張育周　張俊鑫　連樂(lè)林　黃志雄　趙讓加　李冕華　鄭純偉　莊澤平

【摘要】 目的：探討應(yīng)用斜側(cè)臥位+低壓灌注+半截雙“J”管攔堵在輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石中的臨床效果及安全性。方法：回顧性分析本院2016年1月-2017年9月收治并行輸尿管鏡碎石術(shù)的輸尿管中上段結(jié)石患者120例的臨床資料，根據(jù)患者選取的手術(shù)方式不同將其分為A組（n=27）、B組（n=30）、C組（n=34）和D組（n=29）。A組使用低壓灌注+斜側(cè)臥位，B組使用低壓灌注+斜側(cè)臥位+半截雙“J”管攔堵，C組使用低壓灌注+截石位+半截雙“J”管攔堵，D組使用低壓灌注+截石位。觀察四組手術(shù)和住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后結(jié)石上移、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈和手術(shù)成功率，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：四組手術(shù)和住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A、B、C組術(shù)后結(jié)石上移率均明顯低于D組，手術(shù)成功及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率均明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，B組術(shù)后結(jié)石上移率均明顯低于A、C組，手術(shù)成功及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.500，P<0.05）。結(jié)論：斜側(cè)臥位+低壓灌注+半截雙“J”管攔堵在輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石方面療效均優(yōu)于其他術(shù)式，且術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石； 輸尿管鏡碎石術(shù)； 低壓灌注； 半截雙“J”管； 斜側(cè)臥位

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and safety of oblique lateral position+low pressure perfusion+half double “J” tube blockage in the treatment of upper and middle ureteral calculi by ureteroscopic lithotripsy.Method：The clinical data of 120 patients with upper and middle ureteral calculi treated by ureteroscopic lithotripsy from January 2016 to September 2017 were retrospectively analyzed.According to the patients choice of operation，they were divided into group A（n=27），group B（n=30），group C （n=34）and group D（n=29）.Group A was given low pressure perfusion+oblique lateral position，group B was given low pressure perfusion+oblique lateral position+half double “J” tube blockage， group C was given low pressure infusion+lithotomy position+half double “J” tube blockage and group D was given low-pressure perfusion+lithotomy position.The operation and hospitalization time，hospitalization cost，the rate of upward movement of postoperative stone，the rate of stone removal after operation 1 month，the success rate of operation and postoperative complications were observed among the four groups.Result：There were no significant differences in operation and hospitalization time and hospitalization cost among the four groups （P>0.05）.The rate of upward movement of postoperative stones in group A，B and C were significantly lower than that in group D，the success rate of operation and the rate of stone removal after operation 1 month were significantly higher than those in group D，the differences were statistically significant （P<0.05）.The rate of upward movement of postoperative stones in group B was significantly lower than those in group A and C，the success rate of operation and the rate of stone removal after operation 1 month was significantly higher than those in group A and C，the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of postoperative complications in group B was significantly lower than those in group A，C and D，the differences were statistically significant （字2=8.500，P<0.05）.Conclusion：Oblique lateral position+low pressure perfusion+half double “J” tube blockage by ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper and middle ureteral calculi is superior to other surgical procedures， and less postoperative complications，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Ureteral calculi； Ureteroscopic lithotripsy； Low pressure perfusion； Half double “J” tube； Oblique lateral position

First-authors address：Puning Huaqiao Hospital，Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.001

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，從腎臟落入輸尿管的結(jié)石可引起輸尿管梗阻、擴(kuò)張和積水，除了可引起劇烈疼痛外，還將危及患者腎臟，如不及時(shí)處理，可致腎功能進(jìn)行性毀損以至完全喪失。當(dāng)前治療輸尿管結(jié)石的首選方法是輸尿管鏡碎石術(shù)[1]，但該治療方法可致部分輸尿管中上段結(jié)石上移至腎盂或腎盞而導(dǎo)致輸尿管鏡碎石術(shù)失敗[2]，需轉(zhuǎn)求體外沖擊波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等創(chuàng)傷較大的治療方式[3]。為解決上述問(wèn)題，本研究在輸尿管鏡碎石術(shù)中采用截石位+低壓灌注、斜側(cè)臥位+低壓灌注、斜側(cè)臥位+低壓灌注+半截雙“J”管攔堵、截石位+低壓灌注+半截雙“J”管攔堵四種不同方式，探討哪一種方式最能夠有效降低輸尿管鏡碎石術(shù)時(shí)的結(jié)石上移率及提高手術(shù)成功率，同時(shí)亦能減輕患者疼痛及降低醫(yī)療成本。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年1月-2017年9月收治并行輸尿管鏡碎石術(shù)的輸尿管中上段結(jié)石患者120例的臨床資料，其中男69例，女

