蘇 倩,方國英

(杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310008)

約50%～80%的妊娠婦女在懷孕早期會(huì)出現(xiàn)食欲不振、厭惡油膩、惡心、嘔吐等[1]，嚴(yán)重者可發(fā)展為妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum，HG)，表現(xiàn)為頻繁的惡心嘔吐、脫水、體液失衡、新陳代謝障礙等，發(fā)生率為0.3%～3%[2]。身體和情緒上的不適往往會(huì)引起孕婦的焦慮和抑郁，甚至威脅到胎兒的安全，所以當(dāng)保守治療無效時(shí)，藥物干預(yù)是必要的。因擔(dān)心藥物對(duì)胚胎的潛在毒性，HG的治療往往成為棘手的難題，通常需要醫(yī)生和患者共同抉擇。用于HG治療的止吐藥物種類較多，有效性已較為明確，但其對(duì)妊娠的安全性有待商榷。鋁碳酸鎂嚼服后基本不吸收入血液，可快速中和胃酸、保護(hù)胃粘膜[3]。本文就鋁碳酸鎂聯(lián)合維生素B6治療妊娠劇吐的療效和安全性進(jìn)行回顧性分析，為臨床用藥決策提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2015年1月至2018年1月婦科病區(qū)妊娠劇吐住院患者共101例，臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、納差、尿酮體陽性、電解質(zhì)紊亂。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠劇吐診斷[4]；年齡在20～40歲之間；孕周在6～12周之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其它嚴(yán)重內(nèi)科疾病未得到有效控制者；能引起惡心嘔吐的其他病因者；對(duì)維生素B6和鋁碳酸鎂過敏者；同時(shí)使用過其它止吐、護(hù)胃藥物治療者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)共101份病例，其中初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦68例。根據(jù)用藥方案，僅給予維生素B6止吐治療的病例為對(duì)照組(59例)，同時(shí)給予維生素B6止吐和鋁碳酸鎂護(hù)胃治療的為治療組(42例)。對(duì)照組平均年齡(29.92±4.04)歲，平均孕周(8.66±1.92)，平均妊娠專用惡心嘔吐量化表(pregnancy-unique quantification of emesis and nausea，PUQE)評(píng)分(12.46±1.76)；治療組平均年齡(29.62±3.02)歲，平均孕周(8.24±2.02)周，平均PUQE評(píng)分(12.40±1.93)。2組在年齡、孕周、孕次、PUQE評(píng)分等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療[5]，包括每日靜脈滴注葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共3000ml左右，糾正酸中毒，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，口服維生素B1片預(yù)防Wernicke腦病等。同時(shí)給予維生素B6注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14023237，規(guī)格0.1g/支)，0.1g/qd，靜脈滴注。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予鋁碳酸鎂片(達(dá)喜，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013410，規(guī)格0.5g/片)，1.0g/tid，嚼服。治療期間定期檢測尿酮體、血常規(guī)、生化指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果評(píng)價(jià)[6]停止補(bǔ)液當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：患者惡心嘔吐等臨床癥狀基本停止且無反復(fù)情況，患者恢復(fù)進(jìn)食且電解質(zhì)檢測結(jié)果恢復(fù)正常，尿酮體轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：患者惡心嘔吐等臨床癥狀明顯緩解，進(jìn)食狀況以及電解質(zhì)指標(biāo)檢測結(jié)果等均較前改善，尿酮體轉(zhuǎn)陰或減少；無效：患者惡心嘔吐等臨床癥狀仍明顯，嚴(yán)重者甚至繼續(xù)惡化，患者日常進(jìn)食、電解質(zhì)指標(biāo)檢測結(jié)果、尿酮體等均無改善，或者改善后10日內(nèi)又再次復(fù)發(fā)入院?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床監(jiān)測指標(biāo) 采用PUQE[7]對(duì)患者進(jìn)行治療前(入院時(shí))以及治療后(停止補(bǔ)液當(dāng)日)的惡心嘔吐癥狀進(jìn)行評(píng)分，記錄妊娠劇吐臨床癥狀消失時(shí)間、尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間以及補(bǔ)液時(shí)間。

1.3.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪，記錄不良妊娠結(jié)局的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。治療組總有效率(95.24%)高于對(duì)照組(84.75%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.993；P=0.030)。

