥中毒，神經(jīng)損傷及椎管內(nèi)阻滯表現(xiàn)等相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

本團(tuán)隊(duì)在用改良的超聲探測(cè)方法成功探及腰椎小關(guān)節(jié)，并用超聲引導(dǎo)腰椎小關(guān)節(jié)阻滯進(jìn)行研究得出滿意結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)行的此項(xiàng)研究[5]。長(zhǎng)期的伏案工作、長(zhǎng)時(shí)間使用電腦、手機(jī)等工作和不良的生活習(xí)慣，使頸肩背痛發(fā)病率急劇增加，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量且產(chǎn)生一系列社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[6]。有50%的慢性頸部疼痛與頸椎小關(guān)節(jié)有關(guān)[7]，尋求一種安全、方便無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射線損傷的診治此類疼痛的介入手段成為我們非常重要的一項(xiàng)工作。目前，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)一篇超聲引導(dǎo)頸椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的報(bào)道[8]，而沒(méi)有超聲引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯的報(bào)道。

國(guó)外有極少量的超聲引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯的報(bào)道，但均采用的是脊柱正中線旁開(kāi)的縱截面掃描，與CT或者X線對(duì)照，準(zhǔn)確率高，臨床療效滿意[4,9]，但在注射造影劑前，CT或X線引導(dǎo)穿刺或多或少有個(gè)盲穿過(guò)程，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺針的走向[10,11]，且由于頸椎獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，縱向掃描進(jìn)行中高位的小關(guān)節(jié)阻滯多采用平面外法進(jìn)行穿刺，無(wú)法全程監(jiān)測(cè)穿刺針的行進(jìn)路徑，所以增加了神經(jīng)及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用的是橫截面掃描，可方便的進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，穿刺針行進(jìn)過(guò)程實(shí)時(shí)顯像，可最大限度地減少神經(jīng)血管損傷，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10,12～14]，本研究結(jié)果顯示，40例病人均未發(fā)生相關(guān)穿刺并發(fā)癥，安全性高。前期研究提示穿刺失敗率為13.75%，原因分析顯示是由于年齡大，骨質(zhì)增生明顯，或者頸部前屈受限導(dǎo)致小關(guān)節(jié)腔狹窄，所以本研究注射藥物量為0.5～2 ml，對(duì)于關(guān)節(jié)腔探測(cè)欠佳者，在關(guān)節(jié)周?chē)⑸渌幬飫┝肯鄬?duì)偏大。

從VAS評(píng)分可以看出，穿刺后各時(shí)點(diǎn)，疼痛明顯減輕，雖然在4周隨訪時(shí)VAS稍有增加，但與穿刺后其它三個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效確切。隨著時(shí)間的推移，病人滿意度在逐漸下降，雖然4周時(shí)與其它時(shí)點(diǎn)VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但VAS值呈增加的趨勢(shì)，從而影響病人滿意度，有研究顯示，關(guān)節(jié)腔激素注射短期療效顯著，遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)議[15～18]，此研究也呈現(xiàn)遠(yuǎn)期療效逐漸減弱的趨勢(shì)。

本研究的不足之處在于，未設(shè)立對(duì)照組，若能用CT證實(shí)穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)腔的準(zhǔn)確性，更能判斷超聲引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯的準(zhǔn)確性。但本團(tuán)隊(duì)前期研究顯示，超聲探測(cè)頸椎小關(guān)節(jié)的成功率為86.25%，所以本研究未采用CT證實(shí)，也未使用造影劑。本研究樣本量偏少，觀察指標(biāo)單一，而且觀察時(shí)間短，對(duì)小關(guān)節(jié)腔注射激素的遠(yuǎn)期療效無(wú)法評(píng)估，以后的系列研究中逐步進(jìn)行完善。

超聲引導(dǎo)頸椎小關(guān)節(jié)阻滯，安全可靠、臨床療效好。治療后即刻、1天及1周臨床療效及滿意度最佳。