51例；年齡16～77歲，平均（48.4±11.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行KUB、雙腎CT、IVP確診為輸尿管中上段結(jié)石[4]；手術(shù)前均未使用解痙、排石等影響結(jié)石的位置及梗阻藥物；均行輸尿管鏡碎石手術(shù)進(jìn)行輸尿管結(jié)石處理[5]；所有患者均自愿加入該治療研究項(xiàng)目，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管下段結(jié)石；存在嚴(yán)重的腎功能不全及孤立腎；術(shù)前已行ESWL。根據(jù)患者選取的手術(shù)方式不同將其分為A組（n=27）、B組（n=30）、C組（n=34）和D組（n=29）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，無(wú)違反倫理原則情況，并切實(shí)做好對(duì)患者的隱私保護(hù)。

1.2 手術(shù)方法 A組采用低壓灌注+斜側(cè)臥位，B組采用低壓灌注+斜側(cè)臥位+半截雙“J”管攔堵，C組采用低壓灌注+截石位+半截雙“J”管攔堵，D組采用低壓灌注+截石位。四組患者術(shù)中灌注壓力及放置雙“J”管的大小、位置均無(wú)顯著差異；A、B組斜側(cè)臥位的方向、大小均無(wú)顯著差異。

常規(guī)采用硬膜外麻醉，如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉時(shí)則采用全麻，采用德國(guó)Storz8/9.8輸尿管硬鏡、科醫(yī)人60 W鈥激光碎石機(jī)。首先，四組患者擺截石位后術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，在F4輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下在低壓灌注下常規(guī)采用輸尿管鏡至輸尿管結(jié)石下方。其次，A、B兩組改為斜側(cè)臥位（斜位即頭高腳低位，斜角約30°～45°；側(cè)臥位即向健側(cè)傾轉(zhuǎn)約40°），視情況用F4輸尿管導(dǎo)管越過(guò)結(jié)石，抽吸上方積液，減少結(jié)石向上逃逸，退出輸尿管導(dǎo)管，B組在安全導(dǎo)絲指引下置入合適長(zhǎng)度半截F5雙“J”管，退出導(dǎo)絲。第三，C、D兩組單獨(dú)碎石，其中C組配合使用半截雙“J”管，D組術(shù)中不使用雙“J”管。用彈道碎石和/或鈥激光將結(jié)石自上向下逐漸擊碎成小碎塊或碎片，估計(jì)可自行排出，期間保持低灌注，間歇抽吸積液，保持視野清晰，將結(jié)石完全擊碎[6]。四組患者術(shù)后均留置雙“J”管一根，術(shù)后復(fù)查腹部平片（KUB）了解結(jié)石上移情況。術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移的患者，術(shù)后均給予排石藥物促排石治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB了解結(jié)石排凈情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄四組手術(shù)和術(shù)后住院時(shí)間，以及住院醫(yī)療費(fèi)用。（2）記錄四組術(shù)后恢復(fù)情況，包括結(jié)石上移、手術(shù)成功，以及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率。結(jié)石上移判定標(biāo)準(zhǔn)：碎石前整個(gè)結(jié)石或者碎石過(guò)程中較大結(jié)石碎塊（最大直徑≥0.5 cm）上移至腎盂或者腎盞中；碎石成功：結(jié)石完全被擊碎并且無(wú)明顯殘留，包括輸尿管結(jié)石上移至腎盂或者腎盞中，在輸尿管鏡下成功碎石；結(jié)石排凈：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹平片，并與術(shù)前腹平片比較，無(wú)原結(jié)石殘留為結(jié)石排凈[7]。（3）記錄四組術(shù)后出現(xiàn)雙“J”管梗阻、尿路感染、血尿、膀胱痙攣、尿液反流并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的一般資料比較 四組患者的性別、年齡、結(jié)石部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 四組患者的手術(shù)和住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用比較 四組患者的手術(shù)和住院時(shí)間、住院醫(yī)療費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 四組術(shù)后恢復(fù)情況比較 A、B、C組術(shù)后結(jié)石上移率均明顯低于D組，手術(shù)成功及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率均明顯高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，B組術(shù)后結(jié)石上移率均明顯低于A、C組，手術(shù)成功及術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率均明顯優(yōu)于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 四組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于A、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.500，P<0.05）；A、C兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與D組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

