徐丹兵，劉丹萍，戴 杰

(臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院， 浙江 路橋 318050)

牙科畏懼癥是兒童口腔治療的重要障礙，發(fā)生率高達(dá)29%～43%[1]，以往采用強(qiáng)制的方法進(jìn)行治療，容易加深患兒的恐懼感而形成惡性循環(huán)。我們將右美托咪定(dexmedetomidine，DEX) 經(jīng)滴鼻用于兒童口腔診療的鎮(zhèn)靜制動(dòng)中，并進(jìn)行不同劑量右美托咪定滴鼻的安全性和有效性對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出2015年1月至2017年12月在我院經(jīng)心理干預(yù)、誘導(dǎo)等方法仍不能配合口腔診療操作的患兒90例，其中男48例，女42例，病種包括頜面部外傷，舌系帶短縮矯正術(shù)，粘液囊腫摘除術(shù)，外傷松動(dòng)牙固定術(shù)，口腔綜合治療等。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)年齡5～12歲；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉危險(xiǎn)程度分級(jí)[3](ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)無(wú)手術(shù)鎮(zhèn)靜禁忌證；(4)家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書。按90例患兒入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表的方法，將90例患兒隨機(jī)分為3組：高劑量組(DH組) 、中劑量組(DM組)及低劑量組(DL組)，各30例。3組患兒性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體見(jiàn)表1。

表1 3組患兒基本資料比較

1.2 方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，連接多參數(shù)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，同時(shí)做好吸痰、氣管插管等準(zhǔn)備?；純喝☆^仰位，從患兒一側(cè)鼻孔緩慢滴入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H20090248)，DL組患兒按體重經(jīng)鼻腔滴入右美托咪定1.5μg/kg，DM組2.0μg/kg，DH組2.5μg/kg。滴鼻后觀察所有患兒意識(shí)狀態(tài)變化，等待30min后進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分?？谇徊僮魍瓿珊笞尰純浩脚P，保持呼吸道通暢，并觀察至患兒完全清醒后離院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 檢測(cè)指標(biāo) 每隔10min記錄用藥時(shí)的心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，以及停藥后的不良反應(yīng)。

1.3.2 鎮(zhèn)靜程度 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]。1分為患兒焦慮、躁動(dòng)不安；2分為安靜配合，有定向力；3分為嗜睡, 對(duì)指令有反應(yīng)；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3.3 治療依從性 采用Frankl 治療依從性評(píng)價(jià)[5]。1分為完全拒絕，表現(xiàn)為哭鬧和極度恐懼，有非常明顯的不配合治療的行為；2分為相對(duì)拒絕，表現(xiàn)為可以接受治療但不情愿，有不明顯的拒絕治療行為出現(xiàn)；3分為相對(duì)配合，表現(xiàn)為謹(jǐn)慎小心，可以接受治療，但不能完全主動(dòng)配合；4分為完全配合，表現(xiàn)為主動(dòng)接受治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2比較

3組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2，見(jiàn)表2。其中HR重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果：F組間=2.292，P組間=0.109，F(xiàn)時(shí)間=142.529，P時(shí)間=0.000；F組間*時(shí)間=0.660，P組間*時(shí)間=0.790；說(shuō)明各組內(nèi)不同時(shí)間HR不全相同。SpO2重復(fù)測(cè)量資料的方差分析結(jié)果：F時(shí)間=0.698，P時(shí)間=0.651；F組間*時(shí)間=0.822，P組間*時(shí)間=0.628；F組間=0.182，P組間=0.834，說(shuō)明各組不同時(shí)間SpO2無(wú)差異。從表2可見(jiàn)3組患兒20min后各組HR均下降，但30min后均能保持平穩(wěn)(各組內(nèi)T30、T40、T50、T60經(jīng)LSD兩兩相互比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

表2 3組患兒各時(shí)間點(diǎn)HR及SpO2比較

2.2 3組患兒口腔診療時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

在鎮(zhèn)靜程度上，不同組之間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.627，P=0.002)，再采用LSD法進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)可見(jiàn)DM與DH的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于DL組，但DM與DH 2組之間無(wú)差異(DLVSDM，P=0.003; DLVSDH,P=0.002； DMVSDH，P=0.884)。在治療依從性上，不同組之間的Frankl評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.739，P=0.005)，再進(jìn)行組間兩兩比較時(shí)可見(jiàn)DM與DH的Frankl評(píng)分均高于DL組，但DM與DH 2組之間無(wú)差異(DLVSDM，P=0.004; DLVSDH，P=0.004； DMVSDH，P=1.000)。見(jiàn)表3。

表3 3組患兒口腔診療時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.3 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3組均未出現(xiàn)呼吸抑制。3組嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng)之間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，是理想的口腔診療鎮(zhèn)靜藥物。研究證實(shí)2.5μg/kg右美托咪定滴鼻是安全劑量[6]，本研究中右美托咪定的劑量由從1.5到2.5μg/kg滴鼻，均在安全范圍內(nèi)。在探討其鎮(zhèn)靜程度、心率、血氧飽和度及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響觀察中可見(jiàn)，右美托咪定滴鼻10～20 min后起效，30min后可達(dá)藥效峰值。由于右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)的抑制功效，用藥后，患兒的心率將出現(xiàn)不同程度的下降，但不同組間無(wú)明顯差異，并且30min后3個(gè)不同劑量各組內(nèi)心率均趨向平穩(wěn)。同時(shí)，觀察中患兒的血氧飽和度均無(wú)明顯變化，這與Lin H等研究結(jié)果類似[7]，也驗(yàn)證了右美托咪定對(duì)呼吸道無(wú)明顯的抑制作用。Demiraran等[8]的研究表明右美托咪定在小兒誘導(dǎo)麻醉的應(yīng)用可減少惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘等消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率，這與本次觀察的結(jié)果類似，所有組患兒的不良反應(yīng)也較少，且不同組間無(wú)明顯差異。

從鎮(zhèn)靜程度、治療依從性上看，本組研究表明2.0μg/kg和2.5μg /kg右美托咪定均可獲得較好鎮(zhèn)靜程度和治療依從性，而單這2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示選擇較高濃度右美托咪定不會(huì)大幅度提高患兒鎮(zhèn)靜程度，按照用藥要遵循能少用就不多用原則，故選擇2.0μg/kg劑量為較適合的用藥劑量。

綜合不同劑量右美托咪定對(duì)患兒鎮(zhèn)靜程度、治療依從性以及圍術(shù)期安全性的各方面的考慮，結(jié)果提示2.0μg/kg 右美托咪定滴鼻為更適合的用藥劑量，對(duì)生命體征影響小，而患兒的鎮(zhèn)靜程度、治療依從性高，更有利于牙科畏懼癥兒童的口腔診療。