表1 2組患者治療效果比較〔n(%)〕

2.2 監(jiān)測指標(biāo)比較

2組治療后惡心嘔吐均改善明顯，治療組治療后PUQE評(píng)分低于對(duì)照組，治療組患者臨床癥狀消失時(shí)間、酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間、電解質(zhì)恢復(fù)正常補(bǔ)液時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后臨床監(jiān)測指標(biāo)比較

2.3 安全性比較

2組患者均出現(xiàn)2例肝功能異常，但不排除疾病本身引起。治療組1例于服用鋁碳酸鎂5天后發(fā)生輕度便秘；其余無不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)所有入組病例進(jìn)行追蹤隨訪至妊娠終止或胎兒娩出，治療組1例失訪，對(duì)照組2例失訪，其余隨訪到妊娠結(jié)局的患者中，治療組2例引產(chǎn)(1例胚胎停育，1例25周超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨未顯示，胎兒脊柱形態(tài)異常)；對(duì)照組2例早產(chǎn)，1例引產(chǎn)(36周超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒脊柱裂伴脊膜膨出)，2例出生缺陷(1例新生兒左鼻翼處大塊紅色印記、左乳頭有贅生物，1例足月產(chǎn)新生兒左心室強(qiáng)光斑、雙足內(nèi)翻)。對(duì)2組妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

HG多發(fā)于妊娠5～12周，這一階段為胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，若隨意用藥有導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒發(fā)育障礙、出生缺陷等風(fēng)險(xiǎn)。目前國內(nèi)外相關(guān)指南推薦的止吐藥物有維生素B6、多西拉敏、抗組胺藥、酚噻嗪類藥物、多巴胺拮抗劑、5-羥色胺3型受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等[5]。維生素B6和多西拉敏(中國未上市)已被證實(shí)整個(gè)孕期可安全使用，其余藥物都存在一定的使用風(fēng)險(xiǎn)。如多巴胺拮抗劑和酚噻嗪類藥物可能引起錐體外系反應(yīng)。5-羥色胺3型受體拮抗劑有增加患者心臟QT間期延長、引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速的潛在風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致胎兒唇裂風(fēng)險(xiǎn)增加。故目前臨床針對(duì)HG患者的治療通常以飲食限制、補(bǔ)液支持等保守治療為主。保守治療雖能有效抑制患者惡心、嘔吐癥狀，卻無法緩解患者由頻繁嘔吐或禁食引起的胃酸過多和食道、胃黏膜損傷出血癥狀。鋁碳酸鎂兼有胃黏膜保護(hù)和抑制胃酸的雙重功效，嚼服后可充分釋放出藥物中的活性成分，迅速中和胃酸，緩解胃痛、胃灼熱，并形成由HCO3-離子構(gòu)成的層狀網(wǎng)格結(jié)構(gòu)覆蓋于胃內(nèi)已存在損傷的黏膜，直接作用于病變部位，同時(shí)能選擇性地結(jié)合膽酸，抵御內(nèi)外源性物質(zhì)的侵害，并不間斷地阻止胃蛋白酶對(duì)胃的侵襲，發(fā)揮保護(hù)和修復(fù)作用。因此，鋁碳酸鎂能有效緩解HG引起的上腹不適、胃酸反流、胃黏膜受損等癥狀[8]。盡管孕期鋁暴露的毒性已經(jīng)被證實(shí)，但是沒有研究表明正常劑量的含鋁藥物會(huì)對(duì)腎功能正常孕婦的胎兒造成影響。此外鋁碳酸鎂嚼服后基本不吸收進(jìn)入血液，在孕期使用至今未見對(duì)胎兒有影響的報(bào)道，故妊娠期使用具有一定的安全性[9]。

本研究應(yīng)用鋁碳酸鎂聯(lián)合維生素B6治療HG，結(jié)果顯示治療組的治愈率和總有效率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，其臨床癥狀消失時(shí)間、尿酮癥轉(zhuǎn)陰時(shí)間、電解質(zhì)指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、輸液時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。同時(shí)本文對(duì)妊娠早期使用鋁碳酸鎂的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用鋁碳酸鎂不增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。