輸尿管鏡碎石技術(shù)是近10年泌尿外科興起的新型技術(shù)，特別是采用微創(chuàng)手段經(jīng)輸尿管鈥激光碎石術(shù)，通過(guò)脈沖式放射高能激光團(tuán)，在有效碎石的同時(shí)，避免了對(duì)周?chē)M織的損傷。在輸尿管鏡碎石術(shù)中，以往臨床多采用的術(shù)式是低壓灌注+截石位，降低輸尿管鏡進(jìn)水灌注壓，減小對(duì)腎盂的壓力。但臨床實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)結(jié)石上移的情況，導(dǎo)致碎石失敗。為防止輸尿管鏡下碎石術(shù)中輸尿管結(jié)石上移的情況發(fā)生，許多方法被臨床工作者所采用，如術(shù)前、術(shù)中使用利尿劑[8]，術(shù)中通過(guò)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注水[9]，減小碎石時(shí)鈥激光的能量[10]，間斷控制水流灌注或者減小灌注壓力等，但臨床實(shí)踐顯示，術(shù)前、術(shù)后使用利尿劑對(duì)于輸尿管本身存在狹窄的患者排石效果欠佳；輸尿管導(dǎo)管注水的方式在操作過(guò)程中容易直接將輸尿管內(nèi)結(jié)石頂入腎盂；減少鈥激光功率在使用過(guò)程中碎石效果欠佳，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增大鈥激光功率對(duì)周?chē)M織損傷較重，術(shù)后血尿發(fā)生率較高。另外，輸尿管氣囊導(dǎo)管、利多卡因凝膠、英諾偉TMIVX-SCl0封堵器、真空負(fù)壓吸引裝置也在臨床上被用于減少術(shù)中結(jié)石上移的發(fā)生[11]，但這些方法在有效地防止術(shù)中結(jié)石上移的同時(shí)也存在各自的不足：利多卡因凝膠在術(shù)中容易被灌注的液體沖走而失去作用；英諾偉TMIVX-SCl0封堵器在使用的過(guò)程中要求輸尿管鏡的操作通道不能偏小[12-13]；而真空負(fù)壓吸引裝置可能因?yàn)檎婵諌毫^(guò)高而使輸尿管管腔的塌陷，影響碎石效果。

過(guò)去在微創(chuàng)輸尿管鏡碎石術(shù)中采用的是截石位和斜側(cè)臥位，缺乏對(duì)兩種研究方式的比較，另外，低壓灌注在碎石術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，其能夠有效防止術(shù)后尿路感染、膿毒敗血癥的發(fā)生；但術(shù)中采用雙“J”管攔堵技術(shù)對(duì)于手術(shù)效果業(yè)內(nèi)存在較大爭(zhēng)議。本研究回顧性分析結(jié)果顯示，采用低壓灌注+斜側(cè)臥位+半截雙“J”管攔堵患者的術(shù)后結(jié)石上移、手術(shù)成功、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率均優(yōu)于其他三組；在并發(fā)癥方面，采用低壓灌注+斜側(cè)臥位+半截雙“J”管攔堵的患者也明顯少于其他三組，證明低壓灌注+斜側(cè)臥位+半截雙“J”管攔堵能夠有效減少術(shù)后結(jié)石上移率，降低并發(fā)癥?？赡茉蚍治鋈缦拢海?）常規(guī)的截石位手術(shù)時(shí)，腎盂中軸線走向是由前向后下，與人體冠狀面呈30°角，腎盂開(kāi)口位置高，輸尿管鏡碎石時(shí)在撞擊、灌注水流沖擊下可導(dǎo)致結(jié)石上移并墜入腎盂深處，脫離輸尿管鏡視野，導(dǎo)致碎石失敗[14-15]。（2）采用斜側(cè)臥位進(jìn)行輸尿管鏡碎石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：體位容易擺放，對(duì)于老年患者依從性較高；術(shù)中呼吸比較容易觀察，可以不需要全麻，較容易開(kāi)展和推廣，費(fèi)用低[16]；結(jié)石因重力作用，碎石過(guò)程向上移動(dòng)幅度明顯減少[17-18]。（3）術(shù)中應(yīng)用半截雙“J”管攔堵可使得碎石塊不易往上方彈跳逃逸，同時(shí)低壓灌注，使得腎盂內(nèi)處于低壓狀態(tài)，減少尿路感染、血尿的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。將斜側(cè)臥位、半截雙“J”管攔堵、低壓灌注在術(shù)中有機(jī)結(jié)合，明顯提高碎石成功率。

綜上所述，本研究回顧性比較四種不同術(shù)式對(duì)輸尿管碎石術(shù)后碎石效果和并發(fā)癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：斜側(cè)臥位+低壓灌注+半截雙“J”管攔堵在輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石可明顯減少結(jié)石上移率，且不增加患者的手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，并一定程度減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。但本研究仍存在一定缺陷：樣本量偏少，后期仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步論證此結(jié)果。

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（收稿日期：2018-01-22） （本文編輯：李瑩瑩）